Un estudio electrodiagnóstico consiste en dos pruebas realizadas en una sola cita. El estudio de conducción nerviosa mide qué tan bien viajan las señales eléctricas a lo largo de un nervio. El electromiograma con aguja registra el comportamiento eléctrico del músculo que inerva ese nervio. Juntas responden una pregunta que la imagenología no puede responder: no cómo se ve una estructura, sino si el nervio realmente está funcionando.
Este material de referencia abarca qué mide la prueba, qué significan los números en el informe, qué puede y qué no puede diagnosticar, y los factores técnicos que determinan si un resultado es confiable. Se basa en el plan de estudios electrodiagnóstico de Empire, impartido por Jim Lewis R. NCS.T, CNCT, quien ha trabajado en conducción nerviosa como clínico y educador durante más de treinta años y es expresidente de la American Association of Electrodiagnostic Technologists.
Forma parte de nuestra referencia clínica sobre procedimientos intervencionistas para el dolor.
Qué miden realmente el EMG y el estudio de conducción nerviosa
El estudio de conducción nerviosa aplica un pequeño estímulo eléctrico a un nervio en un punto conocido y registra la respuesta más adelante. Se cronometran y miden dos aspectos.
La latencia es tiempo. Como lo expresa Lewis: “Desde el momento del estímulo hasta el inicio de la forma de onda, eso me indica el tiempo. ¿Cuánto tardó esa señal en recorrer el nervio?” Como la latencia no tiene sentido sin una distancia conocida, la distancia se fija por protocolo y no por anatomía — “ya sea que esté midiendo a una persona que mide siete pies con dos pulgadas o a una que mide cinco pies con una pulgada, esa distancia sigue siendo la misma. Y de esa manera puedo comparar esta latencia con mis valores normales.”
La amplitud es el tamaño, y es un indicador de cuánto nervio queda. “La amplitud, en un sentido muy general, es el número de axones”, dice Lewis. Puede disminuir levemente al registrar de forma más proximal, pero no puede caer a cero.
Esa distinción concentra la mayor parte del peso interpretativo en todo este campo, y Lewis la resume en una sola frase: “La mielina tiene más que ver con la velocidad. El número de axones tiene más que ver con el número de axones.” Un problema desmielinizante enlentece la conducción. Un problema axonal reduce la amplitud. Muchos pacientes reales presentan algo de ambos, por lo que el estudio se interpreta como un patrón y no como un único número.
Estudio de conducción nerviosa frente a EMG: dos pruebas, una sola cita
Los pacientes suelen usar estos términos de manera indistinta, y las clínicas a menudo los agendan como un solo elemento, pero examinan cosas diferentes.
El estudio de conducción nerviosa es externo. Electrodos de superficie, un impulso eléctrico, sin agujas. Evalúa el nervio en sí a lo largo de su trayecto accesible y es la mejor herramienta para la compresión en un sitio conocido — el nervio mediano en la muñeca, el nervio cubital en el codo.
El electromiograma con aguja es interno. Un electrodo de aguja fina registra la actividad eléctrica en el músculo, en reposo y durante la contracción voluntaria. Detecta cambios que solo aparecen una vez que la inervación se ha visto alterada durante algunas semanas, y es lo que permite localizar un problema en una raíz nerviosa en lugar de en un nervio periférico.
La selección muscular es la habilidad clave. “Si insertamos la aguja en el músculo deltoides, estamos observando el nervio axilar, y estamos observando C5,” explica Lewis. “Bueno, entonces si bajo al bíceps, también estoy observando la raíz nerviosa C5, pero es un lugar distinto a lo largo del plexo braquial.” El objetivo es la cobertura: “las elegimos cuidadosamente para cubrir tantas posiciones anatómicas, raíces nerviosas, plexo braquial y nervios como podamos, con el menor número posible de inserciones de aguja.”
Qué diagnostica un estudio de conducción nerviosa
Las pruebas electrodiagnósticas son una evaluación fisiológica del sistema nervioso periférico. Las preguntas que están diseñadas para responder, según el planteamiento de Lewis, son: ¿existe una lesión radicular?, ¿el problema está en la unión neuromuscular?, ¿hay una miopatía?, ¿hay una lesión de neurona motora superior?
En la práctica, se utiliza para identificar y localizar:
- Neuropatías por compresión focal — síndrome del túnel carpiano, neuropatía cubital en el codo, neuropatía peronea en la cabeza del peroné
- Neuropatía periférica generalizada, incluida la diabética y la relacionada con el alcohol
- Radiculopatía — un problema de la raíz nerviosa en el cuello o la espalda
- Plexopatía — braquial o lumbosacra
- Trastornos de la unión neuromuscular — la miastenia gravis, que es postsináptica; el botulismo y el síndrome de Lambert-Eaton, que son presinápticos
- Miopatía, y enfermedad de la neurona motora
Tiene límites reales. Evalúa fibras mielinizadas grandes, por lo que la neuropatía de fibra pequeña puede producir un estudio normal en un paciente genuinamente sintomático. No puede ver un disco, y un resultado normal no descarta dolor proveniente de una estructura que no mide. La advertencia constante de Lewis se aplica en todo momento: “Esto es neurología, esto es el sistema nervioso. Y por cada regla, hay cien excepciones a la regla.”
La temperatura es la principal fuente de resultados falsos
Si hay un factor técnico que merece énfasis por encima de todos los demás, es este. Los nervios fríos conducen más lentamente. Por lo tanto, una extremidad fría produce una conducción lentificada que se parece exactamente a una anomalía desmielinizante, sin serlo.
Lewis es contundente: “La temperatura es lo más importante. Tenemos que calentar al paciente. Tenemos que llevarlo a al menos 32 grados en la extremidad superior.” Él calienta a cada paciente, en cada ocasión, y corrige por la temperatura en lugar de ajustar después de los hechos.
