Un bloqueo nervioso a menudo vale más por lo que revela que por cuánto tiempo alivia. Si se coloca un anestésico local en el plano tisular correcto, la respuesta, comparada con una medición basal registrada previamente en los mismos términos, puede revelar el origen anatómico del dolor de una manera que las imágenes muchas veces no logran.
Esta guía abarca la clasificación, los bloqueos específicos con su evidencia y duración realista, la farmacología de los anestésicos locales a nivel conceptual y una sección de seguridad extensa. No incluye dosis, volúmenes, concentraciones ni profundidades de aguja, por una razón de fondo que se expone más adelante, y no puede enseñarle a realizar un bloqueo: la selección y la técnica de aguja se aprenden bajo supervisión, sobre anatomía real, con un instructor observando sus manos. Forma parte de nuestra referencia clínica sobre procedimientos intervencionistas para el dolor y complementa nuestra guía de ultrasonido musculoesquelético para el manejo del dolor.
Diagnóstico, terapéutico, pronóstico — y el problema de los falsos positivos
La clasificación según la intención determina qué se documenta, y en EE. UU. la práctica formaliza la distinción entre bloqueos diagnósticos y terapéuticos — las guías de 2026 de la ASIPP sobre articulaciones facetarias los tratan como categorías separadas. Curatolo y Bogduk ofrecen la descripción más clara de esta taxonomía y son francos respecto a sus límites: las funciones diagnóstica y terapéutica cuentan con buen respaldo, mientras que la función pronóstica es un concepto razonable cuya validez califican de incierta, y señalan específicamente que el valor pronóstico de los bloqueos simpáticos respecto a los resultados de la simpatectomía no está claro.
Agrupar los bloqueos en periféricos y axiales es habitual en la enseñanza, pero ninguna revisión ni guía define un conjunto definitivo para el ámbito ambulatorio, por lo que la lista siguiente refleja patrones de práctica y no una clasificación respaldada por fuentes. El compartimento determina la preparación: un objetivo superficial y compresible implica un riesgo distinto al de un objetivo axial profundo cercano al neuroeje o a vasos sin circulación colateral.
Luego viene la pregunta que determina si un bloqueo diagnóstico tiene algún valor. Los bloqueos únicos presentan una tasa de falsos positivos de aproximadamente 30%, razón por la cual Curatolo y Bogduk concluyen que, para ser válidos, los bloqueos diagnósticos deben controlarse en cada paciente. Los bloqueos controlados no son una solución infalible: su validez disminuye notablemente a medida que baja la prevalencia, de modo que en una población de baja prevalencia, la tasa de falsos positivos esperada, incluso con bloqueos comparativos, se vuelve inaceptablemente alta.
Los bloqueos que se realizan con mayor frecuencia y lo que muestra la evidencia
Los bloqueos de rama medial son la parte cuantitativamente más sólida de esta literatura. Según la síntesis de la mejor evidencia de 2026 de la ASIPP, los bloqueos lumbares se basan en evidencia de Nivel I procedente de 18 estudios de doble bloqueo que muestran un alivio de 75% a 80%, con tasas estimadas de falsos positivos de 25% a 50%; el cervical tiene evidencia de Nivel II, de 26% a 63%, y el torácico, de 42% a 58%. Diga “según las síntesis de evidencia de la ASIPP” en lugar de “los estudios muestran” — todas las cifras proceden de síntesis de la ASIPP o de la política de CMS, y no se ha localizado ninguna revisión independiente. Cuando el bloqueo es positivo, se espera que la denervación por radiofrecuencia alivie a entre 60% y 80% de los pacientes — tema de nuestra publicación sobre ablación por radiofrecuencia frente a neurólisis facetaria química.
