El síndrome del túnel cubital es la compresión del nervio cubital en el codo, y es la neuropatía por atrapamiento más común después del túnel carpiano — una clasificación que Jim Lewis R. NCS.T, CNCT expresa con claridad en su curso: “el segundo sitio de atrapamiento más común es, en realidad, la neuropatía cubital a través del codo.”
Lo que lo distingue del túnel carpiano es que la localización realmente cambia el manejo clínico. El nervio cubital puede comprimirse en el codo, en la muñeca, o verse afectado por un problema en la raíz nerviosa o en el plexo braquial, y los síntomas se superponen lo suficiente como para que el examen físico por sí solo, con frecuencia, no logre diferenciarlos. El estudio de conducción nerviosa está diseñado precisamente para eso.
Esta guía aborda los síntomas y las poblaciones en las que se presenta, cómo el estudio localiza la lesión, la técnica que la acota aún más y qué distingue una lesión en el codo de una en la muñeca. Se encuentra dentro de nuestra referencia clínica sobre pruebas electrodiagnósticas.
Síntomas del síndrome del túnel cubital
La Dra. Gisele J. Girault describe la presentación como entumecimiento y hormigueo en la mano y los dedos, específicamente el cuarto y el quinto dedos — el anular y el meñique.
Dado que el nervio cubital también inerva la mayoría de los músculos intrínsecos de la mano, la debilidad forma parte del cuadro clínico y no es una complicación avanzada. La debilidad de agarre es la forma que se reporta con mayor frecuencia, y es el hallazgo que distingue un problema nervioso de una molestia puramente sensitiva.
La anatomía explica por qué es en el codo donde esto ocurre. El nervio cubital transcurre muy cerca del epicóndilo medial, en la cara interna del codo, y Girault destaca lo expuesto que está — “es muy superficial. De hecho, se puede palpar el nervio cubital. Está justo debajo de la piel.”
El Dr. Robert Stall añade la prueba clínica: el signo de Tinel, que consiste en golpear o percutir el túnel cubital para reproducir los síntomas de una neuropatía cubital por atrapamiento. El túnel se ubica posterior al epicóndilo medial — el punto que comúnmente se conoce como el hueso de la risa.
Quién lo desarrolla y por qué
Las observaciones clínicas de Girault apuntan a la carga mecánica y, por otras razones, al estrechamiento del túnel.
Presión sostenida sobre el codo. Ella lo observa con frecuencia en personas que apoyan el codo en el brazo de un sillón, y en camioneros de larga distancia que apoyan el brazo en el apoyabrazos durante períodos prolongados — comprimiendo directamente el nervio cubital en el codo.
Diabetes. Tanto el síndrome del túnel cubital como el del túnel carpiano son más prominentes en pacientes diabéticos, ya que los diabéticos tienden a presentar neuropatías periféricas en las que los nervios más largos se afectan primero, lo que deja al nervio menos capaz de tolerar una compresión focal adicional.
Embarazo. Aquí el mecanismo es de tipo hídrico. El exceso de líquido que se acumula durante el embarazo estrecha los túneles cubital y carpiano, comprimiendo nervios que antes se acomodaban sin problema.
El principio unificador que Girault enseña en los tres túneles — cubital, carpiano y tarsiano — es el mismo: un nervio relativamente superficial atraviesa un túnel cubierto por un ligamento o retináculo, y el síndrome se desarrolla cuando ese túnel se estrecha.
Cómo localiza el estudio de conducción nerviosa la compresión
La estrategia consiste en delimitar la lesión sospechada desde ambos lados, y Lewis explica el razonamiento en términos simples: ante cualquier neuropatía por atrapamiento, “quiero tratar de llegar por debajo y por encima del sitio de atrapamiento” — porque un segmento que conduce con normalidad de un lado de la lesión y de forma anormal del otro identifica la lesión, en sus palabras, como una “luz roja intermitente. Aquí está el problema.”
Por eso el estudio cubital utiliza tres sitios de estimulación en lugar de los dos que se emplearían en un nervio de rutina: la muñeca, debajo del codo y encima del codo. El registro se realiza sobre el abductor del meñique en la mano — un músculo que Lewis hace que los estudiantes localicen en sí mismos separando los dedos y palpando dónde se encuentra el relieve muscular.
Un detalle del sitio debajo del codo importa desde el punto de vista técnico. Dado que el atrapamiento suele ubicarse en el surco retroepicondíleo, la estimulación debajo del codo no debe colocarse demasiado distal — interponer más tejido entre el estimulador y el nervio obliga a aumentar la corriente y desdibuja la comparación de la que depende todo el estudio.
Estudios de inching
Cuando la técnica de acotamiento muestra que una lesión se encuentra entre dos puntos, se puede aplicar la misma lógica con mayor resolución.
