La medicina regenerativa del dolor abarca un grupo de tratamientos inyectables que comparten una misma idea: en lugar de suprimir la inflamación, provocan o favorecen el proceso de reparación propio del organismo en tejidos que han dejado de sanar adecuadamente.
La categoría incluye el plasma rico en plaquetas, la proloterapia con dextrosa y la terapia de inyección perineural. Es también el ámbito del manejo del dolor en el que el marketing más se ha adelantado a la evidencia, por lo que una explicación honesta de lo que hace cada una — y de lo que realmente muestran los ensayos — resulta más útil que una entusiasta.
Esta referencia se basa en el plan de estudios de medicina regenerativa de Empire, impartido por Robert Stall, MD, certificado por la junta en medicina física y rehabilitación, con certificación de subespecialidad en medicina del dolor, quien completó un fellowship en Dolor Intervencionista y Columna acreditado por el ACGME en LSU New Orleans. Ejerce la medicina intervencionista del dolor desde 2006. Forma parte de nuestra referencia clínica sobre procedimientos intervencionistas para el dolor.
La proloterapia, el PRP y el PIT son una sola familia, no tres
Un punto que despeja desde el principio buena parte de la confusión: no se trata de categorías que compitan entre sí. Como dice Stall, “el PRP es una subcategoría de la proloterapia” — ambos actúan induciendo una respuesta de cicatrización controlada en tejidos que no logran repararse por sí mismos.
Lo que los distingue es qué se inyecta y, sobre todo, si la inflamación es el mecanismo de acción:
- La proloterapia con dextrosa utiliza dextrosa hiperosmolar para provocar una respuesta inflamatoria deliberada en el tejido patológico.
- El plasma rico en plaquetas aporta las propias plaquetas concentradas del paciente, cuyos gránulos alfa liberan factores de crecimiento directamente.
- La terapia de inyección perineural es la excepción — actúa sobre los nervios y no sobre el tejido conectivo, y Stall deja claro que “no requiere la inducción de una respuesta inflamatoria”.
Las tres fases y por qué su cronología importa en la práctica clínica
La cicatrización tras la proloterapia o el PRP sigue una secuencia que explica casi todas las dudas que los pacientes plantean después.
Inflamación, días 1 a 3. Las plaquetas activadas liberan citocinas, o bien la dextrosa hiperosmolar provoca la inflamación directamente. Si va a haber una exacerbación del dolor, ocurre en este momento — Stall señala que no todos los pacientes la presentan, pero, de producirse, sería en esta fase.
Proliferación, desde aproximadamente 72 horas hasta seis semanas. Llegan miofibroblastos, fibroblastos y células endoteliales, que depositan colágeno nuevo de tipo I y tipo III. Es aquí cuando los pacientes empiezan a notar la primera mejoría.
Y es aquí donde entra la instrucción más importante para el paciente en todo este campo. Según la descripción de Stall, el colágeno nuevo sigue siendo “inmaduro y desorganizado” — por lo que los pacientes tienen un riesgo mayor de lesión justo cuando empiezan a sentirse mejor. Sobrecargar la zona durante la proliferación es lo que echa a perder un buen resultado.
Remodelación, desde dos semanas hasta dos años. Los entrecruzamientos del colágeno maduran y se restablece el patrón fibrilar propio de un tendón y un ligamento sanos, que sustituye la estructura desorganizada de la tendinosis previa. Stall plantea esto como el verdadero objetivo: “el restablecimiento final de un tejido más fisiológicamente normal representa la meta fundamental y última de la proloterapia, incluido el PRP”.
Un tratamiento orientado a un proceso de remodelación de dos años no debe evaluarse a las dos semanas.
El hallazgo sobre la concentración que contradice el marketing
Si hay una evidencia que merece ser más conocida, es esta.
Varios ensayos clínicos respaldan la eficacia, para la regeneración tisular, de concentraciones de plaquetas superiores al valor basal y de hasta aproximadamente 750,000 plaquetas por microlitro — entre una y cuatro veces la concentración de la sangre entera —. Por encima de esa cifra, Stall lo afirma con claridad: “no había evidencia de que concentraciones de plaquetas superiores a 750,000 necesariamente proporcionaran una mejor regeneración tisular en lesiones de tejidos blandos”.
Más sorprendente aún: en concentraciones muy altas, el efecto sobre la regeneración ósea fue inhibitorio, y esos sujetos “obtuvieron peores resultados que los controles que no recibieron ningún tratamiento con PRP.”
Por lo tanto, una clínica que anuncia la mayor concentración de plaquetas disponible está promocionando algo que la evidencia no respalda y que, en un tipo de tejido, incluso contradice abiertamente. Lo analizamos con más detalle en por qué más plaquetas no significa mejor PRP.
Por qué dos estudios sobre PRP pueden discrepar por completo
El PRP no es un solo producto, y la literatura lo refleja. Stall es directo sobre la causa: existen múltiples sistemas de clasificación y “ninguno de estos sistemas de clasificación ha sido universalmente aceptado como un estándar universal, lo que en parte ha generado la confusión.”