El detalle que la mayoría entiende mal es que esto no es un problema de clima frío. “Si está en Florida, aunque no lo crea, aunque haga calor afuera, si han estado esperando en esa sala de espera durante quince minutos, se han enfriado. Es sorprendente lo frío que se pone la gente.” La temperatura de la piel también puede engañar — la superficie puede estar más caliente que el nervio debajo de ella.
Un informe que no indica la temperatura de la extremidad ha omitido la variable con mayor probabilidad de explicar un resultado límite.
Cuánto dura el estudio, y por qué apresurarlo lleva al fracaso
Un estudio de conducción nerviosa de la extremidad superior con EMG de aguja toma alrededor de una hora cuando se realiza correctamente. Los estudios de la extremidad inferior y bilaterales toman más tiempo.
Lewis es directo respecto a la presión comercial sobre esa hora: “Ojalá siguiera siendo de una hora a una hora y media, porque tengo que decirles que veo a gente haciendo esto en veinte minutos todo el tiempo. Tómense el tiempo suficiente.” Reconoce la realidad de inmediato — “eso es muy idealista, porque sabemos que las personas en la oficina de la esquina quieren que hagamos más, no menos” — y ofrece la respuesta práctica, que consiste en delegar los primeros cuarenta y cinco minutos a un tecnólogo capacitado en lugar de comprimir el estudio en sí.
Un estudio de veinte minutos no es una versión más rápida de uno de una hora. Es uno más pequeño, con menos nervios evaluados y más margen para un diagnóstico no detectado.
Cuántos estudios son apropiados
Existe una guía publicada al respecto, y existe por una razón que Lewis expone con claridad: “La gente estaba haciendo un poco de trampa con el sistema. Estaban facturando mucho dinero por estudios no muy buenos. Entonces intervinieron y empezaron a definir que, si tengo este diagnóstico, este es el número apropiado de estudios que se deben realizar.”
La American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine publica los límites máximos de estudios según la indicación. Para el síndrome del túnel carpiano unilateral, el límite es de tres estudios motores y cuatro sensitivos. Superar el máximo publicado, en palabras de Lewis, “probablemente va a levantar una bandera roja”.
Considere la guía como lo que es: un límite máximo para la defensibilidad de la facturación, no una meta que alcanzar.
Ondas F, reflejos H y cuándo la prueba adicional justifica su molestia
Más allá de los estudios motores y sensitivos estándar existen varias técnicas adicionales, cada una con una indicación específica.
Las ondas F evalúan la vía larga, todo el trayecto hacia arriba del nervio y de regreso. Son valiosas en afecciones desmielinizantes proximales — Lewis es enfático en que, ante sospecha de síndrome de Guillain-Barré, “hay que hacer ondas F.” En el trabajo rutinario de túnel carpiano, su veredicto es memorable y vale la pena tenerlo en cuenta: “no hace daño hacerlo. Le duele al paciente, pero no hace daño hacerlo — pero no nos da mucha información.”
Los reflejos H son el equivalente eléctrico de golpear el tendón de Aquiles, se registran en la pantorrilla con estimulación detrás de la rodilla y se usan con mayor frecuencia ante la sospecha de radiculopatía S1.
El reflejo de parpadeo examina los nervios trigémino y facial. Lewis lo llama “una prueba incómoda”, usada con menos frecuencia que antes — genuinamente útil en el síndrome de Guillain-Barré temprano, rara vez necesaria en una parálisis de Bell claramente evidente.
Un principio de comodidad del paciente atraviesa todo esto: los estudios sensitivos utilizan una intensidad de estímulo más baja y son “menos incómodos para el paciente” que los estudios motores, y un operador experto puede cubrir gran parte del plexo braquial únicamente con estudios sensitivos.
Por qué la comparación entre lados no siempre está disponible
Comparar la extremidad sintomática con el otro lado es una de las herramientas más poderosas del estudio — cuando la afección es unilateral. Lewis pone la plexopatía braquial como caso modelo: “como es una anomalía de un solo lado, siempre podemos comparar los valores con el otro lado. Nos da una idea de cuánta pérdida axonal hay, qué tan lenta es.”
Falla cuando la afección subyacente es bilateral. “Eso no funciona en todas las afecciones, especialmente cuando tenemos afecciones subyacentes como una neuropatía periférica diabética, porque entonces la comparación lado a lado puede no ser tan útil.” Un paciente con neuropatía de base tiene ambos lados anormales y ningún control interno, que es precisamente el paciente en quien un túnel carpiano sobreañadido es más fácil de pasar por alto.
El resultado debe adaptarse al paciente
Los hallazgos electrodiagnósticos no se interpretan por sí mismos. La frase a la que Lewis vuelve a lo largo del curso es si el hallazgo concuerda clínicamente — si la fisiología coincide con la historia clínica y el examen.
Un estudio que contradice un cuadro clínico claro es una señal para examinar el estudio, no para desestimar al paciente. Verifique la temperatura. Verifique las distancias. Verifique si se muestrearon los músculos correctos. La causa más común de un resultado electrodiagnóstico sorprendente es de origen técnico.
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La Capacitación en manejo del dolor (THE Pain Show) de Empire está acreditada para 25.25 AMA PRA Category 1 Credits™, ofrecida conjuntamente por AKH, Inc, y Empire Medical Training. Para un trabajo periférico más específico, la Capacitación en infiltraciones articulares, de extremidades y no espinales otorga 6.75 créditos por el programa híbrido presencial completo, y el curso Infiltraciones musculoesqueléticas avanzadas guiadas por ultrasonido desarrolla las habilidades de guía descritas anteriormente.
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