Un bloqueo del nervio occipital coloca anestésico local, a veces con esteroide, alrededor de los nervios occipitales en la parte posterior de la cabeza. Se utiliza para la neuralgia occipital y para la cefalea originada en la columna cervical superior, y es uno de los bloqueos más sencillos de realizar.
Sencillo no es lo mismo que trivial. Hay una estructura cercana que determina cómo se realiza el bloqueo.
Dos nervios, no uno
El bloqueo se dirige a un par de nervios. Según describe Gisele J. Girault, MD la anatomía, está el nervio occipital mayor, que se ubica más medialmente, y el nervio occipital menor, que se ubica más lateralmente.
Su práctica habitual es bloquear ambos nervios. Los territorios se superponen, la distribución sintomática a menudo no corresponde claramente a uno u otro, y bloquear un solo nervio en un paciente cuyo dolor proviene de ambos produce un resultado parcial difícil de interpretar.
Ambos nervios son muy superficiales, lo que hace que el bloqueo sea accesible sin necesidad de imágenes.
La arteria occipital, y por qué determina la técnica
La única precaución anatómica que importa: la arteria occipital discurre en este territorio, lateral al nervio occipital mayor.
Esa relación es la consideración de seguridad que define el bloqueo. El riesgo es la inyección intravascular, y sus consecuencias varían desde un bloqueo ineficaz hasta toxicidad sistémica por el anestésico, según el volumen y el agente utilizado.
Las implicaciones prácticas: saber que la arteria se ubica lateral al nervio occipital mayor, palpar el pulso antes de inyectar, aspirar antes de administrar cualquier sustancia e inyectar lentamente.
Cómo se realiza el bloqueo
La configuración de Girault es sencilla y vale la pena describirla, porque el posicionamiento hace la mayor parte del trabajo.
El paciente se sienta en una silla. Ella se coloca del lado izquierdo para realizar el bloqueo del lado izquierdo, y luego camina hacia el lado derecho para el derecho. Abordar cada lado desde ese mismo lado mantiene consistentes la orientación de la aguja y la relación con los puntos de referencia, en lugar de tener que alcanzar incómodamente cruzando el cuerpo.
Su evaluación general es que se trata de “un bloqueo bastante fácil de realizar” — porque los nervios son superficiales y los puntos de referencia son palpables.
Como con el resto de esta categoría, la técnica se aprende bajo supervisión. Esta guía no incluye dosis, volúmenes ni profundidades.
Cuándo se utiliza
El cuadro que Girault describe con mayor frecuencia es postraumático, y el mecanismo es lo bastante específico como para reconocerlo en la historia clínica: un paciente en una colisión de tránsito en la que se activó la bolsa de aire, que “se golpeó la cabeza contra el reposacabezas” y lesionó el nervio occipital.
Ese mecanismo — una extensión forzada y repentina que impulsa el occipucio contra un reposacabezas — es una vía frecuente hacia la neuralgia occipital, y vale la pena preguntar directamente al respecto en cualquier paciente con cefalea occipital tras una colisión.
Más allá del trauma, el bloqueo se utiliza para la neuralgia occipital de otras causas, para la cefalea cervicogénica originada en los segmentos cervicales superiores y, con fines diagnósticos, para determinar si el dolor tiene o no un origen occipital.
El valor diagnóstico, que suele ser el más importante
El dolor occipital, la cefalea cervicogénica y la migraña se superponen considerablemente, y ningún estudio de imagen los distingue de manera confiable.
Un bloqueo que elimina el dolor mientras dura el anestésico local constituye información valiosa: localiza el origen, sin importar lo que ocurra después. Eso suele valer más que el efecto terapéutico, y debe documentarse en comparación con una línea de base registrada previamente en los mismos términos.
La advertencia de Girault sobre los puntos gatillo también se aplica aquí — los puntos gatillo de cabeza y cara pueden simular migraña y otros síndromes de cefalea, y por esa misma razón ella los trata con moderación. La respuesta a un bloqueo occipital es una pieza de evidencia, no un diagnóstico completo.
Codificación
El bloqueo del nervio occipital no necesariamente comparte el código general de bloqueo de nervio periférico. Girault utiliza 64450 para los bloqueos de nervio periférico en general, y señala específicamente que en su estado “el nervio occipital tiene un código diferente al de 64450,, aunque ambos son nervios periféricos” — al igual que el túnel carpiano.
Su advertencia constante: esto se aplica a South Carolina; los códigos varían según el estado y, a veces, según la zona, y el CMS Physician Fee Schedule Lookup Tool es la referencia que se debe consultar, ya que muchas aseguradoras comerciales siguen los lineamientos de Medicare.
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Qué deben esperar los pacientes
Se espera entumecimiento en la parte posterior del cuero cabelludo mientras dura el anestésico local, y se debe informar a los pacientes de ello — un cuero cabelludo entumecido de forma inesperada resulta alarmante.
Si se incluyó esteroide, se aplica la advertencia general de Girault sobre el brote por esteroide: un aumento del dolor durante 24 a 48 horas ocurre en aproximadamente una de cada diez inyecciones, se resuelve en el transcurso del día o los dos días siguientes, y no amerita una visita al servicio de urgencias, aunque sí se debe llamar al consultorio.
La sensibilidad del cuero cabelludo en el sitio de inyección durante uno o dos días es habitual. Una zona que se extiende, está caliente o cada vez más dolorosa no lo es, y debe evaluarse.
Dónde encaja en el plan
Un bloqueo occipital alivia el dolor y localiza su origen. No corrige la disfunción cervical superior, la postura ni la lesión no resuelta que lo provoca, y un bloqueo que funciona y luego pierde efecto sin ningún cambio en el problema subyacente es un argumento a favor de abordar ese problema, en lugar de repetir el bloqueo indefinidamente.
El conjunto más amplio de objetivos de nervios periféricos y articulaciones se aborda en la referencia de infiltración articular y de extremidades.
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