Infiltración articular y de extremidades: técnica, elección del esteroide y seguridad

Escrito por Gisele J. Girault, MD

Actualizado en septiembre de 2026 ·12 min de lectura

La infiltración articular y de extremidades abarca los objetivos no espinales: hombro, codo, muñeca y mano, cadera, rodilla, tobillo y pie, además de nervios periféricos y puntos gatillo. Es la parte de la práctica del manejo intervencionista del dolor más accesible para los clínicos sin fluoroscopia, ya que la mayoría de estas inyecciones se realizan mediante palpación y puntos de referencia anatómicos.

Esta referencia sigue la enseñanza de Gisele J. Girault, MD, anestesióloga y especialista en dolor intervencionista, formada en Yale, quien completó una beca de subespecialización en medicina del dolor en Dartmouth-Hitchcock, se desempeñó como directora médica de dicho programa de subespecialización y ejerce en South Carolina desde 2002.

Forma parte de nuestra referencia clínica sobre procedimientos intervencionistas para el dolor.

Técnica de referencias anatómicas, y dónde se agrega guía

La mayoría de las infiltraciones de esta categoría se realizan por palpación. Como lo plantea Girault, se “basan únicamente en la palpación y los puntos de referencia anatómicos” — aunque se puede acceder a los mismos objetivos mediante ecografía o fluoroscopia cuando la anatomía es difícil o el objetivo es profundo.

Esa accesibilidad es lo que convierte el trabajo articular y de extremidades en el punto de entrada habitual a la práctica intervencionista del dolor. También implica que la exploración física tiene más peso del que tendría cuando una imagen confirma la posición, por lo que las secciones de evaluación a continuación no son un preámbulo.

Las cinco poblaciones de pacientes que cambian el plan

Girault identifica los grupos que con mayor frecuencia requieren modificar el enfoque, y son los que una clínica con alta demanda ve constantemente: pacientes diabéticos, pacientes que toman antibióticos, pacientes que toman anticoagulantes, pacientes que ya toman esteroides orales y pacientes obesos.

Los pacientes diabéticos reciben la mayor atención. Antes de inyectar el esteroide, ella desea que la hemoglobina A1c y la glucosa en ayunas estén bien controladas. Cuando no lo están, su respuesta no es cancelar, sino sustituir: varias de estas inyecciones “se pueden realizar solo con anestésico local, omitiendo el esteroide, porque los esteroides pueden aumentar los niveles de azúcar en la sangre.”

Esa es una postura más útil que una regla general. El esteroide es un componente de la infiltración, no la totalidad de ella, y puede omitirse cuando el riesgo supera el beneficio.

Los pacientes que ya toman esteroides orales importan por la misma razón, pero desde el otro lado — la dosis inyectada se suma a una carga sistémica ya existente.

Qué esteroide elegir, y las dos clases que se confunden

Una distinción que vale la pena precisar, porque equivocarse significa inyectar un fármaco elegido por la propiedad equivocada.

Los glucocorticoides son lo que se inyecta: hidrocortisona, prednisona, metilprednisolona, triamcinolona y betametasona. Tienen, en palabras de Girault, “mayores propiedades antiinflamatorias, que es precisamente la razón por la que queremos usarlos en nuestras inyecciones.”

Los mineralocorticoides — fludrocortisona y cortisona — no se utilizan para inyección. Sus efectos son predominantemente sobre el equilibrio de líquidos y electrolitos, que no es el objetivo de la inyección.

Dentro de los glucocorticoides, la cuestión de la particulación importa aquí tanto como en la columna. La prueba de Girault es visual y práctica: sostenga el frasco en alto y obsérvelo. Los esteroides de potencia intermedia, como la triamcinolona y la metilprednisolona, son turbios — esa turbidez corresponde a partículas no disueltas en suspensión. La dexametasona es transparente, porque no es particulada.

Para el trabajo espinal, ella utiliza específicamente dexametasona no particulada, porque las partículas “pueden entrar en pequeños vasos sanguíneos.” Agrega una nota sobre la cadena de suministro que resultará familiar a cualquiera que la solicite: la dexametasona tiene alta demanda y es la más económica, por lo que se agota con frecuencia — por eso, como rutina, mantiene disponible un segundo esteroide.

La regla del anestésico local que no tiene excepciones

La postura de Girault sobre el anestésico local que contiene epinefrina es absoluta, y vale la pena exponer el razonamiento en su totalidad, porque el riesgo es catastrófico y totalmente evitable.

La epinefrina produce vasoconstricción. Si se inyecta en una arteria terminal que irriga un dedo u otro apéndice, o cerca de ella, el tejido irrigado puede volverse isquémico y necrosarse.

Su medida de mitigación no es un etiquetado cuidadoso, sino la eliminación: no tenerlo en el consultorio en absoluto. Como ella lo expresa, no mantiene anestésico local con epinefrina ni siquiera en su propia consulta, porque “no quiero que haya una mezcla accidental… podría haber una confusión.”