Lewis lo describe como una extensión directa del principio: “si puedo llegar por debajo y por encima del sitio de atrapamiento, puedo decir, más o menos, aquí está el problema. Bueno, si puedo hacer eso en segmentos más pequeños, puedo ser aún más preciso. Y esto es lo que llamamos un estudio de segmentación progresiva (inching study).”
Estimular a intervalos cortos a lo largo del codo reduce la lesión de un segmento a un punto, lo cual favorece la toma de decisiones quirúrgicas. El costo es el tiempo y la comodidad del paciente, por lo que se aplica cuando la localización cambiará lo que sucede después, y no de manera rutinaria.
Él plantea el mismo argumento a favor de las mediciones adicionales en general: más datos ofrecen una ventaja estadística, y vale la pena obtenerlas, “sobre todo si el valor está cerca de lo normal o de lo anormal, si está justo en el límite.”
Codo o muñeca: el hallazgo que los diferencia
La compresión cubital en el canal de Guyon, a nivel de la muñeca, produce una queja similar en los mismos dedos, y un hallazgo del examen físico la distingue antes de colocar cualquier electrodo.
La rama cutánea dorsal del nervio cubital se separa del tronco principal en el antebrazo, bastante por encima de la muñeca. Una lesión en el codo es proximal a ese punto de bifurcación y, por lo tanto, la afecta; una lesión en la muñeca es distal a ella y la respeta. Lewis resume la consecuencia con precisión — en la compresión de la muñeca, “el dorso de la mano se conserva.”
Así, el entumecimiento que se extiende al dorso de la mano apunta hacia el codo. El entumecimiento limitado a la superficie palmar del anular y el meñique apunta hacia la muñeca. Es el tipo de detalle al que Lewis regresa una y otra vez a lo largo del curso, describiendo el trabajo como “armar las piezas de un rompecabezas — ¿tienen sentido? ¿encajan?”
Otras dos posibilidades deben incluirse en la lista: una radiculopatía de C8 o T1, y una lesión del tronco inferior del plexo braquial. Ambas pueden producir síntomas con patrón cubital, y ambas se diferencian de una lesión en el codo mediante el examen con aguja de músculos que comparten la raíz nerviosa, pero no el nervio. El enfoque general se aborda en qué diagnostica un estudio de conducción nerviosa.
Qué indica el estudio sobre la gravedad
Las mismas dos medidas que califican el túnel carpiano se aplican aquí, y el resumen de Lewis sobre lo que representa cada una es la frase más útil para interpretar cualquier informe: “la mielina tiene más que ver con la velocidad. El número de axones tiene más que ver con la cantidad de axones.”
El enlentecimiento a través del codo con amplitudes de respuesta conservadas indica desmielinización — el estado más temprano y con mayor posibilidad de recuperación. Una disminución de la amplitud indica pérdida axonal, y la denervación en los músculos de la mano inervados por el cubital en el examen con aguja indica que esa pérdida ha progresado. Esa distinción incide directamente en la urgencia con la que se plantea la descompresión quirúrgica, de la misma manera que ocurre con el nervio mediano en la muñeca. El estudio paralelo se expone en pruebas electrodiagnósticas del túnel carpiano.
Como con cualquier resultado sorprendente, lo primero son los factores técnicos. La temperatura de la extremidad, sobre todo — un brazo frío conduce con lentitud y simula una desmielinización.
Tratamiento no quirúrgico, y una comparación que vale la pena conocer
La modificación de la actividad y el acolchado del codo abordan la causa mecánica cuando la presión sostenida es el factor desencadenante, y para muchos pacientes eso constituye todo el tratamiento.
Cuando se considera la inyección, Stall reporta un hallazgo de comparación directa que va en contra del supuesto habitual: las comparaciones han demostrado que la inyección de dextrosa estéril al 5% es más eficaz que el corticosteroide para el atrapamiento del nervio cubital en el codo. También señala que la mayoría de los datos publicados sobre plasma rico en plaquetas en la neuropatía periférica se han concentrado en las neuropatías por atrapamiento, entre ellas el túnel carpiano y el cubital.
La técnica de dextrosa y su fundamento se explican en terapia de inyección perineural.
Existe una precaución anatómica que se aplica a cualquier aguja cerca del epicóndilo medial. Dr. Glenn Barnes señala que en aproximadamente el 10% al 15% de la población el nervio cubital se disloca fuera del túnel cubital y se desplaza por delante del epicóndilo medial al flexionar el codo — razón por la cual los procedimientos en el codo medial se realizan con el codo en extensión completa.
Para profesionales clínicos
Los estudios cubitales a través del codo se encuentran entre las técnicas en las que pequeños errores en la medición de la distancia y en el sitio de estimulación producen respuestas incorrectas que parecen confiables, por lo que se aprenden de forma práctica y con supervisión. Empire enseña la técnica de conducción nerviosa y electromiografía con aguja en toda la academia de manejo del dolor.
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