Comparación de métodos de destrucción del nervio de la articulación facetaria paravertebral
Ha habido estudios, interpretaciones y un sesgo burocrático contradictorios en relación con los diversos procedimientos utilizados en la destrucción de los nervios de la articulación facetaria paravertebral asociados con los procedimientos de manejo intervencionista del dolor. El debate se ha intensificado recientemente, ya que Aetna Insurance ya no reembolsará a los médicos por la quimiodenervación facetaria/neurólisis facetaria química. Medicare y otras compañías de seguros privadas continúan reembolsando la neurólisis facetaria química, ya que su eficacia se ha demostrado durante (76) años y los beneficios para el paciente duran de (6) meses a (1) año o más, y en algunos casos pueden ser permanentes. En opinión de este autor, Aetna Insurance reaccionó de forma exagerada, y la realidad de su decisión aleja aún más a otras especialidades médicas de la práctica de estos procedimientos de manejo intervencionista del dolor médicamente necesarios, además de limitar la capacidad del paciente para recibir estos procedimientos. El punto aquí es que, por lo general, los pacientes necesitan sedación para los procedimientos de RFA (algo que la mayoría de los médicos prefiere evitar) y, por lo general, el costo de inversión en este tipo de tecnologías de RF es de $40k a $50k, lo que limita tanto la cantidad de médicos que ofrecen este procedimiento como los pacientes que pueden recibirlo. La neurólisis facetaria química se ha utilizado de forma segura desde 1936 y, aunque pueden presentarse complicaciones con estas inyecciones, la tasa de complicaciones no es mayor que la de los procedimientos de denervación facetaria por ablación por radiofrecuencia (RFA). Los (2) tipos de agentes neurolíticos más utilizados son el fenol y el alcohol etílico, siendo el fenol (2-3%) el preferido. La acción destructiva del fenol consiste en inducir la precipitación de proteínas mediante la separación de la vaina de mielina, el edema axonal y la reducción de diversos elementos celulares. El fenol también tiene un efecto anestésico, ya que bloquea temporalmente las fibras nerviosas más pequeñas y destruye los vasos pequeños, mientras preserva las fibras de mayor tamaño. La fibrosis subsiguiente que se produce dificulta y/o imposibilita la regeneración nerviosa. Los resultados son clínicamente evidentes entre 5 y 7 días, aunque el efecto anestésico dura solo 1-2 días. El fenol puede inyectarse por vía intratecal y epidural, y puede utilizarse para bloqueos somáticos periféricos, simpáticos y paravertebrales. La ablación por radiofrecuencia (RFA) consiste en la colocación de un electrodo que produce calor (hasta 60 grados Celsius) mediante ondas de radio con el fin de destruir el suministro nervioso simpático. El paciente debe estar sedado y la aguja se coloca debajo de la piel en dirección a la rama medial del ganglio dorsal dentro de la articulación facetaria; durante el procedimiento debe utilizarse guía por imágenes. La acción destructiva permite la interrupción de las fibras nerviosas no mielinizadas (de forma no permanente), dejando intactas las fibras mielinizadas de mayor tamaño. La complicación más común asociada tanto con la neurólisis facetaria química como con la ablación por radiofrecuencia (RFA) es la neuritis y la neuritis posterior a la lesión, que puede presentarse hasta en 10% de sus pacientes. Con la neurólisis facetaria química, la neuritis solo puede presentarse si el cuerpo de la célula nerviosa no se destruye de forma efectiva. Otra complicación asociada tanto con la neurólisis facetaria química como con la ablación por radiofrecuencia (RFA) es la anestesia dolorosa (entumecimiento), la cual puede evitarse al menos con la neurólisis química realizando previamente un bloqueo neurolítico; esta no es una complicación común en ninguno de los dos procedimientos. Otras complicaciones de ambos procedimientos, poco frecuentes y temporales, incluyen la posible necrosis de la piel o de tejido no objetivo (isquemia), así como parálisis motora asociada con cualquiera de los dos procedimientos. La neurólisis facetaria química también puede provocar disfunción intestinal y vesical temporal, aunque es muy poco frecuente y de corta duración (1-4 semanas, respectivamente). Dado que la neurólisis facetaria química implica la introducción de fenol, también podrían presentarse reacciones tóxicas sistémicas, como cambios en el ritmo cardíaco y en la presión arterial, aunque esto es extremadamente raro. La ablación por radiofrecuencia también presenta otros efectos secundarios, entre ellos el neumotórax (colapso pulmonar), el alivio incompleto del dolor y, en casos poco frecuentes, un posible síndrome de Horner. 
En resumen, ningún método para la destrucción de los nervios de la articulación facetaria paravertebral es mejor o más seguro que el otro. La principal ventaja de la neurólisis química para los pacientes es que el dolor indicado puede aliviarse en menos tiempo (aproximadamente 1 mes), a diferencia de la RFA, que requerirá inyecciones terapéuticas adicionales de esteroides que pueden retrasar el alivio durante meses, período en el cual se ven afectados aspectos del estilo de vida del paciente. Además, es menos probable que los pacientes regresen a su consultorio una vez que el efecto de las inyecciones de esteroides desaparece, y tienden a buscar una solución farmacológica o quirúrgica para su dolor, ninguna de las cuales resulta aceptable. Empire Medical Training enseña tanto la neurólisis facetaria química (Pain Show de 3 días) como la ablación por radiofrecuencia (Pain Show de 3 días) dentro de nuestro plan de estudios. La RFA se presenta como una alternativa a la neurólisis facetaria química, ya que puede resultar poco práctico para muchos médicos incorporarla o integrarla en su consultorio debido a los requisitos de infraestructura y capital. Aunque no podemos recomendar necesariamente un método sobre el otro para la denervación de la articulación facetaria paravertebral, ambos son comparables prácticamente en todos los aspectos de eficacia y posibles complicaciones asociadas con el procedimiento.
Lectura relacionada: la evidencia actual sobre las intervenciones facetarias y la ablación por radiofrecuencia. Consulte también el bloqueo diagnóstico de la rama medial que debe preceder a la denervación.
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