| Bloqueo | Indicación | Situación real de la evidencia |
|---|---|---|
| Bloqueo de la rama medial | Sospecha de dolor espinal mediado por las articulaciones facetarias | Uso diagnóstico con mejor respaldo; tasas de falsos positivos altas que dependen de la vía |
| Bloqueo del nervio occipital mayor | Cefalea en racimos, migraña crónica, cefalea cervicogénica | Varía marcadamente según el tipo de cefalea |
| Bloqueo del nervio genicular | Dolor por osteoartritis de rodilla | El corticosteroide no aporta nada; la duración del efecto no está clara |
| Bloqueo del nervio supraescapular | Hombro congelado, dolor crónico de hombro | Efectos notificados importantes, pero solo evidencia terapéutica de Nivel III |
| Bloqueo del nervio intercostal | Dolor de la pared torácica | Beneficio modesto en el traumatismo agudo; falta evidencia en el dolor crónico |
| Bloqueo del nervio femorocutáneo lateral | Meralgia parestésica | No hay ensayos aleatorizados; la mejoría espontánea es frecuente |
| Bloqueo ilioinguinal e iliohipogástrico | Dolor inguinal posherniorrafia | No previene el dolor crónico; respaldo débil para el dolor ya establecido |
Los bloqueos del nervio occipital exigen precisión en la indicación. En la cefalea en racimos, un metaanálisis de 2025 reportó una duración media del efecto de 43 días, pero con alta heterogeneidad y un resultado combinado de frecuencia de ataques no significativo, salvo en la cefalea en racimos crónica. La evidencia en migraña crónica se limita a un ensayo controlado con placebo que evaluó resultados a una semana, y no hay ninguna para la cefalea cervicogénica ni para la neuralgia occipital. Cabe señalar también, ya que con frecuencia se da a entender lo contrario, que ni la American Academy of Neurology ni la American Headache Society cuentan con guía, declaración de posición u opinión de consenso alguna sobre los bloqueos occipitales o de nervios periféricos, y que las recomendaciones de consenso de expertos de 2013 para los bloqueos en cefalea son una revisión narrativa de una sección de interés especial, no una guía, declaración de posición ni documento avalado por la AHS.
Los bloqueos del nervio genicular muestran por qué conviene desconfiar de cualquier fuente que publique una sola cifra de duración. Dos ensayos aleatorizados coinciden en que agregar corticosteroide no ofrece ningún beneficio frente al anestésico local solo, pero difieren notablemente en cuanto a la duración: uno observó un alivio de menos de un día; el otro, un beneficio mantenido a las 24 semanas — una afirmación que ha motivado cartas al editor. La duración del efecto sigue sin estar clara; no cite ninguna cifra.
La infiltración de puntos gatillo suele agruparse con estos bloqueos, pero se dirige a una banda muscular tensa y no a un nervio concreto, y la guía 2026 concluye que añadir corticosteroide aporta un beneficio mínimo; consulte nuestra guía de capacitación en infiltración de puntos gatillo.
Farmacología de los anestésicos locales a nivel conceptual
El enlace intermedio de tipo éster o amida es la base de la clasificación y determina el metabolismo: la cloroprocaína es el éster, mientras que la lidocaína, la bupivacaína, la ropivacaína y la mepivacaína son amidas.
Tres determinantes son responsables del efecto clínico. La solubilidad lipídica determina la potencia, al favorecer la difusión a través de las vainas nerviosas y las membranas. El pKa determina el inicio de acción: un pKa más alto deja menos moléculas en la forma liposoluble, y el tejido inflamado es ácido, lo que desplaza aún más el equilibrio hacia la forma hidrosoluble — esa es la explicación publicada de por qué cuesta anestesiar el tejido inflamado. Hay un matiz que suele enseñarse mal: una alta solubilidad lipídica no acelera sin más el inicio de acción, porque dificulta la dispersión a través del líquido tisular y favorece el secuestro en la grasa y la mielina, de modo que una mayor solubilidad lipídica generalmente retrasa el inicio de acción. La unión a proteínas determina la duración; la lidocaína, además, acorta su propia duración al dilatar la vasculatura local, algo que no ocurre con la mepivacaína ni con la bupivacaína. Ninguna fuente por sí sola clasifica los cinco agentes, por lo que las agrupaciones de acción corta, intermedia y prolongada deben considerarse un consenso de los libros de texto, no una tabla citable.
Por qué esta página no publica una tabla de dosis máximas. Es una cuestión de evidencia, no de aprensión. La evaluación estándar concluye que las dosis máximas indicadas en los libros de texto y en la literatura de los fabricantes no se basan en evidencia, y que en la mayoría de los casos no existe justificación científica para presentar cifras exactas en miligramos o basadas en el peso como máximos — solo rangos específicos por bloqueo que tienen en cuenta el sitio de inyección, la edad, la disfunción orgánica y el embarazo. El conocido máximo de infiltración de lidocaína se ha mantenido sin cambios durante más de cincuenta años. Publicar esas cifras es difundir una convención, no un hallazgo.
