El codo de tenista y el codo de golfista son el mismo problema en lados opuestos de la misma articulación, y el nombre que ambos llevan es engañoso. El sufijo -itis implica inflamación, y cuando la mayoría de los pacientes consulta, ya queda muy poca inflamación.
Como lo expresa la Dra. Gisele J. Girault en su curso sobre infiltración no espinal, la epicondilitis medial y la lateral “en realidad no son enfermedades del epicóndilo. La epicondilitis es una tendinopatía y es de naturaleza degenerativa”. Este replanteamiento modifica lo que el tratamiento busca lograr y explica por qué la afección tan a menudo persiste pese a los tratamientos antiinflamatorios dirigidos a ella.
Esta referencia aborda la anatomía que distingue ambas afecciones, la exploración que diferencia la epicondilitis lateral del atrapamiento nervioso que la imita, la regla de seguridad que rige cualquier punción en el lado medial y lo que dice la evidencia sobre corticosteroides frente a plasma rico en plaquetas. Forma parte de nuestra referencia clínica sobre infiltración articular y de extremidades.
Epicondilitis lateral y epicondilitis medial: qué tendones están involucrados
Las dos afecciones son anatómicamente simétricas.
Epicondilitis lateral: codo de tenista. Girault la describe como una afección de los tendones extensores de la muñeca, que se originan en el codo. El Dr. Glenn Barnes añade el detalle que importa a la hora de puncionar: el epicóndilo lateral del húmero es el punto de origen de los músculos del antebrazo responsables de la extensión de la muñeca, la desviación cubital de la muñeca, la extensión de los dedos y la supinación del antebrazo. Como esos músculos comparten un mismo tendón y una misma inserción, se le denomina tendón extensor común, y es el sitio de degeneración en la epicondilitis lateral.
Epicondilitis medial: codo de golfista. La imagen especular, que involucra los tendones flexores que se originan en el codo. Barnes describe el tendón flexor común como el origen de los músculos del antebrazo que producen la flexión de la muñeca, la desviación cubital de la muñeca y la flexión de los dedos.
Ambas son lesiones por uso excesivo de músculos que se originan en el húmero y cruzan la articulación del codo. Girault deja claro que la presentación casi nunca es súbita: “es poco común que alguien tenga una epicondilitis aguda, a menos que haya un traumatismo asociado”.
Por qué es tendinopatía y no tendinitis
Girault enseña la progresión como una secuencia, y vale la pena seguirla porque cada paso explica una observación clínica diferente.
La carga repetida produce microdesgarros en la inserción del tendón. Esos desgarros dan lugar a tendinitis. La tendinitis crónica evoluciona a tendinopatía, lo que, según su descripción, significa un proceso crónico en el que el tendón se ha engrosado y en algunos casos se ha acortado, de modo que ya no tiene la misma resistencia a la tracción ni la misma capacidad de elongación que tenía antes de la lesión.
Un tendón engrosado, acortado y estructuralmente alterado no es un problema que un antiinflamatorio pueda revertir. Por eso un paciente puede obtener un alivio real con una inyección y aun así volver a los seis meses, y por eso la literatura sobre medicina regenerativa se ha centrado especialmente en este diagnóstico.
Exploración del codo y el atrapamiento que imita al codo de tenista
Las pruebas de provocación son sencillas, pero la segunda existe porque el diagnóstico no es tan evidente como parece.
La prueba de Cozen evalúa el dolor del epicóndilo lateral. Según la describe el Dr. Robert Stall, se estabiliza el codo en 90 grados de flexión, se coloca la mano en pronación y desviación radial, y luego se pide al paciente que supine el antebrazo contra resistencia. Una prueba positiva reproduce sus síntomas habituales.
La prueba de Mosley también se ha propuesto para la epicondilitis lateral, pero Stall señala una complicación que la hace útil de otra manera. La prueba de Mosley también puede ser positiva cuando el paciente tiene síndrome del túnel radial, que produce dolor lateral proximal en el antebrazo por compresión del nervio radial profundo. Según indica, algunas fuentes sugieren que podría ser más sensible y específica para el túnel radial que para la propia tendinopatía, y por eso proponen que, si la prueba de Cozen es positiva, se realice la de Mosley y, si esta también lo es, se descarte el atrapamiento del nervio radial antes de establecer un diagnóstico definitivo de epicondilitis lateral.
Esa secuencia explica por qué parte de las derivaciones por “codo de tenista refractario” no son en realidad codo de tenista. Cuando el cuadro clínico es ambiguo, las pruebas electrodiagnósticas son la herramienta que distingue un problema tendinoso de uno nervioso.
Para el lado medial, Stall utiliza la extensión pasiva tanto del codo como de la muñeca, con el antebrazo y la mano en supinación. La lógica es mecánica: los tendones flexores cruzan la articulación del codo para insertarse en el epicóndilo medial, por lo que extender ambas articulaciones somete a los músculos y tendones relevantes a una tensión máxima.
La regla del nervio cubital que rige toda infiltración en el lado medial
Este es el punto de seguridad más importante en el codo, y es específico del epicóndilo medial.
El nervio cubital pasa por detrás del epicóndilo medial, en el túnel cubital, inmediatamente detrás de la inserción del tendón flexor común. Girault señala lo superficial que es — “de hecho, se puede palpar el nervio cubital. Está justo debajo de la piel”.
