Bloqueo del nervio pudendo: primero el diagnóstico, después el tratamiento

La neuralgia del pudendo es un diagnóstico con el que los pacientes suelen llegar después de años de que se les diga que no tienen nada. El nervio pudendo transmite la sensibilidad del perineo, los genitales y la región anal, y cuando está comprimido o irritado, el dolor resultante es posicional de una manera casi diagnóstica por sí sola: empeora al sentarse, se alivia al ponerse de pie y por lo general está ausente al acostarse.

El bloqueo cumple aquí dos funciones distintas — confirmar el diagnóstico y tratarlo — y la evidencia es mucho más sólida para la primera que para la segunda. Esta referencia expone la anatomía, los criterios que hacen defendible el diagnóstico, y lo que dice la evidencia aleatorizada reciente sobre el lugar del bloqueo. Se encuentra dentro de nuestra referencia clínica sobre bloqueos nerviosos en la práctica ambulatoria del dolor.

El nervio, y los dos lugares donde queda atrapado

El nervio pudendo se origina en las raíces sacras de S2 a S4, sale de la pelvis a través del foramen ciático mayor, pasa entre los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso, y vuelve a entrar por el foramen ciático menor para recorrer el canal de Alcock — un túnel fascial en la cara medial del obturador interno.

Esos son los dos sitios clásicos de atrapamiento: el espacio interligamentoso y el canal de Alcock. Una revisión sistemática 2026 de diez estudios, que incluyó series en cadáveres y estudios de imagenología, planteó que el atrapamiento dentro del canal de Alcock se entiende mejor como un síndrome similar a un compartimento, en el que el estrés mecánico repetitivo, la constricción fascial y el deterioro del drenaje venoso producen neuropatía isquémica en lugar de una simple compresión mecánica.

Ese enfoque tiene valor práctico. Explica por qué el dolor es posicional, por qué sentarse por tiempo prolongado y andar en bicicleta son agravantes constantes, y por qué la afección progresa si no se aborda la causa mecánica.

Los criterios de Nantes

La neuralgia del pudendo es un diagnóstico clínico, y el estándar de referencia son los criterios de Nantes. Sus elementos esenciales son dolor en el territorio del nervio pudendo, dolor que empeora al sentarse, dolor que no despierta al paciente durante la noche, ausencia de pérdida sensorial objetiva en el examen, y alivio con un bloqueo diagnóstico del nervio pudendo.

Dos de ellos merecen énfasis porque son los que con más frecuencia se pasan por alto. El dolor que despierta al paciente del sueño de forma constante va en contra del diagnóstico. Y la pérdida sensorial objetiva sugiere una lesión diferente o adicional, porque la neuralgia del pudendo es un síndrome de dolor y no un síndrome de déficit sensorial.

Por lo tanto, el bloqueo no es confirmatorio por sí solo — es uno de varios criterios, y un bloqueo positivo en un paciente que no cumple los demás criterios no establece el diagnóstico. La neurografía por resonancia magnética se ha incorporado al panorama diagnóstico en trabajos recientes, aunque la misma revisión señaló una heterogeneidad considerable y muestras pequeñas en toda la base de evidencia.

Qué logra el bloqueo, y una comparación que vale la pena conocer

La evidencia reciente más informativa es un ensayo 2026 prospectivo, aleatorizado y doble ciego en 90 pacientes con neuralgia pudenda, que comparó un bloqueo del nervio pudendo mediante catéter con un bloqueo del nervio sacro a través del tercer foramen sacro posterior también mediante catéter. Ambos grupos mantuvieron un catéter colocado durante siete días con un bolo diario de 0.2% ropivacaína y betametasona el séptimo día.

El bloqueo sacro superó al bloqueo pudendo en todos los momentos evaluados: puntuaciones de dolor más bajas al mes, a los tres meses y a los seis meses, más pacientes que reportaron resultados excelentes o buenos a los seis meses (75.6% frente a 37.5%), y un tiempo máximo sentado sustancialmente mayor a los seis meses (68.6 minutos frente a 37.7). No se presentaron complicaciones graves en ninguno de los grupos.

La explicación de los autores es anatómicamente lógica: una cobertura más amplia de S2 a S4 aborda el nervio a nivel de la raíz y puede alcanzar la sensibilización central que un bloqueo distal no alcanza. La implicación práctica para una consulta de manejo del dolor es que un bloqueo pudendo que genera confirmación diagnóstica pero una duración terapéutica decepcionante se comporta tal como predice la literatura, y que un abordaje más proximal es un siguiente paso reconocido y no una improvisación.

Tenga en cuenta el diseño al citar estas cifras: se trató de una técnica con catéter y siete días de infusión, no de una sola inyección, y los resultados no deben trasladarse a la práctica de inyección única.

Cuando la descompresión entra en escena

La descompresión quirúrgica mostró resultados variables, aunque a menudo favorables, en toda la revisión 2026, con las mismas salvedades de heterogeneidad y ausencia de medidas de resultado estandarizadas. El papel del bloqueo en ese proceso es pronóstico: un paciente que obtiene un alivio claro, aunque temporal, con un bloqueo bien colocado ha demostrado que el nervio es el generador del dolor.

Esa es la misma lógica que rige los bloqueos diagnósticos en otras zonas de la columna, y conlleva el mismo riesgo — el falso positivo. Un solo bloqueo positivo en una población con dolor crónico es una evidencia más débil de lo que parece.

Seguridad

El nervio pudendo discurre junto a la arteria y la vena pudendas, lo que convierte a la punción vascular y la inyección intravascular en las principales preocupaciones técnicas, y su ubicación profunda hace que la absorción sistémica no sea trivial. La guía por imágenes — ecografía, fluoroscopia o tomografía computarizada según el abordaje — es estándar y no opcional.

Se debe advertir a los pacientes que un bloqueo exitoso puede ir seguido de debilidad o entumecimiento transitorios en el perineo, y dificultad temporal con la continencia o la sensibilidad sexual. La estructura general de seguridad para cualquier bloqueo, incluida la toxicidad sistémica por anestésico local y los documentos de anticoagulación que suelen confundirse, se encuentra en la referencia de bloqueos nerviosos.

Para profesionales clínicos

Se trata de un bloqueo profundo en una región donde los puntos de referencia no son palpables y la anatomía vascular está inmediatamente próxima, por lo que se aprende bajo supervisión y con guía por imágenes. Esta referencia no incluye profundidades ni trayectorias de aguja.

Lo que la guía ecográfica mejora y lo que no se aborda en ecografía musculoesquelética para la práctica del dolor. Empire enseña bloqueos periféricos y simpáticos guiados por ecografía dentro de Inyecciones guiadas por ecografía musculoesquelética avanzada, parte de la academia de manejo del dolor.