La tenosinovitis de De Quervain suele describirse como un problema tendinoso, y anatómicamente lo es: engrosamiento e irritación de la vaina que contiene los tendones del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar a medida que atraviesan el primer compartimento dorsal en el lado radial de la muñeca. El movimiento del pulgar y la desviación cubital reproducen el dolor, que es precisamente lo que la prueba de Finkelstein está diseñada para provocar.
Lo que aporta esta referencia es un objetivo de tratamiento distinto para la misma afección. En la terapia de inyección perineural, el sitio tratado no es la vaina tendinosa, sino el campo sensitivo del nervio que inerva esa piel — un abordaje que enseña el Dr. Robert Stall y que explica por qué algunos pacientes responden a un primer intento, mientras que otros necesitan que se trate un nervio completamente distinto.
Este contenido forma parte de nuestra referencia clínica sobre medicina regenerativa del dolor.
Tratar el campo sensitivo en lugar de la estructura
La idea central de la terapia de inyección perineural es que los puntos de inyección se eligen según la distribución de los síntomas respecto al territorio de un nervio, y Stall tiene cuidado de distinguir ese territorio del que suele manejar la mayoría de los clínicos.
Un campo sensitivo es un nervio o tronco nervioso y la piel que inerva. Un dermatoma es el área de piel inervada por un único nervio espinal. No son el mismo mapa, y la diferencia es importante porque el tratamiento se dirige a un nervio periférico y no a una raíz.
Stall subraya algo clave: en los campos sensitivos “existe variación anatómica entre los individuos en cuanto a cuál es el área o campo sensitivo”. La variación individual no es una nota al margen en este modelo — es la razón por la que un mismo diagnóstico puede requerir el tratamiento de nervios distintos en diferentes pacientes.
La técnica en sí, y la evidencia que respalda la dextrosa estéril al 5% como sustancia inyectada, se explican en terapia de inyección perineural.
El nervio radial es el primer objetivo
Stall precisa qué rama se utiliza. En la tenosinovitis de De Quervain, la rama tratada es la rama cutánea antebraquial posterior del nervio radial.
Esa elección sigue la anatomía del cuadro clínico: el lado radial de la muñeca y la base del pulgar se encuentran dentro del territorio cutáneo del nervio radial, por lo que un punto de fricción o atrapamiento en ese nervio puede manifestarse como dolor exactamente en la distribución que ocupa un problema del primer compartimento.
Stall también describe dónde suelen ubicarse esos puntos a lo largo del nervio radial — los puntos de entrada y salida del túnel radial, además de un punto más distal que representa una posible compresión por el pronador cuadrado. Este mismo nervio es uno de los dos implicados en el dolor lateral del codo, razón por la cual ambas afecciones suelen enseñarse juntas y, en ocasiones, coexisten en el mismo brazo.
Cuando el nervio radial no la resuelve
Esta es la parte de la enseñanza con mayor valor práctico, porque convierte un fracaso terapéutico en un siguiente paso y no en un callejón sin salida.
La instrucción de Stall es explícita: “si los pacientes con tenosinovitis de De Quervain no responden al tratamiento del nervio radial, trate el nervio musculocutáneo. Algunos pacientes presentan variación anatómica en su inervación cutánea.”
El nervio musculocutáneo se encarga de la inervación cutánea de la cara lateral del antebrazo. Entra en el brazo pasando por debajo de la apófisis coracoides y a través del músculo coracobraquial, y puede quedar atrapado donde atraviesa dicho músculo. Stall también identifica un punto de fricción en la cara lateral del brazo, a unos centímetros en sentido proximal al pliegue del codo, entre el bíceps y el braquiorradial.
En un paciente cuya inervación cutánea está organizada de manera que el nervio musculocutáneo cubre el territorio que en la mayoría de las personas cubre el nervio radial, tratar el nervio radial aborda el campo equivocado — y el fracaso es un error de mapeo, no un fallo de la técnica.
Evaluar ambos nervios antes de tratar cualquiera de ellos
La recomendación de Stall es identificar esta posibilidad de antemano, en lugar de descubrirla después de que un ciclo de tratamiento haya fallado.
Su planteamiento se centra en el tiempo: para evitar retrasos en el tratamiento, realice las maniobras de atrapamiento del plexo braquial para valorar tanto el nervio radial como el musculocutáneo en busca de signos de atrapamiento antes de decidirse por uno.
En una afección que a menudo lleva meses de evolución cuando llega a tratarse, un paciente que ya ha probado la inmovilización con férula y la modificación de la actividad tiene poca paciencia para un ciclo de inyecciones dirigidas al nervio incorrecto. Examinar primero ambos nervios cuesta una consulta y puede ahorrar varias.
Su lugar junto al tratamiento convencional
Nada en este abordaje sustituye el manejo estándar de la tenosinovitis de De Quervain. La férula espica para el pulgar, la modificación de la actividad y la infiltración con corticosteroides en el primer compartimento dorsal siguen siendo la primera línea habitual, y la infiltración del compartimento tiene buenos resultados específicamente en este diagnóstico.
El abordaje perineural es pertinente en dos situaciones: cuando ya se ha probado la infiltración convencional sin un beneficio duradero, y cuando el clínico prefiere evitar la aplicación repetida de corticosteroides alrededor de una vaina tendinosa superficial — una preocupación legítima, dada la atrofia de la grasa subcutánea y la despigmentación cutánea que pueden aparecer tras una infiltración de esteroides en esta zona.
Stall incluye la de De Quervain entre las afecciones de la extremidad superior en las que se utiliza la terapia de inyección perineural, junto con el dolor de hombro, codo y mano, los dedos en gatillo y las neuropatías por atrapamiento, como el síndrome del túnel carpiano y el atrapamiento del nervio cubital. En la única comparación directa que cita, realizada en el codo y no en la muñeca, la inyección de dextrosa estéril al 5% resultó más eficaz que los corticosteroides para el atrapamiento del nervio cubital — un resultado que explica por qué vale la pena conocer este abordaje también en otros puntos de atrapamiento. El caso del nervio cubital se trata en síndrome del túnel cubital.
Para profesionales clínicos
La inyección perineural es una técnica guiada por palpación, en la que localizar los puntos de tratamiento constituye la mayor parte de la destreza, y se aprende de forma práctica bajo supervisión. Por eso, esta guía no incluye volúmenes ni profundidades de inyección. Empire enseña la terapia de inyección perineural y los mapas nerviosos de la extremidad superior en la Academia de Manejo del Dolor.
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La Capacitación en manejo del dolor (THE Pain Show) de Empire está acreditada para 25.25 AMA PRA Category 1 Credits™, ofrecida conjuntamente por AKH, Inc, y Empire Medical Training. Para un trabajo periférico más específico, la Capacitación en infiltraciones articulares, de extremidades y no espinales otorga 6.75 créditos por el programa híbrido presencial completo, y el curso Infiltraciones musculoesqueléticas avanzadas guiadas por ultrasonido desarrolla las habilidades de guía descritas anteriormente.
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