Vale la pena conocer dos sistemas. El primero clasifica según el contenido de leucocitos y la arquitectura de la fibrina:
- P-PRP — PRP puro: matriz de fibrina baja, sin glóbulos blancos
- L-PRP — con leucocitos: matriz de fibrina baja, con presencia de glóbulos blancos
- P-PRF — fibrina rica en plaquetas pura: sin glóbulos blancos, matriz de fibrina alta. Muy utilizada en indicaciones ortopédicas, en particular la osteoartritis de rodilla
- L-PRF — con glóbulos blancos y matriz de fibrina alta
El segundo, el sistema PAW, clasifica según la concentración de plaquetas (Platelets), la activación (Activation) y los glóbulos blancos (White cells) — con rangos de plaquetas iguales o inferiores al valor basal, del valor basal a 750,000,, de 750,000 a 1,250,000, y superiores a 1,250,000 por microlitro.
La consecuencia práctica: dos ensayos, ambos etiquetados como “PRP”, pueden haber utilizado preparaciones con contenido de leucocitos opuesto y una diferencia de hasta cuatro veces en la concentración de plaquetas. Comparar sus resultados directamente carece de sentido, al igual que la afirmación de una clínica de usar “PRP” sin especificar cuál.
Lo que respalda la evidencia, indicación por indicación
El análisis de Stall destaca por no exagerar.
La epicondilitis lateral tiene el resultado individual más sólido: un estudio observó que una sola inyección de PRP produjo una mejora significativamente mayor que el corticosteroide, y el beneficio se mantuvo en el seguimiento a los dos años.
La reparación del tendón de Aquiles potenciada con PRP a tres veces la concentración de sangre total mostró una mejora significativa en el rango de movimiento recuperado y el regreso a la actividad deportiva en comparación con la reparación sola.
Fusión intersomática lumbar — el PRP favorece la consolidación ósea y reduce la tasa de seudoartrosis.
La capsulitis adhesiva muestra una diferencia realmente útil: el corticosteroide logró mejores resultados en dolor y función a corto plazo, y el PRP, una mayor reducción del dolor y la discapacidad a largo plazo. Dado que la capsulitis adhesiva es autolimitada pero prolongada, la elección depende de qué parte de la curva se busca acortar.
La osteoartritis de rodilla es un tema menos definido de lo que sugiere el marketing, y se trata en PRP para la osteoartritis de rodilla.
Sobre la alfa-2-macroglobulina, Stall describe un ensayo prospectivo en NYU Langone en el que 75 pacientes con osteoartritis sintomática de rodilla fueron aleatorizados a esteroide intraarticular, PRP tradicional o A2M. La A2M mostró una eficacia similar a la del corticosteroide y “no fue mejor que el PRP habitual” a las seis y doce semanas. Vale la pena saberlo antes de pagar un precio superior por ella.
Cuántas inyecciones y con qué intervalo
La respuesta honesta es que el régimen ideal no está definido, y Stall lo reconoce: “el régimen ideal de inyección sigue sin definirse y existen contradicciones en la literatura publicada.”
Lo que sí puede afirmarse: la cicatrización tras el PRP no comienza hasta varias semanas después de la inyección, por lo que en la práctica clínica habitual no se inyecta más de una vez al mes. Dado que la remodelación continúa durante un año o más, no existe contraindicación para inyectar con menos frecuencia.
Es igualmente franco respecto a las limitaciones de los estudios con inyecciones múltiples. Una comparación sugirió que tres inyecciones consecutivas de PRP superaron a una inyección única o a tres inyecciones de ácido hialurónico a los seis meses — pero el grupo de inyección única recibió primero dos inyecciones de solución salina, una decisión de diseño sin explicación y de efecto desconocido, en una muestra pequeña que no se ha replicado.
El límite regulatorio: 21 CFR 1271
Lo que está permitido en este ámbito ha cambiado, y el cambio es tan reciente que la información antigua que circula en internet es incorrecta.
Antes del 31 de mayo de 2021, la FDA mantenía un período de discrecionalidad en la aplicación de la normativa, durante el cual los profesionales de la salud y los fabricantes tenían mucho más margen para comercializar productos no aprobados. Ese período terminó.
Dos pruebas determinan lo que sigue estando permitido. Manipulación mínima: concentrar células mediante centrifugación, como en el PRP, la supera — el criterio, según el planteamiento de Stall, es que “no se está creando nada nuevo.” La expansión de cultivos celulares en un medio de laboratorio excede la manipulación mínima y no la supera. Uso homólogo: el tejido trasplantado debe cumplir la misma función básica en el receptor que en el donante.
La consecuencia práctica que con más frecuencia se pasa por alto: los productos de células madre derivadas de tejido adiposo para amortiguación y soporte ya no están permitidos según las directrices actuales de la FDA. Una clínica que aún los promocione no está operando conforme a las normas vigentes.
Para profesionales clínicos
La técnica de preparación, la selección de pacientes y la técnica de inyección se aprenden bajo supervisión. Empire enseña técnicas de PRP y medicina regenerativa en los cursos de la Academia de Manejo del Dolor.
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La Capacitación en manejo del dolor (THE Pain Show) de Empire está acreditada para 25.25 AMA PRA Category 1 Credits™, ofrecida conjuntamente por AKH, Inc, y Empire Medical Training. Para un trabajo periférico más específico, la Capacitación en infiltraciones articulares, de extremidades y no espinales otorga 6.75 créditos por el programa híbrido presencial completo, y el curso Infiltraciones musculoesqueléticas avanzadas guiadas por ultrasonido desarrolla las habilidades de guía descritas anteriormente.
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