Comparación de métodos de destrucción del nervio de la articulación facetaria paravertebral
Existen estudios e interpretaciones contradictorios, además de un sesgo burocrático, en torno a los diversos procedimientos utilizados para la destrucción de los nervios de la articulación facetaria paravertebral dentro del manejo intervencionista del dolor. El debate se ha intensificado recientemente, ya que Aetna Insurance dejó de reembolsar a los médicos la quimiodenervación facetaria/neurólisis facetaria química. Medicare y otras aseguradoras privadas siguen reembolsando la neurólisis facetaria química, ya que su eficacia se ha demostrado durante (76) años y los beneficios para el paciente duran de (6) meses a (1) año o más, y en algunos casos pueden ser permanentes. En opinión de este autor, Aetna Insurance reaccionó de forma exagerada, y su decisión aleja aún más a otras especialidades médicas de la práctica de estos procedimientos de manejo intervencionista del dolor médicamente necesarios, además de limitar el acceso de los pacientes a ellos. Lo cierto es que, por lo general, los pacientes necesitan sedación para los procedimientos de RFA (algo que la mayoría de los médicos prefiere evitar) y la inversión en este tipo de tecnologías de RF suele ser de $40k a $50k, lo que limita tanto la cantidad de médicos que ofrecen este procedimiento como la de pacientes que pueden recibirlo. La neurólisis facetaria química se ha utilizado de forma segura desde 1936 y, aunque estas inyecciones pueden presentar complicaciones, la tasa no es mayor que la de los procedimientos de denervación facetaria por ablación por radiofrecuencia (RFA). Los (2) agentes neurolíticos más utilizados son el fenol y el alcohol etílico, y se prefiere el fenol (2-3%). La acción destructiva del fenol consiste en inducir la precipitación de proteínas mediante la separación de la vaina de mielina, el edema axonal y la reducción de diversos elementos celulares. El fenol también tiene un efecto anestésico, ya que bloquea temporalmente las fibras nerviosas más pequeñas y destruye los vasos pequeños, mientras preserva las fibras de mayor tamaño. La fibrosis posterior dificulta o incluso imposibilita la regeneración nerviosa. Los resultados son clínicamente evidentes entre 5 y 7 días, aunque el efecto anestésico dura solo 1-2 días. El fenol puede inyectarse por vía intratecal y epidural, y puede utilizarse para bloqueos somáticos periféricos, simpáticos y paravertebrales. La ablación por radiofrecuencia (RFA) consiste en colocar un electrodo que genera calor (hasta 60 grados Celsius) mediante ondas de radio para destruir la inervación simpática. El paciente debe estar sedado y la aguja se introduce bajo la piel en dirección a la rama medial del ganglio dorsal dentro de la articulación facetaria; durante el procedimiento es obligatorio usar guía por imágenes. La acción destructiva interrumpe las fibras nerviosas no mielinizadas (de forma no permanente) y deja intactas las fibras mielinizadas de mayor tamaño. La complicación más común tanto de la neurólisis facetaria química como de la ablación por radiofrecuencia (RFA) es la neuritis, incluida la neuritis posterior a la lesión, que puede presentarse hasta en 10% de sus pacientes. Con la neurólisis facetaria química, la neuritis solo puede aparecer si el cuerpo de la célula nerviosa no se destruye de forma efectiva. Otra complicación asociada tanto con la neurólisis facetaria química como con la ablación por radiofrecuencia (RFA) es la anestesia dolorosa (entumecimiento), que, al menos con la neurólisis química, puede evitarse realizando previamente un bloqueo neurolítico; en todo caso, no es una complicación común en ninguno de los dos procedimientos. Otras complicaciones de ambos procedimientos, poco frecuentes y temporales, son la posible necrosis de la piel o de tejido no diana (isquemia) y la parálisis motora. La neurólisis facetaria química también puede provocar disfunción intestinal y vesical temporal, aunque es muy poco frecuente y de corta duración (1-4 semanas, respectivamente). Dado que la neurólisis facetaria química implica la introducción de fenol, también podrían presentarse reacciones tóxicas sistémicas, como alteraciones del ritmo cardíaco y de la presión arterial, aunque son extremadamente raras. La ablación por radiofrecuencia también presenta otros efectos secundarios, como neumotórax (colapso pulmonar), alivio incompleto del dolor y, en casos poco frecuentes, síndrome de Horner. 
En resumen, ningún método de destrucción de los nervios de la articulación facetaria paravertebral es mejor ni más seguro que el otro. La principal ventaja de la neurólisis química para los pacientes es que el dolor puede aliviarse en menos tiempo (aproximadamente 1 mes), a diferencia de la RFA, que requiere inyecciones terapéuticas adicionales de esteroides que pueden retrasar el alivio durante meses, con el consiguiente impacto en el estilo de vida del paciente. Además, es menos probable que los pacientes regresen a su consultorio una vez que desaparece el efecto de las inyecciones de esteroides, y tienden a buscar una solución farmacológica o quirúrgica para su dolor, ninguna de las cuales resulta aceptable. Empire Medical Training enseña tanto la neurólisis facetaria química (Pain Show de 3 días) como la ablación por radiofrecuencia (Pain Show de 3 días) en su plan de estudios. La RFA se presenta como alternativa a la neurólisis facetaria química, ya que a muchos médicos puede resultarles poco práctico incorporarla en su consultorio debido a los requisitos de infraestructura y capital. Aunque no podemos recomendar necesariamente un método sobre el otro para la denervación de la articulación facetaria paravertebral, ambos son comparables en prácticamente todos los aspectos de eficacia y posibles complicaciones.
Lectura relacionada: la evidencia actual sobre las intervenciones facetarias y la ablación por radiofrecuencia. Consulte también el bloqueo diagnóstico de la rama medial que debe preceder a la denervación.
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