El dolor de hombro es uno de los motivos más frecuentes de infiltración articular y uno de los que más se prestan a error, porque varias estructuras distintas producen dolor en aproximadamente el mismo lugar y el objetivo terapéutico es diferente en cada caso.
Acertar depende del examen físico antes que de la técnica.
El hombro: dos articulaciones más el manguito rotador
Gisele J. Girault, MD expone la anatomía que determina todo lo que sigue. El hombro comprende dos articulaciones — la articulación acromioclavicular y la articulación glenohumeral — rodeadas por los músculos del manguito rotador.
Esa distinción no es meramente académica. El dolor de la articulación acromioclavicular es superficial y se localiza en la parte superior del hombro. El dolor glenohumeral es más profundo y difuso. La bursitis subacromial y la tendinopatía del manguito producen dolor en la cara lateral del brazo, que a menudo empeora al elevarlo por encima de la cabeza. Tres objetivos distintos, tres infiltraciones distintas.
Su instrucción es inequívoca: “antes de realizar cualquier infiltración en el hombro, necesita conocer la anatomía del hombro”.
Los síndromes que aparecen en esta zona
Girault enumera las causas reales del dolor de hombro en la consulta:
- Desgarros del manguito rotador
- Tendinitis o tendinosis del manguito rotador — la distinción importa, ya que la tendinosis es degenerativa y no inflamatoria
- Bursitis subacromial
- Osteoartritis de la articulación acromioclavicular o de la articulación glenohumeral
Es habitual que coexistan. Un paciente con bursitis subacromial presenta con frecuencia tendinosis del manguito rotador, y en edades avanzadas es común que además tenga una articulación acromioclavicular degenerada. El examen es lo que permite saber cuál de ellas genera el dolor actual.
El examen determina el objetivo
Girault exige “un examen del hombro muy exhaustivo, evaluando el rango de movimiento y también la palpación del hombro”.
Qué indica cada hallazgo:
- Sensibilidad puntual sobre la articulación acromioclavicular, con dolor en la aducción cruzada — articulación acromioclavicular
- Arco doloroso en la abducción de rango medio, que empeora al elevar el brazo por encima de la cabeza, con dolor a la palpación bajo el acromion — bursitis subacromial o pinzamiento del manguito rotador
- Debilidad en las pruebas contra resistencia, no solo dolor — plantea la posibilidad de un desgarro
- Pérdida global del rango, incluida la rotación externa pasiva — capsulitis adhesiva o artritis glenohumeral, es decir, un problema capsular y no subacromial
Esa última es la distinción que más se pasa por alto. Un hombro rígido que no logra la rotación externa pasiva no es una bursitis, y una infiltración subacromial no le servirá.
Tendinitis y tendinosis: la decisión de infiltrar no es la misma
Girault las distingue explícitamente, y la razón es práctica.
La tendinitis es inflamatoria. La tendinosis es degenerativa — colágeno desorganizado sin inflamación significativa. El corticosteroide es un antiinflamatorio, de modo que en un tendón verdaderamente degenerativo trata un proceso que no es el problema predominante, y la aplicación repetida de esteroide alrededor de un tendón degenerado conlleva sus propios riesgos.
Aquí es donde las opciones regenerativas pasan a ser una conversación razonable y no una simple moda. La evidencia publicada en tendones es la más sólida de esa categoría — una sola infiltración de PRP superó al corticosteroide en la epicondilitis lateral, con un beneficio que se mantuvo a los dos años, y en la capsulitis adhesiva el esteroide fue mejor a corto plazo y el PRP a largo plazo. Estos resultados se analizan en medicina regenerativa del dolor.
Qué esteroide usar y cuándo prescindir de él
En las infiltraciones articulares fuera de la columna, la restricción sobre esteroides particulados que rige la infiltración espinal no se aplica de la misma manera, por lo que se dispone de opciones de potencia intermedia. La prueba visual de Girault sigue siendo válida — la triamcinolona y la metilprednisolona son turbias, lo que indica partículas no disueltas en suspensión; la dexametasona es transparente porque no es particulada.
El factor del paciente que con más frecuencia cambia la decisión es la diabetes. Cuando el control es deficiente, su enfoque consiste en omitir el esteroide en lugar de cancelar la infiltración, ya que varias de estas infiltraciones pueden realizarse “solo con anestésico local, dejando fuera el esteroide, porque los esteroides pueden aumentar la glucosa en sangre”.
Antes de inyectar esteroide a un paciente diabético, exige que la hemoglobina A1c y la glucosa en ayunas estén bien controladas.
¿Referencias anatómicas o ultrasonido?
Las infiltraciones de hombro suelen realizarse por referencias anatómicas, y así las enseña Girault — mediante la palpación y los puntos de referencia anatómicos, con ultrasonido o fluoroscopia disponibles cuando la anatomía es difícil.
La postura razonable es que la guía por imagen mejora la precisión de la colocación, lo cual importa más en la articulación glenohumeral y menos en una infiltración subacromial en un paciente delgado con puntos de referencia claros. La precisión y el resultado clínico no son la misma medida, y la evidencia sobre precisión se expone en ultrasonido musculoesquelético en el manejo del dolor.
Después
Antes de que el paciente se retire, adviértale sobre la posible exacerbación del dolor por el esteroide. El aumento del dolor durante las siguientes 24 a 48 horas ocurre en aproximadamente una de cada diez infiltraciones, remite por sí solo y no es una emergencia — aunque el paciente debe llamar al consultorio.
Reposo relativo durante uno o dos días y luego retorno al movimiento. Un hombro que no se moviliza se pone rígido, y en un paciente con algún componente capsular ese es precisamente el desenlace que se debe evitar.
La infiltración abre una ventana de oportunidad. Lo que ocurra en ella — rehabilitación, manejo de la carga, tratamiento de la causa — determina si el resultado perdura.
Cuándo la infiltración no es la respuesta
Un hombro con debilidad, y no dolor, en las pruebas contra resistencia requiere descartar un desgarro antes de repetir la infiltración. Un hombro con pérdida global del rango pasivo requiere tratar la cápsula. Y un hombro infiltrado tres veces sin beneficio duradero requiere replantear el diagnóstico, no una cuarta infiltración.
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