La tenosinovitis de De Quervain suele describirse como un problema tendinoso, y anatómicamente lo es: engrosamiento e irritación de la vaina que contiene los tendones del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar a medida que atraviesan el primer compartimento dorsal en el lado radial de la muñeca. El movimiento del pulgar y la desviación cubital reproducen el dolor, que es precisamente lo que la prueba de Finkelstein está diseñada para provocar.
Lo que aporta esta referencia es un objetivo de tratamiento distinto para la misma condición. En la terapia de inyección perineural, el sitio tratado no es la vaina tendinosa, sino el campo sensorial del nervio que inerva esa piel — un abordaje que enseña el Dr. Robert Stall, y que explica por qué algunos pacientes responden a un primer intento mientras que otros necesitan que se trate por completo un segundo nervio.
Esta referencia se encuentra dentro de nuestra referencia clínica sobre medicina regenerativa del dolor.
Tratar el campo sensorial en lugar de la estructura
La idea organizadora detrás de la terapia de inyección perineural es que los puntos de inyección se eligen según la distribución de los síntomas en relación con el territorio de un nervio, y Stall se cuida de distinguir ese territorio del que la mayoría de los médicos suele tener en mente.
Un campo sensitivo es un nervio o tronco nervioso y la piel que inerva. Un dermatoma es el área de piel inervada por un único nervio espinal. No son el mismo mapa, y la diferencia es importante porque el tratamiento se dirige a un nervio periférico y no a una raíz.
De manera crucial, Stall señala que en los campos sensitivos “existe variación anatómica entre los individuos en cuanto a cuál es el área o campo sensitivo.” La variación individual no es una nota al margen en este modelo — es la razón por la que un mismo diagnóstico puede requerir el tratamiento de nervios distintos en diferentes pacientes.
La técnica en sí, y la evidencia que respalda la dextrosa estéril al 5% como sustancia inyectada, se explican en terapia de inyección perineural.
El nervio radial es el primer objetivo
Stall es específico respecto a qué rama se utiliza. En la tenosinovitis de De Quervain, la rama tratada es la rama cutánea antebraquial posterior del nervio radial.
Esa elección sigue la anatomía del cuadro clínico: el lado radial de la muñeca y la base del pulgar se encuentran dentro del territorio cutáneo del nervio radial, por lo que un punto de fricción o atrapamiento en ese nervio puede manifestarse como dolor exactamente en la distribución que ocupa un problema del primer compartimento.
Stall también describe dónde a lo largo del nervio radial suelen ubicarse esos puntos — los puntos de entrada y salida del túnel radial, con un punto más distal que representa una posible compresión por el pronador cuadrado. Este mismo nervio es uno de los dos implicados en el dolor lateral del codo, razón por la cual ambas condiciones suelen enseñarse juntas y, en ocasiones, coexisten en el mismo brazo.
Cuando el nervio radial no la resuelve
Esta es la parte de la enseñanza con mayor valor práctico, porque convierte un fracaso de tratamiento en un siguiente paso, en lugar de un callejón sin salida.
La instrucción de Stall es explícita: “si los pacientes con tenosinovitis de De Quervain no responden al tratamiento del nervio radial, trate el nervio musculocutáneo. Algunos pacientes presentan variación anatómica en su inervación cutánea.”
El nervio musculocutáneo es responsable de la inervación cutánea del antebrazo lateral. Ingresa al brazo pasando por debajo del proceso coracoides y a través del músculo coracobraquial, y puede quedar atrapado donde atraviesa dicho músculo. Stall también identifica un punto de fricción sobre el aspecto lateral del brazo superior, unos centímetros proximal al pliegue del codo, entre el bíceps y el braquiorradial.
En un paciente cuya inervación cutánea está organizada de manera que el nervio musculocutáneo cubre el territorio que en la mayoría de las personas cubre el nervio radial, tratar el nervio radial aborda el campo equivocado — y el fracaso es un error de mapeo, no un fallo de la técnica.
Evaluación de ambos nervios antes de tratar cualquiera de ellos
La recomendación de Stall es identificar esta posibilidad de antemano, en lugar de descubrirla después de que un ciclo de tratamiento haya fallado.
Su planteamiento se centra en el tiempo: para evitar retrasos en el tratamiento, evalúe las maniobras de atrapamiento del plexo braquial para valorar tanto el nervio radial como el musculocutáneo en busca de signos de atrapamiento antes de decidirse por uno.
En una afección que a menudo lleva meses de evolución al momento de tratarla, un paciente que ya ha probado la inmovilización con férula y la modificación de la actividad tiene poca paciencia para un ciclo de inyecciones dirigidas al nervio incorrecto. Examinar ambos nervios primero cuesta una consulta y puede ahorrar varias.
Cómo se ubica esto junto al tratamiento convencional
Nada en este enfoque sustituye el manejo estándar de De Quervain. La férula espica para el pulgar, la modificación de la actividad y la infiltración con corticosteroides en el primer compartimento dorsal siguen siendo la primera línea habitual, y la infiltración del compartimento tiene buenos resultados específicamente en este diagnóstico.
El abordaje perineural es pertinente en dos situaciones: cuando la inyección convencional se ha intentado sin lograr un beneficio duradero, y cuando el clínico prefiere evitar corticosteroides repetidos alrededor de una vaina tendinosa superficial — una preocupación legítima, dada la atrofia de grasa subcutánea y la despigmentación cutánea que pueden presentarse tras una inyección de esteroide en este sitio.
Stall incluye la de De Quervain entre las condiciones de la extremidad superior para las que se utiliza la terapia de inyección perineural, junto con el dolor de hombro, codo y mano, los dedos en gatillo y las neuropatías por atrapamiento, incluidos el túnel carpiano y el atrapamiento del nervio cubital. En la única comparación directa que cita, realizada en el codo y no en la muñeca, se encontró que la inyección de dextrosa estéril al 5% fue más eficaz que el corticosteroide para el atrapamiento del nervio cubital — un resultado que explica por qué vale la pena conocer este abordaje también en otros sitios de atrapamiento. El caso del nervio cubital se aborda en síndrome del túnel cubital.
Para profesionales clínicos
La inyección perineural es una técnica guiada por palpación, en la que localizar los puntos de tratamiento constituye la mayor parte de la destreza requerida, y se aprende de forma práctica bajo supervisión. Por esta razón, esta referencia no incluye volúmenes ni profundidades de inyección. Empire enseña la terapia de inyección perineural y los mapas nerviosos de la extremidad superior en toda la pain management academy.
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