Bloqueo paravertebral torácico: sigue siendo el estándar, pero ya tiene rivales a su altura

El bloqueo paravertebral torácico deposita el anestésico local en el espacio en forma de cuña situado junto al cuerpo vertebral, donde emerge el nervio espinal antes de dividirse. Como el bloqueo alcanza el nervio en ese punto, una sola inyección puede producir un bloqueo somático y simpático unilateral en varios dermatomas — algo que ninguna inyección única en un plano fascial logra de manera confiable.

Durante mucho tiempo se ha considerado el estándar de referencia para la analgesia unilateral de la pared torácica y mamaria. Lo interesante es que los bloqueos más nuevos y sencillos ya lo han igualado en la mayoría de los resultados, y las guías han comenzado a reconocerlo. Esta referencia expone la anatomía, el estado actual de la evidencia y las consideraciones de seguridad. Forma parte de nuestra referencia clínica sobre bloqueos nerviosos en el manejo ambulatorio del dolor.

El espacio y lo que lo hace diferente

El espacio paravertebral torácico está delimitado anterolateralmente por la pleura parietal, posteriormente por el ligamento costotransverso superior y medialmente por el cuerpo vertebral y el foramen intervertebral. En su interior se encuentran el nervio espinal, su rama dorsal, los ramos comunicantes y la cadena simpática.

De ello se derivan dos consecuencias. Primero, el bloqueo incluye el componente simpático, razón por la cual esta técnica tiene un papel cuando se busca la interrupción simpática y no es solo un efecto incidental. Segundo, el espacio se comunica tanto en sentido craneal como caudal, por lo que la solución inyectada se disemina a niveles adyacentes — y se comunica medialmente con el espacio epidural, que es el origen de su complicación más importante.

Lo que dicen las guías actuales

La actualización 2026 de PROSPECT para cirugía oncológica mayor de mama revisó 176 ensayos controlados aleatorizados y ocho revisiones sistemáticas mediante un proceso Delphi modificado que ponderó la invasividad, la eficacia y los efectos adversos.

Recomienda el bloqueo paravertebral torácico de dosis única — junto con el bloqueo del plano del erector de la columna, los bloqueos de los planos interpectoral y pectoserrato, los bloqueos del plano del serrato anterior y la analgesia por infiltración local — y establece que las técnicas regionales de dosis única enumeradas se consideran equivalentes entre sí. Explícitamente ya no recomienda el bloqueo paravertebral torácico continuo, con el razonamiento de que las técnicas de dosis única son suficientes para cubrir la parte más intensa de la trayectoria del dolor agudo.

Un metaanálisis en red de 2026 con 103 ensayos aleatorizados en mastectomía llegó a una conclusión compatible, aunque ligeramente distinta: el bloqueo paravertebral mostró el beneficio más uniforme en el conjunto de resultados, en particular en el consumo de opioides y el dolor posoperatorio; los bloqueos de plano fascial fueron comparables en la mayoría de los resultados, pero el paravertebral fue superior en el dolor con el movimiento. Rara vez se notificaron complicaciones graves en cualquiera de los grupos.

La interpretación más defendible es que el bloqueo paravertebral sigue siendo al menos tan bueno como cualquier otra opción y algo mejor en el dolor dinámico, aunque es técnicamente más difícil y conlleva un perfil de complicaciones que los bloqueos de plano fascial no presentan. Por ese equilibrio, una consulta podría elegir razonablemente cualquiera de las dos opciones.

Las complicaciones que lo definen

Hay tres relevantes, y se derivan de la anatomía, no solo de un error del operador.

• Punción pleural y neumotórax — la pleura forma el límite anterolateral del espacio objetivo.
• Diseminación epidural o intratecal — el espacio se comunica medialmente a través del foramen intervertebral, por lo que la solución inyectada puede alcanzar el neuroeje. Por eso los bloqueos bilaterales y los grandes volúmenes requieren especial cuidado, y la hipotensión tras un bloqueo aparentemente unilateral debe motivar una reevaluación, no una falsa tranquilidad.
• Punción vascular y absorción sistémica — el espacio es vascular, y la técnica multinivel o bilateral multiplica la dosis.

Como el bloqueo alcanza el neuroeje en una proporción de los casos, el estado de anticoagulación se aborda con la misma cautela que en los procedimientos neuroaxiales, no en los periféricos — una distinción entre los documentos de las sociedades que suele confundirse y que se explica en la referencia sobre bloqueos nerviosos.

Lo que cambió el ultrasonido

La técnica clásica se basaba en la pérdida de resistencia tras contactar con la apófisis transversa, de modo que la profundidad se deducía en lugar de verse. El ultrasonido permite identificar directamente la pleura, la apófisis transversa y el ligamento costotransverso superior, y el desplazamiento de la pleura hacia abajo durante la inyección confirma de inmediato que la solución inyectada se encuentra en el espacio correcto.

Como en todo este campo, lo que honestamente puede atribuirse a la guía por ultrasonido es precisión y seguridad, más que un mayor alivio del dolor; es la distinción que se plantea en ultrasonido musculoesquelético para el manejo del dolor.

Para profesionales clínicos

Se trata de un bloqueo profundo, adyacente a la pleura y en comunicación con el espacio epidural, cuyo dominio se adquiere bajo supervisión. Por esa razón, esta referencia no indica profundidades ni ángulos de aguja, ni volúmenes.

Empire enseña el bloqueo paravertebral guiado por ultrasonido en el curso Inyecciones musculoesqueléticas avanzadas guiadas por ultrasonido, que forma parte de la Academia de Manejo del Dolor.