Infiltración articular y de extremidades: técnica, elección del esteroide y seguridad

Escrito por Gisele J. Girault, MD

Actualizado en septiembre de 2026 ·12 min de lectura

La infiltración articular y de extremidades abarca los objetivos no espinales: hombro, codo, muñeca y mano, cadera, rodilla, tobillo y pie, además de nervios periféricos y puntos gatillo. Es el área del manejo intervencionista del dolor más accesible para los profesionales que no disponen de fluoroscopia, ya que la mayoría de estas inyecciones se realizan mediante palpación y puntos de referencia anatómicos.

Esta referencia sigue la enseñanza de Gisele J. Girault, MD, anestesióloga formada en Yale y especialista en dolor intervencionista, que completó un fellowship en medicina del dolor en Dartmouth-Hitchcock, fue directora médica de ese mismo fellowship y ejerce en South Carolina desde 2002.

Forma parte de nuestra referencia clínica sobre procedimientos intervencionistas para el dolor.

Técnica por referencias anatómicas y cuándo añadir guía de imagen

La mayoría de las infiltraciones de esta categoría se realizan por palpación. Como lo plantea Girault, se “basan únicamente en la palpación y los puntos de referencia anatómicos” — aunque se puede acceder a los mismos objetivos mediante ultrasonido o fluoroscopia cuando la anatomía es difícil o el objetivo es profundo.

Esa accesibilidad es lo que convierte el trabajo articular y de extremidades en la vía de entrada habitual a la práctica intervencionista del dolor. También implica que la exploración física pesa más que cuando una imagen confirma la posición; por eso, las secciones de evaluación que siguen no son un mero preámbulo.

Las cinco poblaciones de pacientes que cambian el plan

Girault identifica los grupos que con mayor frecuencia obligan a modificar el enfoque, y son precisamente los que una clínica concurrida atiende a diario: pacientes diabéticos, con tratamiento antibiótico, con anticoagulantes, que ya toman esteroides orales y pacientes con obesidad.

Los pacientes diabéticos reciben la mayor atención. Antes de inyectar el esteroide, exige que la hemoglobina A1c y la glucosa en ayunas estén bien controladas. Cuando no lo están, su respuesta no es cancelar, sino sustituir: varias de estas inyecciones “se pueden realizar solo con anestésico local, omitiendo el esteroide, porque los esteroides pueden aumentar los niveles de azúcar en la sangre”.

Esa es una postura más útil que una regla general. El esteroide es un componente de la infiltración, no la totalidad de ella, y puede omitirse cuando el riesgo supera el beneficio.

Los pacientes que ya toman esteroides orales importan por la misma razón, pero desde el otro lado — la dosis inyectada se suma a una carga sistémica ya existente.

Qué esteroide elegir, y las dos clases que se confunden

Una distinción que vale la pena precisar, porque equivocarse significa inyectar un fármaco elegido por la propiedad equivocada.

Los glucocorticoides son lo que se inyecta: hidrocortisona, prednisona, metilprednisolona, triamcinolona y betametasona. Tienen, en palabras de Girault, “mayores propiedades antiinflamatorias, que es precisamente la razón por la que queremos usarlos en nuestras inyecciones.”

Los mineralocorticoides — fludrocortisona y cortisona — no se utilizan para inyección. Sus efectos son predominantemente sobre el equilibrio de líquidos y electrolitos, que no es el objetivo de la inyección.

Dentro de los glucocorticoides, que el esteroide sea o no particulado importa aquí tanto como en la columna vertebral. La prueba de Girault es visual y práctica: sostenga el frasco en alto y obsérvelo. Los esteroides de potencia intermedia, como la triamcinolona y la metilprednisolona, son turbios — esa turbidez corresponde a partículas no disueltas en suspensión. La dexametasona es transparente, porque no es particulada.

En los procedimientos de columna utiliza específicamente dexametasona no particulada, porque las partículas “pueden entrar en pequeños vasos sanguíneos”. Agrega una nota sobre la cadena de suministro que resultará familiar a quien la pida: la dexametasona tiene alta demanda y es la más económica, por lo que se agota con frecuencia — por eso, como rutina, mantiene disponible un segundo esteroide.

La regla del anestésico local que no tiene excepciones

La postura de Girault sobre el anestésico local que contiene epinefrina es absoluta, y vale la pena exponer el razonamiento en su totalidad, porque el riesgo es catastrófico y totalmente evitable.

La epinefrina produce vasoconstricción. Si se inyecta en una arteria terminal que irriga un dedo u otro apéndice, o cerca de ella, el tejido irrigado puede volverse isquémico y necrosarse.

Su medida de mitigación no es un etiquetado cuidadoso, sino la eliminación: no tenerlo en el consultorio en absoluto. Según explica, no guarda anestésico local con epinefrina ni siquiera en su propia consulta, porque “no quiero que haya una mezcla accidental… podría haber una confusión”.

