El mapa del nervio trigémino es la capa de planificación que precede a cada bloqueo facial que usted vaya a aplicar. No es una prueba de memoria, sino una herramienta de planificación. Si sabe qué división corresponde al territorio que está por tratar, sabe a qué foramen apuntar, cuántas inyecciones requiere el plan y, con la misma importancia, qué partes del rostro permanecerán obstinadamente despiertas sin importar lo que haga. Los inyectores que se saltan este paso terminan colocando bloqueos que no cubren la zona y luego concluyen que los bloqueos no funcionan.
Existen dos mapas anatómicos que todo inyector necesita, y responden a preguntas opuestas. El mapa vascular —abordado en el trabajo de Melissa Pulcini-Buttine sobre la anatomía arterial facial— le indica dónde no colocar una aguja, y qué sucede si lo hace. El mapa sensitivo le indica exactamente dónde colocarla. Ambos son complementarios y se cruzan en un punto específico e importante: los tres forámenes que usted busca para los bloqueos faciales son paquetes neurovasculares, no nervios aislados. Trate ambos mapas como un conjunto.
La estructura antes de los territorios
El nervio trigémino es el nervio craneal V. Es el principal nervio sensitivo de la cara, y también aporta la inervación motora a los músculos de la masticación, pero únicamente en su tercera división. Esa asimetría importa más de lo que parece, porque es la razón por la cual una inyección en V3 puede afectar la función de una manera en que una inyección en V1 o V2 no puede.
Las tres divisiones surgen del ganglio trigeminal, y cada una sale del cráneo por una vía diferente:
| División | Sale del cráneo a través de | Transporta |
|---|---|---|
| V1 — oftálmico | Fisura orbitaria superior | Solo sensitivo |
| V2 — maxilar | Foramen redondo, y luego la fosa pterigopalatina | Solo sensitivo |
| V3 — mandibular | Foramen oval | Sensitivo y motor para los músculos de la masticación |
Para fines clínicos en el consultorio, lo que realmente importa es la rama terminal y el foramen superficial del cual emerge — el punto donde el nervio se vuelve accesible con una aguja calibre 30 y un par de mililitros de lidocaína.
V1 — oftálmica: el tercio superior, y el cuero cabelludo hasta el final
Esta es la división que se describe incorrectamente con más frecuencia, por lo que vale la pena ser exactos.
Territorio. La frente. El cuero cabelludo anterior, que continúa posteriormente hasta el vértice del cráneo. El párpado superior y la conjuntiva y córnea. La raíz, el dorso y la punta de la nariz. El seno frontal y parte de la mucosa nasal.
El detalle que la gente suele confundir es el cuero cabelludo. La cobertura de la coronilla pertenece a V1, específicamente a los nervios supraorbitario y supratroclear, que discurren verticalmente desde el reborde orbitario superior sobre el frontal y continúan hacia atrás por el cuero cabelludo. No pertenece a V2. Esto no es un dato trivial: es la razón por la cual los dos tercios anteriores de un bloqueo del cuero cabelludo se logran a la altura de la ceja, y es la razón por la cual un bloqueo del tercio medio no servirá de nada en un paciente que se someta a un procedimiento en la frente.
Ramas relevantes para quien aplica inyectables:
- Nervio frontal, que se divide en los nervios supraorbitario y supratroclear. Estos son los dos que se bloquean, y juntos cubren la frente y el cuero cabelludo hasta el vértice.
- Nervio infratroclear, que inerva el canto medial, la región del saco lagrimal y el lateral de la raíz nasal.
- Nasociliar → etmoidal anterior → rama nasal externa, que emerge en la unión entre el hueso nasal y el cartílago lateral superior e inerva la punta de la nariz. Este es, sin duda, el dato poco conocido más útil de esta página. La sensación de la punta nasal corresponde a V1, no a V2. Un bloqueo infraorbitario que adormece maravillosamente el ala dejará la punta con sensibilidad intacta, y un paciente que se someta a una rinoplastia no quirúrgica se lo hará saber.
Lo que V1 le ofrece clínicamente: tratamiento del complejo glabelar, toxina en la frente, relleno de frente y sien, PRP o microneedling en la línea de implantación capilar y el cuero cabelludo anterior, trabajo en las cejas, y la porción superior de un procedimiento nasal.
V2 — maxilar: el tercio medio facial
Territorio. Párpado inferior. La mejilla y el tercio medio del rostro. El lateral de la nariz y el ala nasal. El labio superior. Los dientes superiores y la gingiva superior. El seno maxilar y la mayor parte del paladar duro.
