El corticosteroide es el fármaco que se inyecta con más frecuencia en la práctica articular y de extremidades, y la mayoría de lo que los pacientes preguntan sobre él — con qué frecuencia, qué efecto tiene sobre el azúcar en sangre, por qué dolió más después — tiene respuestas claras que rara vez se ofrecen de antemano.
Esta guía los aborda, siguiendo las enseñanzas de Gisele J. Girault, MD.
Glucocorticoide, no mineralocorticoide
Existen dos clases de corticosteroides y solo una debe aplicarse en una articulación.
Los glucocorticoides se inyectan — hidrocortisona, prednisona, metilprednisolona, triamcinolona y betametasona — porque, como dice Girault, tienen “mayores propiedades antiinflamatorias, que es precisamente por lo que queremos usarlos en nuestras inyecciones.”
Los mineralocorticoides — fludrocortisona y cortisona — no lo son, ya que sus efectos son predominantemente sobre el equilibrio hídrico y electrolítico, más que sobre la inflamación.
Turbio o claro: la prueba que puede hacer a simple vista
Dentro de los glucocorticoides, la distinción práctica es entre partículado y no partículado, y Girault enseña una verificación que no requiere material de referencia: sostener el vial en alto y observarlo.
Turbio significa partículado. La triamcinolona y la metilprednisolona son turbias, y esa turbidez consiste, en sus palabras, en “partículas no disueltas flotando en una suspensión.” Son preparaciones de depósito y duran más tiempo.
Transparente significa no particulado. La dexametasona es transparente.
La distinción importa más en la columna, donde las partículas “pueden llegar a vasos sanguíneos pequeños” — razón por la cual utiliza dexametasona específicamente para el trabajo espinal. Agrega una nota de suministro que vale la pena planificar: la dexametasona tiene alta demanda y es la opción más económica, por lo que se agota con regularidad. Como práctica estándar, mantiene un segundo esteroide disponible.
Brote esteroideo: informe al paciente antes de que se retire
Lo más útil que puede decir al final de la consulta.
El aumento del dolor durante las 24 a 48 horas posteriores a la inyección ocurre en aproximadamente una de cada diez inyecciones. Girault advierte a cada paciente al respecto: se trata de un brote esteroideo, se resuelve en el transcurso del día o dos siguientes, y “no hay necesidad de correr a la sala de emergencias” — aunque pueden sentirse libres de llamar al consultorio.
Explicado de antemano, es un evento esperado. Encontrado sin previo aviso, se interpreta como una complicación, y genera una llamada fuera de horario o una visita innecesaria a urgencias.
Los efectos sistémicos de un esteroide inyectado
Una inyección es local, pero el fármaco se absorbe. Girault enumera los efectos sistémicos como rubor facial, aumento del azúcar en sangre, aumento de la presión arterial, insomnio, aumento del apetito, cambios de humor y supresión suprarrenal.
De ellos, los dos que ella vigila son el aumento del azúcar en sangre y la supresión suprarrenal. El resto son desagradables y transitorios; esos dos tienen consecuencias.
El enrojecimiento facial es lo suficientemente común como para mencionarlo durante el consentimiento, simplemente para que no resulte alarmante, y el insomnio la noche siguiente es frecuente.
Diabetes: sustituir en lugar de cancelar
Los pacientes diabéticos representan uno de los grupos más numerosos en una práctica de manejo del dolor, y el esteroide eleva la glucosa.
El enfoque de Girault antes de inyectar esteroide es confirmar que la hemoglobina A1c y la glucosa en ayunas estén bien controladas. Cuando no lo están, la parte útil es lo que hace a continuación: en lugar de rechazar el procedimiento, realiza varias de estas inyecciones “solo con anestésico local, omitiendo el esteroide, porque los esteroides pueden aumentar el azúcar en sangre.”
Esto replantea al esteroide como un componente de la inyección, en lugar de la totalidad de esta. Un paciente con mal control glucémico aún puede recibir un bloqueo diagnóstico, una inyección en puntos gatillo o una infiltración articular con anestésico local.
Y vale la pena señalar que, en cualquier caso, las inyecciones en puntos gatillo no suelen contener esteroide — Girault utiliza esteroide en la mayoría de las inyecciones, “con excepción de las inyecciones en puntos gatillo.”
Los otros grupos que cambian el plan
Girault identifica cinco poblaciones que con mayor frecuencia requieren modificaciones: pacientes diabéticos, pacientes que toman antibióticos, pacientes que toman anticoagulantes, pacientes que ya toman esteroides orales y pacientes obesos.
Los pacientes que ya toman esteroides orales merecen una consideración especial, ya que la dosis inyectada se suma a una carga sistémica existente y la preocupación por la supresión suprarrenal se agrava.
Los pacientes que toman antibióticos plantean la pregunta de por qué — una infección activa es motivo para posponer, no para proceder con cautela.
Los pacientes anticoagulados representan un cálculo diferente para objetivos superficiales compresibles que para los profundos o neuroaxiales.
Con qué frecuencia se pueden repetir las infiltraciones
No existe un intervalo único establecido por ley, y la mayoría de las prácticas se rigen por aproximadamente tres o cuatro infiltraciones en el mismo sitio al año, espaciadas por al menos varias semanas.
Los factores limitantes son la exposición sistémica acumulada — la supresión suprarrenal y los efectos sobre la glucosa mencionados anteriormente — y, con esteroides repetidos alrededor de un tendón degenerado, el tejido mismo.
Lo cual apunta a la pregunta más útil. Una articulación o tendón que necesita una cuarta inyección en un año le está indicando que el problema subyacente no se ha abordado. Eso es un argumento para reconsiderar el diagnóstico, la rehabilitación o el factor mecánico desencadenante — no para una cuarta inyección.
Cuándo el esteroide es completamente el medicamento equivocado
Girault distingue la tendinitis de la tendinosis, y esa distinción cambia el medicamento indicado.
La tendinitis es inflamatoria y responde a un antiinflamatorio. La tendinosis es degenerativa — colágeno desorganizado sin demasiada inflamación — por lo que un esteroide actúa sobre un proceso que no es el problema dominante.
Ahí es donde las alternativas regenerativas merecen la conversación, y donde la evidencia publicada a su favor es más sólida: una sola inyección de PRP superó al corticosteroide en la epicondilitis lateral, con el beneficio mantenido a los dos años de seguimiento. La evidencia se expone en medicina regenerativa del dolor.
Qué preguntar antes de una infiltración de esteroides
- ¿Qué esteroide es, y es particulado o no particulado?
- Si tengo diabetes, ¿se puede hacer esto sin el esteroide, y ¿qué costo tendría eso en la práctica?
- Qué debo esperar en las primeras 48 horas, y qué sería anormal.
- Cuántas de estas puedo recibir, y qué sucede cuando llegamos a ese límite.
- ¿El problema es inflamatorio o degenerativo — y si es degenerativo, ¿es el esteroide el medicamento adecuado?
Aprenda los bloqueos con sus manos, no en una página
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