Toxicidad sistémica por anestésico local
Es importante identificar correctamente los documentos. No existe ningún aviso de práctica de ASRA de 2020: el aviso completo más reciente es el Tercer aviso de práctica de ASRA sobre toxicidad sistémica por anestésicos locales, resumen ejecutivo 2017. El documento de 2020 es la lista de verificación, publicada como versión 2020 v1.1,, la cual ASRA indica que está en revisión, con una actualización prevista para principios de 2027.
Dos hallazgos merecen destacarse para este público: el aviso señala que un número creciente de eventos notificados ocurre fuera del entorno hospitalario tradicional y afecta a profesionales que no son anestesiólogos, y registra una tendencia hacia la presentación tardía, por lo que el cuadro clásico de colapso inmediato es cada vez menos típico.
Reconozca el patrón, no un solo signo. Las manifestaciones tempranas del sistema nervioso central aparecen primero y es fácil restarles importancia: entumecimiento perioral o de la lengua, sabor metálico, tinnitus, alteraciones visuales, agitación, confusión, dificultad para articular palabras. Al progresar, aparecen sacudidas musculares, convulsiones y, después, depresión y coma. Las manifestaciones cardiovasculares pueden comenzar con hipertensión y taquicardia antes de que surjan retraso de la conducción, bradicardia, arritmia y paro cardíaco. La complexión pequeña del paciente y la sarcopenia aumentan el riesgo. Como la presentación puede ser tardía, ante el paciente que se siente “extraño” en la silla de recuperación después de un bloqueo sin incidentes, hay que considerar este diagnóstico en lugar de limitarse a tranquilizarlo.
La emulsión lipídica como concepto. El aviso atribuye su efecto a la partición rápida, la inotropía directa y el poscondicionamiento. En la práctica, conviene quedarse con el planteamiento de la propia ASRA: considere administrar emulsión lipídica de forma temprana, junto con benzodiacepinas para las convulsiones y el manejo de la vía aérea. Esta página no incluye cifras de bolo, infusión ni dosis máxima — esos datos figuran en la lista de verificación con control de versiones, por lo que cualquier número aquí quedaría obsoleto en pocos meses. Lo importante es que la emulsión, el equipo de administración y la lista de verificación impresa estén en la sala donde se realizan los bloqueos. Conviene señalar que uno de los autores de la lista de verificación 2020 es directivo y accionista de una empresa de emulsiones lipídicas.
Prevención de infecciones
La guía de los CDC, revisada por última vez en marzo de 2024,, es la base práctica: use siempre técnica aséptica; una aguja, una jeringa, una sola vez; una jeringa y una aguja estériles nuevas para cada paciente; nunca vuelva a introducir en un frasco una aguja o jeringa ya usada; prepare los medicamentos en un área limpia designada. Para los procedimientos espinales, los CDC indican que siempre debe usarse mascarilla al inyectar material o al insertar un catéter en el espacio epidural o subdural, y que la mascarilla puede ser una precaución adicional en otros procedimientos espinales — recomendaciones tomadas de las precauciones de aislamiento de los CDC de 2007, que asignan a la mascarilla la Categoría IB y a la técnica aséptica la Categoría IA. No existe una guía independiente de los CDC de 2011. EULAR establece que siempre debe emplearse técnica aséptica, con un acuerdo de 98%, pero con un nivel de evidencia 3 y grado C. Y mantenga la vigilancia más tiempo del que cree necesario: en una revisión de 15,021 inyecciones intraarticulares de corticosteroides, la mediana de tiempo hasta el diagnóstico de artritis séptica fue de 3.5 semanas, con casos que llegaron hasta las 16 semanas, lo que los autores interpretan como un indicio preliminar de que una ventana de dos semanas podría ser insuficiente. También existe un aviso conjunto de la ASA y la ASRA sobre complicaciones infecciosas neuroaxiales; consulte sus recomendaciones específicas en la revista antes de incorporarlas a sus protocolos.
Anticoagulación: tres documentos que se confunden entre sí
Se aplican tres documentos vigentes de EE. UU., y el material de referencia suele citar el incorrecto.
