Bloqueo paravertebral torácico: sigue siendo el estándar, ahora igualado

El bloqueo paravertebral torácico deposita el anestésico local en el espacio en forma de cuña junto al cuerpo vertebral, donde el nervio espinal emerge antes de dividirse. Debido a que el bloqueo captura el nervio en ese punto, una sola inyección puede producir un bloqueo somático y simpático unilateral a lo largo de varios dermatomas — algo que ninguna inyección única en el plano fascial logra de manera confiable.

Durante mucho tiempo se ha considerado el estándar de referencia para la analgesia unilateral de la pared torácica y mamaria. Lo interesante es que los bloqueos más nuevos y sencillos ahora lo han igualado en la mayoría de los resultados, y las guías han comenzado a reconocerlo. Esta referencia expone la anatomía, la posición actual de la evidencia y las consideraciones de seguridad. Se encuentra dentro de nuestra referencia clínica sobre bloqueos nerviosos en la práctica ambulatoria del dolor.

El espacio, y qué lo hace diferente

El espacio paravertebral torácico está delimitado anterolateralmente por la pleura parietal, posteriormente por el ligamento costotransverso superior y medialmente por el cuerpo vertebral y el foramen intervertebral. En su interior se encuentran el nervio espinal, su rama dorsal, los ramos comunicantes y la cadena simpática.

De ello se derivan dos consecuencias. Primero, el bloqueo incluye el componente simpático, razón por la cual esta técnica tiene un papel cuando se busca la interrupción simpática y no es solo un efecto incidental. Segundo, el espacio se comunica tanto en sentido craneal como caudal, por lo que el inyectado se disemina a niveles adyacentes — y se comunica medialmente con el espacio epidural, lo cual es el origen de su complicación más importante.

Lo que dicen las guías actuales

La actualización 2026 de PROSPECT para cirugía oncológica mayor de mama revisó 176 ensayos controlados aleatorizados y ocho revisiones sistemáticas mediante un proceso Delphi modificado que ponderó la invasividad, la eficacia y los efectos adversos.

Recomienda el bloqueo paravertebral torácico de dosis única — junto con el bloqueo del plano del erector de la columna, los bloqueos de los planos interpectoral y pectoserrato, los bloqueos del plano del serrato anterior y la analgesia por infiltración local — y establece que las técnicas regionales de dosis única enumeradas se consideran equivalentes entre sí. Explícitamente ya no recomienda el bloqueo paravertebral torácico continuo, con el razonamiento de que las técnicas de dosis única son suficientes para cubrir la parte más intensa de la trayectoria del dolor agudo.

Un metaanálisis en red de 2026 sobre 103 ensayos aleatorizados en mastectomía llegó a una conclusión compatible, aunque ligeramente distinta: el bloqueo paravertebral mostró el beneficio más consistente en todos los resultados, en particular el consumo de opioides y el dolor posoperatorio, con los bloqueos de plano fascial comparables en la mayoría de los resultados, pero el paravertebral superior en cuanto al dolor con el movimiento. Las complicaciones graves se informaron rara vez en ambos grupos.

La lectura defendible es que el bloqueo paravertebral sigue siendo al menos tan bueno como cualquier otra opción y marginalmente mejor en el dolor dinámico, aunque es técnicamente más difícil y conlleva un perfil de complicaciones que los bloqueos de plano fascial no presentan. Ese equilibrio es la razón por la que una práctica podría razonablemente elegir cualquiera de los dos.

Las complicaciones que lo definen

Tres son importantes, y se derivan de la anatomía y no solo del error del operador.

• Punción pleural y neumotórax — la pleura forma el límite anterolateral del espacio objetivo.
• Diseminación epidural o intratecal — el espacio se comunica medialmente a través del foramen intervertebral, por lo que el inyectado puede alcanzar el neuroeje. Esta es la razón por la que los bloqueos bilaterales y los grandes volúmenes requieren especial cuidado, y por la que la hipotensión tras un bloqueo aparentemente unilateral debe motivar una reevaluación, no una falsa tranquilidad.
• Punción vascular y absorción sistémica — el espacio es vascular, y la técnica multinivel o bilateral multiplica la dosis.

Debido a que el bloqueo alcanza el neuroeje en una proporción de los casos, el estado de anticoagulación se aborda con la misma cautela que se aplica a los procedimientos neuroaxiales y no a los periféricos — una distinción entre los documentos de las sociedades que suele confundirse, y que se explica en la referencia sobre bloqueos nerviosos.

Lo que cambió el ultrasonido

La técnica clásica se basaba en la pérdida de resistencia tras contactar con la apófisis transversa, infiriendo la profundidad en lugar de visualizarla. La ecografía permite identificar directamente la pleura, la apófisis transversa y el ligamento costotransverso superior, y el desplazamiento hacia abajo de la pleura durante la inyección proporciona una confirmación inmediata de que el inyectado se encuentra en el espacio correcto.

Como en todos los ámbitos de este campo, la afirmación honesta en cuanto a esta guía es la precisión y la seguridad, más que un mejor alivio del dolor, que es la distinción que se traza en ecografía musculoesquelética para la práctica del dolor.

Para profesionales clínicos

Se trata de un bloqueo profundo adyacente a la pleura y en comunicación con el espacio epidural, y se adquiere bajo supervisión. Por esa razón, esta referencia no incluye profundidades, ángulos ni volúmenes de aguja.

Empire enseña el bloqueo nervioso paravertebral guiado por ultrasonido dentro de Inyecciones musculoesqueléticas avanzadas guiadas por ultrasonido, parte de la academia de manejo del dolor.