Barnes aporta la variación anatómica que convierte la proximidad en riesgo. En aproximadamente 10% a 15% de la población, el nervio cubital se luxa fuera del túnel cubital y se desplaza por delante del epicóndilo medial cuando el codo se flexiona, lo que sitúa el nervio directamente en la trayectoria de la aguja. Su conclusión es una regla sin excepciones: los procedimientos del lado medial siempre deben realizarse con el codo en extensión completa.
La misma regla se aplica a las infiltraciones del ligamento colateral cubital, que se sitúa por debajo del tendón flexor común en el epicóndilo medial y es la estructura que se lesiona en los traumatismos en valgo y en los movimientos de lanzamiento.
Técnica de infiltración por puntos de referencia
Girault realiza estas infiltraciones guiándose por palpación. Los puntos de referencia del lado lateral son el epicóndilo lateral y la cabeza del radio, y la mayoría de los pacientes identificarán ellos mismos el punto doloroso.
Su principio rector es que se trata de una inyección superficial y que no se debe tocar nada duro: ni el tendón, ni el hueso, ni, en el lado medial, el nervio. Levanta la piel e inyecta justo debajo de ella, de preferencia con una aguja calibre 30 de media pulgada — “con eso realmente no se corre mucho riesgo” — o con una aguja calibre 25 de pulgada y media. El volumen es de aproximadamente medio a un cc por sitio de una mezcla de esteroide y lidocaína al 50/50, y las inyecciones pueden repetirse cada dos semanas hasta completar una serie de tres.
Stall enseña una variante que vale la pena conocer porque le brinda al operador una comprobación táctil. La aguja se inserta perpendicular al hueso hasta hacer contacto, luego se retira ligeramente — de uno a dos milímetros — y se inyecta lentamente. Si nota mucha resistencia al presionar el émbolo, retire un poco la aguja: esa resistencia indica que la aguja está dentro del tendón o del ligamento y no junto a ellos.
El corticosteroide que se utiliza, y por qué no da igual elegir uno u otro, se explica en infiltraciones de corticosteroides para el dolor articular y de tejidos blandos.
Qué aporta el ultrasonido en el codo
Barnes hace una afirmación específica para este diagnóstico y no una general. Comparar los hallazgos con el lado contralateral no lesionado es útil en toda la imagenología musculoesquelética, y él ha encontrado que esto es “particularmente cierto en la epicondilitis lateral”: un tendón degenerativo se reconoce con mayor fiabilidad al compararlo con el tendón normal del propio paciente.
La elastografía contribuye a esa misma valoración al cuantificar la elasticidad del tejido: los valores de elasticidad más bajos se correlacionan con tejido conectivo enfermo.
Su técnica para el lado lateral comienza con la palpación y no con la sonda: localizar el epicóndilo lateral, pedir al paciente que mueva los dedos para ver la orientación de los músculos en su origen, luego colocar la sonda lineal siguiendo esa orientación, con el borde proximal sobre el epicóndilo, y rotar el extremo distal hasta visualizar el tendón extensor común en eje longitudinal. El ángulo de la aguja es bajo. Como la inyección es intratendinosa, los volúmenes bajos se toleran mejor, y él realiza varias pasadas para efectuar una pequeña tenotomía y distribuir el medicamento inyectado.
Los argumentos más amplios a favor y en contra de la guía ecográfica se exponen en nuestra referencia de ecografía musculoesquelética.
Esteroide o PRP: lo que la evidencia realmente muestra
La epicondilitis lateral es una excepción entre los sitios de infiltración porque cuenta con datos comparativos realmente informativos, y Stall es claro sobre su peso: es uno de los dos diagnósticos más estudiados para el plasma rico en plaquetas, y uno de los dos en los que parte de la mejor evidencia respalda su uso clínico.
El hallazgo que él destaca es que, en un estudio sobre epicondilitis lateral, una sola inyección de PRP no solo produjo una mejoría significativamente mayor que la del grupo tratado con corticosteroides, sino que el resultado se mantuvo en el seguimiento a dos años.
Conviene hacer dos salvedades. No hay consenso sobre qué formulación de PRP es óptima para tratar la tendinosis, aunque un número significativo de estudios utilizó preparaciones ricas en leucocitos. Y el régimen de inyección ideal sigue sin definirse, con contradicciones en la literatura publicada: los estudios que mostraron un beneficio sostenido con inyecciones repetidas generalmente carecían de un grupo control que las comparara con un tratamiento único.
Interpretada a la luz del modelo de tendinopatía, la dirección de la evidencia es coherente: un tendón degenerativo responde mejor a algo que estimula la reparación que a algo que suprime una inflamación que, en gran medida, ya se ha resuelto. Los volúmenes son pequeños: Stall describe de uno a dos mililitros de PRP para estos sitios. La base de evidencia más amplia se aborda en nuestra referencia de medicina regenerativa para el dolor.
Para profesionales clínicos
La infiltración de codo es una técnica basada en puntos de referencia anatómicos que se aprende sobre anatomía real y con un supervisor presente; por eso esta referencia no incluye profundidades ni trayectorias de la aguja. Empire enseña las infiltraciones de codo, muñeca y mano, junto con la técnica guiada por ultrasonido, en la Academia de Manejo del Dolor.
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La Capacitación en manejo del dolor (THE Pain Show) de Empire está acreditada para 25.25 AMA PRA Category 1 Credits™, ofrecida conjuntamente por AKH, Inc, y Empire Medical Training. Para un trabajo periférico más específico, la Capacitación en infiltraciones articulares, de extremidades y no espinales otorga 6.75 créditos por el programa híbrido presencial completo, y el curso Infiltraciones musculoesqueléticas avanzadas guiadas por ultrasonido desarrolla las habilidades de guía descritas anteriormente.
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