La fascitis plantar es la causa más común de dolor en el talón y una de las pocas afecciones en las que un solo dato anatómico cambia lo que debe indicarle al paciente que haga.
Ese dato, del Dr. Glenn Barnes: no se puede ejercitar la fascia plantar.
Tres cordones, pero solo dos importan
La fascia plantar no es una sola lámina. Barnes la describe como “un grupo de ligamentos en la planta del pie”, subdividida en cordones — y el patrón de afectación es notablemente constante:
- Cordón central — el que se afecta con más frecuencia y el sitio habitual del dolor
- Cordón medial — nunca se afecta, según lo que él enseña
- Cordón lateral — se afecta a veces
Esto resulta especialmente útil para el diagnóstico diferencial. El dolor claramente localizado en el lado medial de la superficie plantar apunta a un origen distinto de la fascia — el tendón tibial posterior, el túnel del tarso o una reacción de estrés del calcáneo.
Por qué no se puede fortalecer y qué hacer en su lugar
Este es el razonamiento que cambia la recomendación. Se trata de ligamentos, y la conclusión de Barnes se desprende directamente: “dado que son ligamentos y no tienen músculo adherido, no se puede ejercitar la fascia plantar”.
Los ligamentos no se contraen. No existe ejercicio que fortalezca la fascia plantar, porque no hay nada en ella que entrenar.
Pero la mitad útil de la afirmación es lo que sigue: “Sin embargo, hay varias capas de músculo dentro del pie que se pueden ejercitar para descargar la fascia plantar.”
Por lo tanto, el objetivo de la rehabilitación es la musculatura intrínseca del pie. Fortalecer esas capas desvía la carga de la fascia, lo cual es una solución mecánica a un problema mecánico. La fascia no se vuelve más fuerte; se consigue que soporte menos carga.
Eso replantea toda la conversación. Si a un paciente se le dice que “fortalezca la fascia plantar”, recibe una instrucción imposible de seguir. Si se le dice que fortalezca los músculos intrínsecos del pie para descargarla, recibe una que sí puede cumplir.
Qué muestra el ultrasonido
El ultrasonido es idóneo para este diagnóstico porque la fascia es superficial, accesible y fácil de comparar con el otro pie.
El tejido se describe según su ecogenicidad — cuánto sonido refleja. El tejido degenerado se ve hipoecoico, más oscuro que el tejido sano, que es precisamente como se presenta una fascia engrosada y degenerada. Barnes usa la tendinosis como ejemplo didáctico de hallazgo hipoecoico, y la misma apariencia se aplica aquí.
Como se trata de una estructura superficial, se usa una sonda lineal de alta frecuencia, y para un área objetivo pequeña, una superficie de contacto más reducida ayuda a que la sonda quede plana sobre el contorno del talón.
Vale la pena dedicar un minuto más a explorar ambos pies. El lado asintomático le muestra lo que es normal en ese paciente.
Requisitos de esterilidad: las infiltraciones en el pie son la categoría más estricta
Aquí es donde el pie se diferencia de la mayoría de los demás objetivos, y el motivo son las consecuencias, no la probabilidad.
Barnes recomienda un campo estéril completo para todas las infiltraciones en la mano y el pie: preparación antiséptica del pie — prefiere pequeños cepillos quirúrgicos de clorhexidina — además de funda estéril para la sonda, gel estéril, guantes estériles y una bandeja de procedimiento con paños estériles.
La razón que expone es “la naturaleza grave de las infecciones iatrogénicas del pie”.
En otros casos, su regla es proporcional: si la aguja no pasa a través del gel ni entra junto a la sonda, basta con la preparación estéril de la piel. El pie es la excepción deliberada, porque entre quienes consultan por dolor de talón hay muchos pacientes con diabetes o enfermedad vascular periférica, en quienes una infección del pie es un problema grave.
Técnica de guía
La técnica en plano, como opción predeterminada en toda infiltración guiada: la aguja completa, incluido el bisel, permanece visible, lo que según Barnes “maximiza la seguridad y la precisión de la colocación”.
La técnica fuera de plano conlleva la trampa que él describe con claridad — la aguja aparece solo como un punto blanco brillante, y la primera aparición de ese punto es su mejor estimación de la punta. Si avanza más allá, la punta se desplaza sin que se vea. En una estructura superficial apoyada directamente sobre el calcáneo, es un riesgo innecesario.
Dos dedos de la mano que sostiene la sonda anclados en el paciente, como siempre. El talón es una superficie curva e incómoda, y la sonda se deslizará.
La cuestión de los esteroides
Los corticosteroides siguen usándose ampliamente en este caso y merecen una advertencia más que un respaldo.
La fascitis plantar crónica es degenerativa más que inflamatoria — fasciosis más que fascitis — por lo que un antiinflamatorio es, en el mejor de los casos, una respuesta parcial. La infiltración repetida de esteroides en la fascia plantar también conlleva un riesgo reconocido de rotura y de atrofia de la almohadilla grasa, y la almohadilla grasa es la estructura que menos conviene adelgazar en un talón.
Es la misma lógica expuesta para los tendones en inyecciones de corticosteroides, y por eso es razonable plantear las opciones regenerativas en los casos crónicos — la evidencia publicada en tendones es la parte más sólida de esa categoría, como se expone en medicina regenerativa del dolor.
Para qué sirve la infiltración
Lo honesto es plantearlo así: la infiltración abre un margen de tiempo en el que puede ocurrir lo que realmente funciona.
Lo que realmente funciona para la mayoría de los pacientes es el manejo de la carga, el trabajo de la pantorrilla y de los músculos intrínsecos del pie, el calzado y el tiempo. La infiltración reduce el dolor lo suficiente como para que ese programa sea tolerable.
Un paciente que recibe una infiltración sin rehabilitación ha tenido ese margen y no lo ha aprovechado — esa es la razón más frecuente por la que reaparece el dolor de talón.
Aprenda los bloqueos con las manos, no en los libros
La Capacitación en manejo del dolor (THE Pain Show) de Empire está acreditada para 25.25 AMA PRA Category 1 Credits™, ofrecida conjuntamente por AKH, Inc, y Empire Medical Training. Para un trabajo periférico más específico, la Capacitación en infiltraciones articulares, de extremidades y no espinales otorga 6.75 créditos por el programa híbrido presencial completo, y el curso Infiltraciones musculoesqueléticas avanzadas guiadas por ultrasonido desarrolla las habilidades de guía descritas anteriormente.
Conozca THE Pain Show
¡Reclame su premio!