Ramas relevantes:
- Nervio infraorbitario, la rama terminal, que emerge del foramen infraorbitario y se divide de inmediato en ramas palpebrales inferiores, nasales laterales y labiales superiores. Esta única rama es el pilar de la anestesia del tercio medio del rostro.
- Cigomaticofacial, que inerva la piel sobre el cuerpo del cigomático.
- Cigomaticotemporal, que inerva la piel de la sien — un aporte útil para un bloqueo del cuero cabelludo y fácil de olvidar.
- Nervios alveolares superiores, hacia la dentición superior.
Lo que V2 le aporta clínicamente: el surco lagrimal y la depresión infraorbitaria, el relleno de mejilla y malar, los surcos nasolabiales, el ala y la parte lateral de la nariz y —el más importante— el labio superior. Un bloqueo infraorbitario por lado cubre la mayor parte de lo que un inyector hace en el tercio medio del rostro.
Dónde termina V2. No llega a la frente. No llega al cuero cabelludo. No llega a la punta nasal, que corresponde a V1, ni al labio inferior y el mentón, que corresponden a V3.
V3 — mandibular: el tercio inferior, y la única división motora
Territorio. Labio inferior. Mentón. Dientes inferiores y encía inferior. La mucosa bucal. Sensación general de los dos tercios anteriores de la lengua. La sien y la piel preauricular a través del nervio auriculotemporal. Parte del meato auditivo externo y la membrana timpánica.
Ramas relevantes:
- Nervio alveolar inferior → nervio mentoniano, que emerge del foramen mentoniano. El nervio mentoniano es el que se bloquea para el trabajo en labio inferior, mentón y líneas de marioneta.
- Nervio bucal (sensitivo para la mucosa de la mejilla y una zona de piel sobre el buccinador — distinto del ramo bucal del nervio facial, que es motor; no deben confundirse).
- Nervio auriculotemporal, que pasa justo por detrás de la articulación temporomandibular y asciende junto con la arteria temporal superficial. Inerva la sien y la región preauricular, y es un componente de un bloqueo completo del cuero cabelludo.
- Nervio lingual, hacia la lengua.
Motor. V3 inerva el masetero, el temporal y los pterigoideos, además del milohioideo, el vientre anterior del digástrico, el tensor del tímpano y el tensor del velo del paladar. Esta es la división que se relaciona con la neurotoxina para el masetero y el trabajo con el bruxismo, una relación que abordamos en nuestros artículos sobre el manejo del bruxismo y Botox para el apretamiento de la mandíbula.
Lo que V3 le ofrece clínicamente: labio inferior, proyección del mentón y hoyuelos del mentón, líneas de marioneta, surco preyugal, y el borde mandibular.
La parte que casi todos entienden mal: qué no es trigeminal
Lo más útil de este mapa es su borde.
El ángulo de la mandíbula no es territorio trigeminal. La piel sobre el ángulo mandibular, la región parotídea y la zona preauricular inferior están inervadas por el nervio auricular mayor, una rama del plexo cervical que se origina en C2 y C3. Ningún bloqueo de V3, por completo que sea, lo alcanza.
El cuero cabelludo posterior no es trigeminal. Detrás del vértice, la sensibilidad corresponde al nervio occipital mayor (C2, del ramo dorsal) y al nervio occipital menor (C2–C3, plexo cervical).
El cuello no es trigeminal. Los nervios cervical transverso y supraclavicular, nuevamente del plexo cervical.
Por lo tanto, el territorio trigeminal tiene un límite posterior e inferior real, que se extiende aproximadamente desde el vértice hacia abajo, por delante de la oreja, hasta el ángulo de la mandíbula. Todo lo que quede detrás y por debajo de esa línea es de origen cervical.
Se derivan dos consecuencias, y ambas son prácticas.
En primer lugar, debe esperar zonas de sensibilidad conservada y debe decirlo en voz alta antes de comenzar. Un paciente al que se le ha dicho "voy a adormecerle la cara" y que luego siente dolor agudo en la línea mandibular concluye que el bloqueo falló. Un paciente al que se le ha dicho "el ángulo de la mandíbula está inervado por un nervio distinto que proviene del cuello y permanecerá sensible" concluye que usted sabía lo que estaba haciendo. La misma sensación, una experiencia completamente distinta.
En segundo lugar, un bloqueo del cuero cabelludo verdaderamente completo no es un bloqueo trigeminal. Es un bloqueo trigeminal más uno cervical: V1 en la parte anterior, los nervios cigomaticotemporal y auriculotemporal en la parte lateral, y los nervios occipital mayor y menor en la parte posterior.
