El corticosteroide es el fármaco que más se inyecta en las infiltraciones articulares y de extremidades, y casi todo lo que preguntan los pacientes sobre él — con qué frecuencia, qué efecto tiene sobre el azúcar en sangre, por qué dolió más después — tiene respuestas claras que rara vez se dan de antemano.
Esta guía responde a esas preguntas siguiendo las enseñanzas de Gisele J. Girault, MD.
Glucocorticoide, no mineralocorticoide
Existen dos clases de corticosteroides y solo una debe aplicarse en una articulación.
Los glucocorticoides se inyectan — hidrocortisona, prednisona, metilprednisolona, triamcinolona y betametasona — porque, como dice Girault, tienen “mayores propiedades antiinflamatorias, que es precisamente por lo que queremos usarlos en nuestras inyecciones.”
Los mineralocorticoides — fludrocortisona y cortisona — no se inyectan, ya que actúan sobre todo en el equilibrio hídrico y electrolítico, más que en la inflamación.
Turbio o transparente: la prueba que puede hacer a simple vista
Dentro de los glucocorticoides, la distinción práctica es entre preparados particulados y no particulados, y Girault enseña una comprobación que no requiere material de consulta: levantar el vial y mirarlo.
Turbio significa particulado. La triamcinolona y la metilprednisolona son turbias, y esa turbidez consiste, en sus palabras, en “partículas no disueltas flotando en una suspensión.” Son preparados de depósito y su efecto dura más.
Transparente significa no particulado. La dexametasona es transparente.
La distinción importa sobre todo en la columna, donde las partículas “pueden llegar a vasos sanguíneos pequeños” — razón por la cual utiliza dexametasona específicamente en los procedimientos de columna. Añade una advertencia sobre el abastecimiento que conviene tener en cuenta: la dexametasona tiene mucha demanda y es la opción más económica, por lo que se agota con frecuencia. Por norma, siempre tiene a mano un segundo esteroide.
Brote esteroideo: informe al paciente antes de que se retire
Lo más útil que puede decir al final de la consulta.
El aumento del dolor durante las 24 a 48 horas posteriores a la inyección ocurre en aproximadamente una de cada diez inyecciones. Girault se lo advierte a todos sus pacientes: se trata de un brote esteroideo, cede en uno o dos días y “no hay necesidad de correr a la sala de emergencias” — aunque pueden llamar al consultorio con toda tranquilidad.
Si se explica de antemano, es algo esperado. Si aparece sin previo aviso, parece una complicación y provoca una llamada fuera de horario o una visita innecesaria a urgencias.
Los efectos sistémicos de un esteroide inyectado
Una inyección es local, pero el fármaco se absorbe. Girault enumera como efectos sistémicos el rubor facial, la elevación del azúcar en sangre y de la presión arterial, el insomnio, el aumento del apetito, los cambios de humor y la supresión suprarrenal.
De estos, los dos que vigila de cerca son el aumento del azúcar en sangre y la supresión suprarrenal. El resto son desagradables y transitorios; esos dos tienen consecuencias.
El rubor facial es lo bastante común como para mencionarlo al obtener el consentimiento, simplemente para que no alarme al paciente, y el insomnio la noche siguiente es frecuente.
Diabetes: sustituir en lugar de cancelar
Los pacientes diabéticos son uno de los grupos más numerosos en una consulta de manejo del dolor, y el esteroide eleva la glucosa.
Antes de inyectar esteroide, Girault confirma que la hemoglobina A1c y la glucosa en ayunas estén bien controladas. Cuando no lo están, lo interesante es lo que hace a continuación: en lugar de rechazar el procedimiento, realiza varias de estas inyecciones “solo con anestésico local, omitiendo el esteroide, porque los esteroides pueden aumentar el azúcar en sangre.”
Así, el esteroide pasa a ser un componente más de la inyección, no la inyección entera. Un paciente con mal control glucémico puede recibir igualmente un bloqueo diagnóstico, una inyección en puntos gatillo o una infiltración articular con anestésico local.
Y vale la pena señalar que, en cualquier caso, las inyecciones en puntos gatillo no suelen contener esteroide — Girault utiliza esteroide en la mayoría de las inyecciones, “con excepción de las inyecciones en puntos gatillo.”
Los otros grupos que cambian el plan
Girault identifica cinco grupos de pacientes que con mayor frecuencia requieren ajustes: diabéticos, pacientes en tratamiento antibiótico, pacientes anticoagulados, pacientes que ya toman esteroides orales y pacientes obesos.
Los pacientes que ya toman esteroides orales merecen una consideración especial, ya que la dosis inyectada se suma a una carga sistémica existente y la preocupación por la supresión suprarrenal se agrava.
Los pacientes que toman antibióticos obligan a preguntarse por qué los toman — una infección activa es motivo para posponer, no para proceder con cautela.
Los pacientes anticoagulados exigen un análisis distinto según el punto de inyección sea superficial y compresible, o profundo o neuroaxial.
Con qué frecuencia se pueden repetir las infiltraciones
No existe un intervalo único establecido por ley, y en la práctica la mayoría se limita a unas tres o cuatro infiltraciones en el mismo sitio al año, separadas por al menos varias semanas.
Los factores limitantes son la exposición sistémica acumulada — la supresión suprarrenal y los efectos sobre la glucosa mencionados anteriormente — y, si se repite el esteroide alrededor de un tendón degenerado, el propio tejido.
Esto lleva a la pregunta realmente útil. Una articulación o un tendón que necesita una cuarta inyección en un año le está indicando que el problema de fondo no se ha resuelto. Es motivo para reconsiderar el diagnóstico, la rehabilitación o el factor mecánico desencadenante — no para una cuarta inyección.
Cuándo el esteroide es directamente el fármaco equivocado
Girault distingue la tendinitis de la tendinosis, y esa distinción cambia el medicamento indicado.
La tendinitis es inflamatoria y responde a un antiinflamatorio. La tendinosis es degenerativa — colágeno desorganizado sin demasiada inflamación — por lo que un esteroide actúa sobre un proceso que no es el problema dominante.
Es aquí donde vale la pena plantear las alternativas regenerativas, y donde la evidencia publicada a su favor es más sólida: una sola inyección de PRP superó al corticosteroide en la epicondilitis lateral, y el beneficio se mantuvo a los dos años de seguimiento. La evidencia se detalla en medicina regenerativa del dolor.
Qué preguntar antes de una infiltración de esteroides
- ¿Qué esteroide se usará y es particulado o no particulado?
- Si tengo diabetes, ¿se puede hacer sin el esteroide y cuánta eficacia se perdería con ello?
- ¿Qué debo esperar en las primeras 48 horas y qué sería anormal?
- ¿Cuántas de estas puedo recibir y qué sucede cuando lleguemos a ese límite?
- ¿El problema es inflamatorio o degenerativo? — Y, si es degenerativo, ¿es el esteroide el medicamento adecuado?
Aprenda los bloqueos con las manos, no en los libros
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