Bloqueo del nervio pudendo: primero el diagnóstico, después el tratamiento

La neuralgia del pudendo es un diagnóstico al que los pacientes suelen llegar después de años de oír que no tienen nada. El nervio pudendo transmite la sensibilidad del perineo, los genitales y la región anal, y cuando se comprime o se irrita, el dolor que provoca depende de la postura de un modo que casi basta por sí solo para el diagnóstico: empeora al sentarse, se alivia al ponerse de pie y por lo general desaparece al acostarse.

Aquí el bloqueo cumple dos funciones distintas —confirmar el diagnóstico y tratarlo—, y la evidencia es mucho más sólida para la primera que para la segunda. Esta referencia expone la anatomía, los criterios que hacen defendible el diagnóstico y lo que dice la evidencia aleatorizada reciente sobre el papel del bloqueo. Forma parte de nuestra referencia clínica sobre bloqueos nerviosos en la consulta ambulatoria de manejo del dolor.

El nervio y sus dos puntos de atrapamiento

El nervio pudendo se origina en las raíces sacras S2 a S4, sale de la pelvis por el foramen ciático mayor, pasa entre los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso y vuelve a entrar por el foramen ciático menor para recorrer el canal de Alcock —un túnel fascial situado en la cara medial del obturador interno.

Esos son los dos sitios clásicos de atrapamiento: el espacio interligamentoso y el canal de Alcock. Una revisión sistemática de 2026 que analizó diez estudios, entre ellos series en cadáveres y estudios de imagen, planteó que el atrapamiento en el canal de Alcock se entiende mejor como un síndrome de tipo compartimental, en el que el estrés mecánico repetitivo, la constricción fascial y el deterioro del drenaje venoso producen una neuropatía isquémica, más que una simple compresión mecánica.

Este planteamiento tiene valor práctico. Explica por qué el dolor depende de la postura, por qué permanecer sentado mucho tiempo y andar en bicicleta lo agravan de forma constante y por qué la afección progresa si no se aborda la causa mecánica.

Los criterios de Nantes

La neuralgia del pudendo es un diagnóstico clínico, y el estándar de referencia son los criterios de Nantes. Sus elementos esenciales son dolor en el territorio del nervio pudendo, dolor que empeora al sentarse, dolor que no despierta al paciente por la noche, ausencia de pérdida sensorial objetiva en la exploración y alivio con un bloqueo diagnóstico del nervio pudendo.

Dos de ellos merecen especial atención porque son los que más a menudo se pasan por alto. Un dolor que despierta sistemáticamente al paciente va en contra del diagnóstico. Y la pérdida sensorial objetiva sugiere una lesión distinta o adicional, porque la neuralgia del pudendo es un síndrome doloroso, no un síndrome de déficit sensorial.

Por lo tanto, el bloqueo no es confirmatorio por sí solo — es uno de varios criterios, y un bloqueo positivo en un paciente que no cumple los demás criterios no establece el diagnóstico. La neurografía por resonancia magnética se ha incorporado al panorama diagnóstico en trabajos recientes, aunque la misma revisión señaló una heterogeneidad considerable y muestras pequeñas en toda la base de evidencia.

Qué logra el bloqueo y una comparación que conviene conocer

La evidencia reciente más reveladora procede de un ensayo prospectivo, aleatorizado y doble ciego de 2026 con 90 pacientes con neuralgia del pudendo, que comparó un bloqueo del nervio pudendo mediante catéter con un bloqueo del nervio sacro a través del tercer foramen sacro posterior, también mediante catéter. En ambos grupos se dejó colocado un catéter durante siete días, con un bolo diario de 0.2% ropivacaína y betametasona el séptimo día.

El bloqueo sacro superó al bloqueo pudendo en todos los momentos evaluados: puntuaciones de dolor más bajas al mes, a los tres y a los seis meses; más pacientes con resultados excelentes o buenos a los seis meses (75.6% frente a 37.5%) y un tiempo máximo en sedestación considerablemente mayor a los seis meses (68.6 minutos frente a 37.7). No hubo complicaciones graves en ninguno de los grupos.

La explicación de los autores tiene lógica anatómica: una cobertura más amplia de S2 a S4 actúa sobre el nervio en la raíz y puede alcanzar la sensibilización central, algo que un bloqueo distal no logra. La implicación práctica para una consulta de manejo del dolor es que, si un bloqueo pudendo confirma el diagnóstico pero su efecto terapéutico dura poco, se está comportando tal como predice la literatura, y que un abordaje más proximal es un siguiente paso reconocido, no una improvisación.

Tenga en cuenta el diseño al citar estas cifras: se trató de una técnica con catéter y siete días de infusión, no de una sola inyección, y los resultados no deben trasladarse a la práctica de inyección única.

Cuando la descompresión entra en escena

En la revisión de 2026, la descompresión quirúrgica mostró resultados variables, aunque a menudo favorables, con las mismas salvedades: heterogeneidad y falta de medidas de resultado estandarizadas. En ese itinerario, el papel del bloqueo es pronóstico: un paciente que obtiene un alivio claro, aunque temporal, con un bloqueo bien colocado ha demostrado que el nervio es el generador del dolor.

Esa es la misma lógica que rige los bloqueos diagnósticos en otras zonas de la columna, y conlleva el mismo riesgo — el falso positivo. Un solo bloqueo positivo en una población con dolor crónico es una evidencia más débil de lo que parece.

Seguridad

El nervio pudendo discurre junto a la arteria y la vena pudendas, lo que convierte la punción vascular y la inyección intravascular en las principales preocupaciones técnicas, y su ubicación profunda hace que la absorción sistémica no sea desdeñable. La guía por imagen —ultrasonido, fluoroscopia o tomografía computarizada, según el abordaje— es estándar, no opcional.

Se debe advertir a los pacientes que, tras un bloqueo exitoso, pueden presentar debilidad o entumecimiento transitorios en el perineo, así como dificultad temporal con la continencia o la sensibilidad sexual. Las pautas generales de seguridad aplicables a cualquier bloqueo, incluidas la toxicidad sistémica por anestésicos locales y los documentos de anticoagulación que suelen confundirse, se encuentran en la referencia sobre bloqueos nerviosos.

Para profesionales clínicos

Se trata de un bloqueo profundo en una región donde los puntos de referencia no son palpables y las estructuras vasculares están inmediatamente adyacentes, por lo que se aprende bajo supervisión y con guía por imágenes. Esta referencia no incluye profundidades ni trayectorias de aguja.

En ecografía musculoesquelética para el manejo del dolor se explica qué mejora la guía ecográfica y qué no. Empire enseña bloqueos periféricos y simpáticos guiados por ecografía en el curso Inyecciones avanzadas guiadas por ecografía musculoesquelética, que forma parte de la Academia de Manejo del Dolor.