- Procedimientos intervencionistas de columna y dolor — la guía multisocietaria liderada por ASRA va por su segunda edición, que ASRA considera un documento vivo y cuya página lleva fecha de diciembre de 2022. Los procedimientos se clasifican en niveles de riesgo hemorrágico bajo, intermedio y alto, y el manejo se basa en ese nivel y en el riesgo trombótico, no en un intervalo de suspensión único para todos.
- Anestesia regional y técnica neuroaxial — un documento distinto, actualmente en su quinta edición (PMID 39880411, DOI 10.1136/rapm-2024-105766). Dos trampas: la cuarta edición de 2018 sigue publicada junto a ella, por lo que los lectores llegan fácilmente a la versión superada, y como la fecha de publicación de ASRA y la fecha de publicación electrónica de PubMed no coinciden, esta página cita el identificador en lugar de un año.
- La ASIPP publica una guía aparte, más reciente y más permisiva — sus pautas actualizadas de 2024 sobre el manejo perioperatorio de antiplaquetarios y anticoagulantes, que hacen hincapié en el daño contrapuesto: suspender estos medicamentos expone a los pacientes al riesgo de trombosis, sobre todo si padecen enfermedad coronaria o cerebrovascular.
La ASRA y la ASIPP no coinciden en cuán agresivamente se deben suspender los agentes antitrombóticos en los procedimientos intervencionistas del dolor de menor riesgo, por lo que nunca debe escribir “la guía de anticoagulación de la ASRA indica” sin especificar el documento y la edición, y cuando difieran, debe mencionar ambas posturas. Para la infiltración intraarticular, la EULAR es permisiva: no considera contraindicación los trastornos de la coagulación o del sangrado ni la medicación antitrombótica, salvo que el riesgo de sangrado sea alto. Esta página no ofrece intervalos de suspensión, porque los umbrales contradictorios de la ASRA y la ASIPP no se han conciliado — consulte la edición correspondiente a su procedimiento y coordine con el médico prescriptor.
Esteroides particulados frente a no particulados, y la advertencia sobre la vía epidural
Las suspensiones particuladas, como el acetato de metilprednisolona y la triamcinolona, forman agregados que pueden superar el diámetro de un glóbulo rojo, por lo que una preparación depositada en una arteria puede embolizar distalmente; la dexametasona es una solución verdadera, sin mecanismo de embolización por partículas. La señal se concentra en la infiltración transforaminal cervical con esteroide particulado: una encuesta a especialistas en dolor de EE. UU. reportó 78 complicaciones, incluidos 16 infartos cerebrales vertebrobasilares y 12 infartos de médula cervical, con 13 desenlaces mortales. Con una tasa de respuesta de 21%, demuestra que estos eventos ocurren y respalda un mecanismo embólico, pero no ofrece una tasa de incidencia, y no existe ninguna desglosada por vía de administración.
Elegir un agente no particulado no supone pérdida de eficacia. Una revisión sistemática, en sí misma de nivel III, no encontró diferencias significativas entre las preparaciones y recomendó el agente no particulado con grado B tanto para la infiltración transforaminal cervical como para la lumbar, mientras que consideró insuficiente la información para recomendar cualquiera de los dos agentes en la infiltración interlaminar lumbar, con grado I.
En cuanto a la postura regulatoria, sea preciso. El etiquetado actual en EE. UU. de los corticosteroides inyectables incluye la advertencia exigida por la FDA: eventos neurológicos graves, algunos con desenlace mortal, notificados con la inyección epidural — infarto de la médula espinal, paraplejía, cuadriplejía, ceguera cortical y accidente cerebrovascular — que ocurren con y sin el uso de fluoroscopia; y que la seguridad y eficacia de la administración epidural no se han establecido y los corticosteroides no están aprobados para este uso. Consúltela en la etiqueta vigente del sitio accessdata de la FDA o en DailyMed: la comunicación de abril de 2014 que exigió el cambio ya no tiene una página activa en el sitio de la FDA, y no existe ninguna comunicación posterior. Hay una consecuencia que debe figurar en una página para médicos — todo uso de esteroides epidurales es fuera de indicación (off-label).
