El neuroma de Morton’s es uno de los diagnósticos del antepié más fáciles de hacer y una de las inyecciones más fáciles de aplicar incorrectamente, y ambos hechos se reducen a lo mismo: exactamente dónde señala el paciente y por qué superficie del pie entra la aguja.
La Dra. Gisele J. Girault lo describe como un problema que se anuncia por sí mismo. Es “un área de dolor muy específica. Los pacientes señalan directamente hacia ella. Señalan justo el punto.” En el examen, por lo general se puede palpar un pequeño nódulo — el tejido engrosado alrededor del nervio interdigital que da nombre a la afección.
A pesar del nombre, no se trata de un tumor. La inflamación es un engrosamiento fibroso alrededor de un nervio comprimido entre las cabezas metatarsianas, con mayor frecuencia en el tercer espacio interdigital, y los síntomas corresponden al nervio’s: ardor, sensación de estar parado sobre una piedrita, adormecimiento entre los dedos.
Esta referencia explica cómo se presenta, cómo se distingue de las demás causas de dolor en el antepié y el abordaje de la inyección. Forma parte de nuestra referencia clínica sobre infiltración articular y de extremidades.
Síntomas del neuroma de Morton
Lo que suele llevar al paciente a la consulta es el impacto funcional más que el dolor en reposo. Girault es directa sobre lo limitante que puede llegar a ser: el de Morton’s “puede ser realmente muy doloroso. Puede resultar doloroso para los pacientes usar zapatos, o incluso caminar”.
Tres características hacen que el diagnóstico sea sencillo:
- Localización precisa. El propio paciente identifica el sitio, entre las cabezas metatarsianas y no sobre una articulación ni bajo el talón
- Un nódulo palpable. Por lo general, se percibe a través de la piel y es doloroso a la compresión
- Calidad neural. Ardor o entumecimiento que irradia hacia los dedos adyacentes, en lugar del dolor sordo de una articulación
El calzado importa porque el mecanismo es la compresión. Las punteras estrechas y los tacones elevados juntan las cabezas metatarsianas y cargan el espacio interdigital, por lo que los síntomas se relacionan con lo que usa el paciente.
Cómo diferenciarlo de las demás causas de dolor en el pie
El dolor en el antepié y la planta tiene varias explicaciones comunes, y la ubicación junto con la presencia o ausencia de entumecimiento permite diferenciar la mayoría de ellas.
La fascitis plantar produce dolor en el talón, característicamente peor en los primeros pasos de la mañana, y sin adormecimiento. Se trata en un punto completamente distinto — consulte inyección para la fascitis plantar.
El síndrome del túnel tarsiano produce dolor y entumecimiento alrededor del maléolo medial y a lo largo de la superficie plantar, y Girault señala que a menudo se confunde con la fascitis plantar porque las distribuciones se superponen. Su característica distintiva es el entumecimiento: presente en el túnel tarsiano, generalmente ausente en la fascitis plantar. Esto se aborda en síndrome del túnel tarsiano.
La neuropatía periférica diabética es simétrica, afecta ambos pies y sigue una distribución en calcetín en lugar de señalar un solo espacio interdigital. Girault la trata como una entidad propia, bloqueando los cinco nervios del tobillo en lugar de un único punto focal.
El dolor de la articulación metatarsofalángica y el dolor del juanete se localizan en la articulación misma y no en el espacio entre las cabezas metatarsianas.
Cuando el cuadro es mixto — síntomas en el antepié en un paciente diabético, por ejemplo — las pruebas electrodiagnósticas distinguen un problema focal de una neuropatía generalizada, una distinción que cambia qué tratamiento vale la pena intentar.
El abordaje de la infiltración, y por qué se realiza desde la parte superior del pie
Esta es la parte de la técnica en la que Girault es más enfático, y el razonamiento tiene que ver enteramente con el tejido.
El neuroma se puede palpar desde cualquiera de las dos superficies, pero la inyección se aplica a través del dorso — la parte superior del pie. Su razón: “atravesar la superficie plantar del pie es muy doloroso. Trato de evitarlo a toda costa.” La única inyección plantar que realiza es la de la fascitis plantar.
Lo que hace tolerable el abordaje dorsal es una anatomía sencilla: “la piel es mucho más delgada. No hay fascia plantar en la parte superior del pie, así que no se atraviesa una capa gruesa de fascia.” La planta está diseñada para soportar peso; la parte superior del pie no, y una aguja que la atraviesa encuentra mucha menos resistencia y muchas menos terminaciones nerviosas.
El objetivo es el tejido alrededor de la inflamación y no la inflamación en sí. Girault inyecta alrededor del neuroma, no directamente en él — el propósito es reducir la inflamación que comprime el nervio, no instrumentar el nervio.
Su preparación es una mezcla 50/50 de esteroide y lidocaína, administrada con una aguja de calibre 30 de media pulgada, aproximadamente un cc. El hielo o el aerosol frío aplicado previamente reduce la molestia de la entrada en la piel.
Con qué frecuencia se puede repetir la infiltración
Girault sigue un calendario definido en lugar de aplicar infiltraciones a demanda.
Un ciclo es una serie de tres infiltraciones, espaciadas cada dos a tres semanas. Esa serie puede repetirse aproximadamente cada seis meses.
Cuando el dolor del paciente reaparece antes de los seis meses, ella complementa con lidocaína sola en lugar de adelantar el esteroide, una forma de manejar el intervalo sin acumular exposición a esteroides en una región pequeña del pie con alta densidad de tendones. El fundamento detrás de la selección de esteroides y la dosificación acumulada se explica en infiltraciones de corticosteroides.
Qué cambia y qué no cambia la infiltración
Vale la pena ser claro con los pacientes sobre el objetivo. La inyección reduce la inflamación alrededor de un nervio comprimido; no elimina el tejido engrosado ni cambia la mecánica que produjo la compresión.
Por eso, la modificación del calzado debe acompañar a la inyección y no aplicarse después de que esta haya fallado. Una puntera más ancha y un tacón más bajo reducen la carga que recrea el problema, y una inyección que otorga meses de comodidad está cumpliendo su función, aunque el nódulo siga presente.
Cuando una serie bien aplicada no produce un alivio significativo, el diagnóstico merece ser reevaluado antes de repetir el curso — una fractura por estrés metatarsiana, una lesión de la placa plantar o una neuropatía generalizada no responderán a un objetivo que nunca fue el problema.
Para profesionales clínicos
La inyección en el antepié es un procedimiento guiado por palpación en un espacio reducido, con tendones y vasos cercanos, que se aprende sobre anatomía en vivo y bajo supervisión. Por esta razón, esta referencia no incluye profundidades ni ángulos de la aguja. Empire enseña las inyecciones de pie y tobillo junto con el bloqueo de tobillo en la academia de manejo del dolor.
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