Bloqueo de la rama medial: una prueba diagnóstica, no un tratamiento

El bloqueo de la rama medial es el procedimiento diagnóstico con mejor evidencia en la práctica intervencionista de columna, y es también el que más a menudo se realiza por el motivo equivocado. Su propósito no es tratar el dolor. Su propósito es responder una pregunta: ¿proviene el dolor de este paciente de las articulaciones facetarias, y ayudará denervarlas?

Acertar en esa distinción es lo que separa una práctica defendible de una que no lo es, porque el procedimiento que le sigue — la denervación por radiofrecuencia — solo es tan bueno como la selección que lo precedió. Esta referencia describe qué inerva el nervio, por qué los bloqueos únicos pueden inducir a error, qué umbral de alivio utilizar y dónde es más sólida la evidencia. Se encuentra dentro de nuestra referencia clínica sobre bloqueos nerviosos en la práctica ambulatoria del dolor.

Qué inerva la rama medial y por qué se bloquean dos niveles

Cada articulación facetaria lumbar recibe inervación de las ramas mediales de los ramos dorsales por encima y por debajo de ella. Por lo tanto, una sola articulación no depende de un solo nervio, y bloquear una rama medial no anestesia una articulación.

La consecuencia práctica es que apuntar a una articulación sospechosa requiere bloquear dos ramas mediales, y que los nervios se nombran según el nivel vertebral en el que discurren y no según la articulación que inervan. Esta es la fuente más común de errores de numeración de niveles en las referencias e informes, y vale la pena confirmar qué convención utiliza un informe antes de actuar en consecuencia.

El nervio recorre una ubicación ósea reproducible — la unión entre el proceso articular superior y el proceso transverso en la columna lumbar, y la cintura del pilar articular en la columna cervical — razón por la cual estos son procedimientos guiados por imagen y no por puntos de referencia anatómicos.

El problema de los falsos positivos

Este es el tema central en la literatura sobre la rama medial, y no es una simple advertencia técnica menor.

Según lo reportado en las síntesis de evidencia de ASIPP, los bloqueos de rama medial lumbar se basan en evidencia de Nivel I extraída de dieciocho estudios de doble bloqueo que muestran alivio de 75% a 80%, con tasas estimadas de falsos positivos de 25% a 50%. Los bloqueos cervicales se califican como Nivel II con tasas de falsos positivos reportadas entre 26% y 63%, y los torácicos entre 42% y 58%.

Una tasa de falsos positivos que se acerca a la mitad significa que, si se procede a la denervación basándose en la fuerza de un solo bloqueo positivo, una proporción considerable de esos pacientes nunca tuvo dolor de origen facetario. Se les expondrá a un procedimiento que no puede ayudarlos, y su fracaso posterior se atribuirá a la técnica en lugar de a la selección.

Esas cifras deben atribuirse con cuidado. Provienen de las síntesis de evidencia de ASIPP y de documentos de políticas basados en ellas, y no resulta fácil encontrar una réplica independiente de esa estimación. Diga “según lo reportado en las síntesis de evidencia de ASIPP” en lugar de “los estudios demuestran”.

Bloqueos controlados y el umbral de alivio

La respuesta al problema de los falsos positivos es el bloqueo controlado: ya sea un segundo bloqueo confirmatorio, o bloqueos realizados con dos anestésicos locales diferentes de distinta duración, con la expectativa de que la duración del alivio corresponda al agente utilizado.

Un resumen de 2025 que compara tres guías de consenso internacionales junto con la American Society of Pain and Neuroscience encontró que todas convergen en el mismo núcleo: bloqueos diagnósticos controlados, guía fluoroscópica o por TC, y consideración de la ablación por radiofrecuencia solo después de la confirmación diagnóstica. Los umbrales de alivio utilizados para justificar la progresión se agrupan entre 50% y 80%, junto con la mejoría funcional en lugar de solo una puntuación de dolor.

Qué extremo de ese rango adopta una práctica clínica es una decisión real con consecuencias reales. Un umbral de 50% trata a más personas y acepta más fracasos; un umbral de 80% trata a menos y es más difícil de justificar ante un paciente que mejoró un 70%. Lo que no es defendible es no tener un umbral, o registrar uno que nunca se midió.

Qué predice el bloqueo

Cuando el bloqueo diagnóstico resulta positivo en condiciones controladas, se espera que la denervación por radiofrecuencia alivie aproximadamente entre el 60% y el 80% de los pacientes. Esa expectativa es la justificación completa del bloqueo, y es el tema de nuestra publicación sobre ablación por radiofrecuencia frente a neurólisis facetaria química.

La denervación no es permanente. La rama medial se regenera, y el dolor comúnmente regresa en un período de meses a un par de años, momento en el que surge la cuestión de repetir el procedimiento. Al paciente al que se le dice que el efecto es permanente se le ha informado de manera incorrecta.

Una guía S3 alemana desarrollada mediante la metodología GRADE abordó la denervación por radiofrecuencia de las articulaciones facetarias y la articulación sacroilíaca a través de veinte preguntas clave, alcanzando consenso completo en todas las recomendaciones menos una. Su objetivo declarado merece repetirse: evitar tanto el sobretratamiento como el subtratamiento, un planteamiento que reconoce que el procedimiento se usa en exceso y, a la vez, de forma insuficiente, según el entorno.

Por qué esto no es un tratamiento

Un bloqueo de la rama medial realizado con anestésico local produce alivio que dura horas. Agregar esteroide es una práctica común y convierte una prueba diagnóstica en algo que los pacientes razonablemente interpretan como un tratamiento, lo cual luego dificulta la interpretación del siguiente bloqueo.

Si la intención es diagnóstica, el enfoque más limpio es mantener el bloqueo como diagnóstico. Si la intención es terapéutica, eso debería ser una decisión separada y declarada, en lugar de un agregado incidental, y la exposición acumulada a esteroides que genera debe monitorearse según lo indicado en inyecciones de corticosteroides.

Seguridad y evaluación previa

Estos se encuentran entre los procedimientos espinales guiados por imagen más seguros, pero se realizan cerca del neuroeje y se aplica la estructura habitual: toxicidad sistémica por anestésico local, asepsia, y las pautas de anticoagulación que difieren entre sociedades y suelen generar confusión. Esto se detalla en la referencia de bloqueos nerviosos.

La evaluación de contraindicaciones antes del procedimiento es un paso documentado y no un supuesto, y las prácticas de seguridad de la International Pain and Spine Intervention Society son el punto de referencia que se utiliza con mayor frecuencia para ello.

Para profesionales clínicos

Los bloqueos de la rama medial son procedimientos guiados por fluoroscopia en los que el objetivo es un punto de referencia óseo visible en la imagen, y la competencia se adquiere bajo supervisión y no a partir de una descripción. Por esta razón, esta referencia no incluye trayectorias de aguja ni criterios de contraste.

Empire enseña el bloqueo de la rama medial junto con el abordaje transforaminal, el bloqueo de la raíz nerviosa y las imágenes que los respaldan, dentro de Capacitación en Manejo del Dolor, parte de la academia de manejo del dolor.