Un grupo de trabajo independiente, convocado junto con la Safe Use Initiative de la FDA y 13 sociedades interesadas, elaboró diecisiete consideraciones clínicas sobre el esteroide no particulado, la anatomía y la guía radiográfica. Descríbalas con precisión: la FDA ayudó a convocar las reuniones sin participar en las deliberaciones, y declara que las consideraciones no son recomendaciones de la FDA y no son vinculantes para la FDA ni cuentan con su respaldo. Fueron objeto de controversia y generaron un editorial, cuatro cartas de comentario y un análisis discrepante de la ASIPP. Además, no se ha demostrado que el esteroide no particulado elimine el riesgo.
Ultrasonido frente a técnica por referencias anatómicas, y cómo se adquiere la competencia
El ultrasonido mejora las medidas técnicas y de proceso, no los resultados reportados por el paciente. En los bloqueos de miembros, una revisión Cochrane de 32 ensayos aleatorizados encontró mayor éxito del bloqueo con guía ecográfica, razón de momios 2.94 (IC del 95% de 2.14 a 4.04) con certeza moderada — pero con alto riesgo de sesgo de desempeño; además, solo dos de esos ensayos usaron un comparador por referencias anatómicas, mientras que 17 compararon el ultrasonido con la estimulación nerviosa, por lo que no debe citarse como una comparación entre guía ecográfica y referencias anatómicas. En cambio, una revisión Cochrane de 19 ensayos no respalda la guía por imagen para la infiltración de hombro, ya que halló evidencia de certeza moderada de poco o ningún beneficio, y una revisión de 25 ensayos aleatorizados no encontró una ventaja consistente en los resultados de los bloqueos supraescapulares guiados.
La propia evaluación de la ASRA le atribuye al ultrasonido una reducción significativa del riesgo de toxicidad sistémica y menos paresia hemidiafragmática, sin efecto significativo sobre los síntomas neurológicos posoperatorios, y con diferencias que a menudo son pequeñas — además, explícitamente ya no aborda el ultrasonido en los procedimientos intervencionistas del dolor, por lo que no puede extenderse a los bloqueos mencionados anteriormente. La EULAR indica que la guía por imagen puede mejorar la precisión, aunque señala que los resultados clínicos son similares a los de la técnica por referencias anatómicas. Las guías multisocietarias de 2026 — de ASRA Pain Medicine, la American Academy of Pain Medicine, la ASIPP y la International Pain and Spine Intervention Society, con amplias declaraciones de vínculos de los autores con la industria — le atribuyen a la guía por imagen mayor precisión, menos dolor durante el procedimiento y mejor seguridad en los bloqueos del ganglio estrellado, los bloqueos de nervios periféricos de miembros inferiores y algunas localizaciones de puntos gatillo. Por lo tanto, plantee su afirmación sobre la guía por imagen en términos de precisión, seguridad y reducción del riesgo de toxicidad, no de un mejor alivio del dolor; nuestra publicación sobre la inyección guiada por ultrasonido como estándar de atención analiza en qué casos ese argumento se sostiene.
Por último, lo que ninguna página puede ofrecer. La selección del bloqueo y la técnica de aguja son destrezas procedimentales que se adquieren bajo supervisión: manos sobre anatomía real, un instructor que observa, corrección inmediata y suficientes repeticiones para que sus errores salgan a la luz mientras alguien puede detectarlos. Un certificado de CME documenta la educación acreditada completada; no lo autoriza a realizar ningún procedimiento. La autorización proviene del alcance de la práctica que establece el estado, de cualquier acuerdo de supervisión requerido y de los privilegios que otorgue su institución — todo ello específico de cada estado e institución. Consulte nuestro resumen sobre si los asistentes médicos pueden realizar infiltraciones para el manejo del dolor, nuestra comparación entre la capacitación en dolor con acreditación CME y un fellowship en medicina del dolor, y nuestros criterios para elegir un programa acreditado de CME en manejo del dolor.
Aprenda los bloqueos con las manos, no en los libros
La Capacitación en manejo del dolor (THE Pain Show) de Empire está acreditada para 25.25 AMA PRA Category 1 Credits™, ofrecida conjuntamente por AKH, Inc, y Empire Medical Training. Para un trabajo periférico más específico, la Capacitación en infiltraciones articulares, de extremidades y no espinales otorga 6.75 créditos por el programa híbrido presencial completo, y el curso Infiltraciones musculoesqueléticas avanzadas guiadas por ultrasonido desarrolla las habilidades de guía descritas anteriormente.
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