Un vial que no está en el consultorio no puede cargarse por error al final de una jornada larga de clínica. Ese es todo el argumento, y es uno bueno.

La alergia al anestésico local más reportada no es alergia

Un punto relacionado que cambia la forma de realizar la historia clínica, y una de las cosas más útiles del curso desde el primer momento.

Cuando un paciente informa haber reaccionado a un anestésico local, Girault pregunta qué sucedió realmente. El relato típico es taquicardia, enrojecimiento y mareo — y el entorno típico es un sillón dental.

Los dentistas suelen usar anestésico local con epinefrina. Una inyección intravascular inadvertida de epinefrina produce exactamente ese cuadro clínico, a veces seguido de un episodio vasovagal. En sus palabras: “Eso no es una alergia a los anestésicos locales.”

Entonces, la pregunta no es ¿es usted alérgico? sino qué ocurrió y dónde se encontraba. A un paciente etiquetado como alérgico a raíz de una reacción a la epinefrina dental se le está negando un fármaco útil sin motivo alguno. Esto se aborda en alergia a los anestésicos locales, o epinefrina.

Qué necesita la sala de procedimientos

La lista de Girault es breve y específica, lo cual ya resulta instructivo — esta no es una disciplina que dependa de mucho equipo.

• Agujas calibre 25 o 22, 1.5 pulgadas para la mayoría de las infiltraciones
• Calibre 18, 1.5 pulgadas como aguja de carga
• Calibre 30, media pulgada para punción seca
• Gasas estériles de 4×4, preparación de la piel con alcohol o Betadine, apósitos sin látex
• Contenedor de objetos punzocortantes, desinfectante de manos, marcador cutáneo
• Anestésico local, esteroide, guantes estériles y no estériles

Hay dos elementos que suelen pasarse por alto y que importan más de lo que parece. Una camilla que se eleva hasta una posición de silla de playa, ya que varias de estas inyecciones se realizan con el paciente sentado en lugar de acostado. Y cuñas y rodillos, porque el posicionamiento suele ser lo que hace que un punto de referencia sea palpable.

El brote esteroideo, y qué decirle al paciente antes de que se retire

Girault advierte de esto a todos los pacientes, y esa advertencia evita una llamada telefónica predecible.

El aumento del dolor durante las 24 a 48 horas posteriores a la infiltración ocurre en aproximadamente una de cada diez infiltraciones. Se trata de un brote esteroideo, que se resuelve en el transcurso del día o los dos días siguientes, y no es motivo para acudir a urgencias — aunque el paciente puede llamar al consultorio sin ningún problema.

Explicado de antemano, es un evento esperado. Descubierto después, se interpreta como una complicación.

Los efectos sistémicos del esteroide inyectado que ella enumera son enrojecimiento facial, aumento del azúcar en sangre, aumento de la presión arterial, insomnio, aumento del apetito, cambios de humor y supresión suprarrenal. De estos, los dos que ella vigila son el azúcar en sangre y la supresión suprarrenal.

Los síndromes comunes por sitio

El hombro ilustra el enfoque. Está compuesto por dos articulaciones — la acromioclavicular y la glenohumeral — rodeadas por los músculos del manguito rotador. Los síndromes que Girault trata allí son los desgarros del manguito rotador, la tendinitis y tendinosis del manguito rotador, la bursitis subacromial y la osteoartritis de cualquiera de las dos articulaciones.

Su instrucción antes de cualquier procedimiento: conocer la anatomía y realizar un examen exhaustivo que incluya el rango de movimiento y la palpación. Qué estructura está sensible y qué movimiento reproduce el dolor es lo que determina el objetivo. La infiltración de hombro se aborda en infiltración de hombro.

Los puntos gatillo y los nervios occipitales se abordan por separado, en infiltraciones de puntos gatillo y bloqueo del nervio occipital.

Codificación, y por qué es local

Girault enseña la facturación junto con la técnica, con la advertencia de que el detalle depende de la jurisdicción: sus comentarios se aplican a South Carolina, y los códigos “difieren de un estado a otro y, a veces, de una zona a otra.”

Las tres familias utilizadas en este trabajo son los códigos de puntos gatillo, los códigos de infiltración articular divididos según articulaciones pequeñas, medianas y grandes, y los códigos de nervios periféricos. Ella señala que algunos bloqueos de nervios periféricos — entre ellos el del túnel carpiano y el occipital — tienen códigos diferentes en su estado, a pesar de ser nervios periféricos.

Su referencia recomendada es la CMS Physician Fee Schedule Lookup Tool, por la razón práctica de que muchas aseguradoras comerciales siguen el ejemplo de Medicare. Verifique la información localmente antes de estructurar un servicio en torno a un reembolso asumido.

Para profesionales clínicos

Estas inyecciones se aprenden bajo supervisión, con un instructor observando sus manos. Empire las enseña en Capacitación en Infiltración Articular y de Extremidades, mientras que la guía por imágenes se aborda por separado en la academia de manejo del dolor.