Un vial que no está en el edificio no puede cargarse por error al final de una larga jornada de consulta. Ese es todo el argumento, y es convincente.

La mayoría de las alergias a anestésicos locales reportadas no son alergias

Un punto relacionado que cambia la forma de elaborar la historia clínica, y uno de los aprendizajes del curso de aplicación más inmediata.

Cuando un paciente informa haber reaccionado a un anestésico local, Girault pregunta qué sucedió realmente. El relato típico es taquicardia, enrojecimiento y mareo — y el entorno típico es un sillón dental.

Los dentistas suelen usar anestésico local con epinefrina. Una inyección intravascular inadvertida de epinefrina produce exactamente ese cuadro clínico, a veces seguido de un episodio vasovagal. En sus palabras: “Eso no es una alergia a los anestésicos locales.”

Por eso, la pregunta no es ¿es usted alérgico? sino ¿qué ocurrió y dónde estaba?. A un paciente etiquetado como alérgico a raíz de una reacción a la epinefrina en el dentista se le está negando un fármaco útil sin motivo alguno. Esto se aborda en alergia a los anestésicos locales, o epinefrina.

Qué necesita la sala de procedimientos

La lista de Girault es breve y específica, lo cual ya resulta instructivo — esta no es una disciplina que dependa de mucho equipo.

• Agujas calibre 25 o 22, 1.5 pulgadas para la mayoría de las infiltraciones
• Calibre 18, 1.5 pulgadas como aguja de carga
• Calibre 30, media pulgada para punción seca
• Gasas estériles de 4×4, preparación de la piel con alcohol o Betadine, apósitos sin látex
• Contenedor de objetos punzocortantes, desinfectante de manos, marcador cutáneo
• Anestésico local, esteroide, guantes estériles y no estériles

Hay dos elementos que suelen pasarse por alto y que importan más de lo que parece. Una camilla que se eleva hasta la posición de silla de playa, ya que varias de estas infiltraciones se realizan con el paciente sentado y no acostado. Y cuñas y rodillos, porque una buena colocación del paciente suele ser lo que permite palpar un punto de referencia.

El brote esteroideo y qué decirle al paciente antes de que se vaya

Girault advierte de esto a todos los pacientes, y esa advertencia evita una llamada previsible.

El aumento del dolor durante las 24 a 48 horas posteriores a la infiltración ocurre en aproximadamente una de cada diez infiltraciones. Se trata de un brote esteroideo: cede en uno o dos días y no es motivo para acudir a urgencias — aunque el paciente puede llamar al consultorio con toda confianza.

Si se explica de antemano, es algo esperado. Si se descubre después, se percibe como una complicación.

Como efectos sistémicos del esteroide inyectado, enumera el enrojecimiento facial, la elevación de la glucosa en sangre y de la presión arterial, el insomnio, el aumento del apetito, los cambios de humor y la supresión suprarrenal. De todos ellos, los dos que vigila son la glucosa en sangre y la supresión suprarrenal.

Síndromes frecuentes según la localización

El hombro sirve para ilustrar el enfoque. Está compuesto por dos articulaciones — la acromioclavicular y la glenohumeral — rodeadas por los músculos del manguito rotador. En esta zona, Girault trata desgarros del manguito rotador, tendinitis y tendinosis del manguito rotador, bursitis subacromial y osteoartritis de cualquiera de las dos articulaciones.

Su instrucción antes de cualquier procedimiento: conocer la anatomía y realizar un examen exhaustivo que incluya el rango de movimiento y la palpación. Lo que determina el objetivo es qué estructura duele a la palpación y qué movimiento reproduce el dolor. La técnica se detalla en infiltración de hombro.

Los puntos gatillo y los nervios occipitales se abordan por separado, en infiltraciones de puntos gatillo y bloqueo del nervio occipital.

La codificación y por qué depende de cada zona

Girault enseña la facturación junto con la técnica, con la advertencia de que los detalles dependen de la jurisdicción: sus comentarios se aplican a Carolina del Sur, y los códigos “difieren de un estado a otro y, a veces, de una zona a otra”.

Los tres grupos de códigos que se utilizan en estos procedimientos son los de puntos gatillo, los de infiltración articular (divididos en articulaciones pequeñas, medianas y grandes) y los de nervios periféricos. Ella señala que algunos bloqueos de nervios periféricos — entre ellos el del túnel carpiano y el occipital — se codifican de forma distinta en su estado, aunque se trate de nervios periféricos.

Su referencia recomendada es la CMS Physician Fee Schedule Lookup Tool, por la razón práctica de que muchas aseguradoras comerciales siguen el ejemplo de Medicare. Verifíquelo en su zona antes de diseñar un servicio basado en un reembolso que da por supuesto.

Para profesionales clínicos

Estas infiltraciones se aprenden bajo supervisión, con un instructor que observa sus manos. Empire las enseña en Capacitación en infiltración articular y de extremidades, mientras que la guía por imágenes se aborda por separado en la Academia de Manejo del Dolor.