La tabla de planificación
Este es el mapa tal como lo usa un inyector en la práctica: primero el objetivo, luego el nervio.
| Área de tratamiento | Territorio | División | Dónde aplicaría el bloqueo |
|---|---|---|---|
| Glabela, frente, ceja | Frente | V1 | Supraorbitario + supratroclear, en la escotadura |
| Cuero cabelludo anterior hasta el vértice | Cuero cabelludo | V1 | Supraorbitario + supratroclear |
| Punta nasal | Punta nasal | V1 (nasal externo) | No se alcanza con un bloqueo infraorbitario |
| Sien | Sien | V2 (cigomaticotemporal) + V3 (auriculotemporal) | Reborde orbitario lateral / preauricular |
| Surco lagrimal, mejilla, región malar | Tercio medio facial | V2 | Foramen infraorbitario |
| Ala, nariz lateral | Nariz lateral | V2 | Infraorbitario |
| Labio superior, filtrum | Labio superior | V2 | Infraorbitario |
| Labio inferior | Labio inferior | V3 | Foramen mentoniano |
| Mentón, líneas de marioneta, surco prejowl | Mentón | V3 | Foramen mentoniano |
| Ángulo de la mandíbula, región parotídea | Cervical | Nervio auricular mayor, C2–C3 | No es del trigémino: bloqueo aparte |
| Cuero cabelludo posterior / occipucio | Cervical | Occipital mayor + occipital menor | No es del trigémino: bloqueo aparte |
Lea la columna central cuando un paciente pregunte por qué un área quedó insensible y otra no.
Donde el mapa sensitivo se encuentra con el mapa vascular
Los tres forámenes superficiales que se toman como referencia no son estructuras exclusivamente nerviosas. Cada uno transmite un haz neurovascular:
- Foramen/escotadura supraorbitaria — nervio supraorbitario junto con la arteria y la vena supraorbitarias.
- Foramen infraorbitario: nervio infraorbitario junto con la arteria y la vena infraorbitarias.
- Foramen mentoniano: nervio mentoniano junto con la arteria y la vena mentonianas.
Precisamente por eso, un sitio de bloqueo es también un sitio de hematoma y de posible inyección intravascular, y por eso los principios de seguridad para estos bloqueos son la aspiración, los volúmenes pequeños y la administración lenta, en lugar de la velocidad segura. El nervio que usted busca viaja junto con una arteria que es una rama del mismo sistema por el que viajaría un émbolo de relleno. Si no ha leído el mapa arterial recientemente, léalo junto con este.
La variabilidad también importa. La escotadura supraorbitaria es palpable en la mayoría de los pacientes, pero puede tratarse de un foramen cerrado ubicado ligeramente más arriba. La posición del foramen infraorbitario varía aproximadamente el ancho de un dedo por debajo del reborde orbitario y no coincide perfectamente con la línea mediopupilar en todos los rostros. Los tres forámenes sí tienden a ubicarse aproximadamente en una línea vertical entre sí, lo cual constituye la heurística de referencia más útil del rostro, pero trátela como una orientación, no como una coordenada.
Lo que un bloqueo sensitivo abole y lo que no
Un bloqueo de campo exitoso elimina el dolor agudo en su territorio. No elimina todo, y en la brecha entre estas dos afirmaciones es donde surgen las quejas de los pacientes.
Los pacientes bajo un buen bloqueo infraorbitario seguirán reportando presión, estiramiento y movimiento. Las fibras de gran diámetro que transmiten presión y propiocepción son más resistentes al anestésico local que las fibras pequeñas que transmiten el dolor agudo, de modo que el bloqueo diferencial permite que el paciente sea consciente de lo que usted está haciendo sin que le duela. El paso de la cánula bajo un bloqueo se siente como un empuje firme. La colocación del bolo se siente como una sensación de plenitud.
Dígale esto de antemano en una sola frase: «Sentirá que empujo y muevo tejidos — no debería sentir nada agudo o punzante». Esa frase convierte una sensación alarmante en una esperada.
Un bloqueo sensitivo tampoco previene los hematomas, no reduce el riesgo vascular, ni compensa una profundidad imprecisa. La comodidad y la seguridad son sistemas independientes que simplemente comparten una anatomía.
Qué hacer con esto el lunes
Antes de su próximo bloqueo, responda tres preguntas en orden. ¿Qué división corresponde a la zona que estoy tratando? ¿Por qué foramen alcanza la superficie esa división? ¿Qué partes de mi área de tratamiento quedan totalmente fuera del territorio trigeminal, para poder advertirle al paciente ahora en lugar de explicárselo después?
Esa es toda la capa de planificación. La técnica para aplicar realmente los cuatro bloqueos de consultorio —supraorbitario y supratroclear, infraorbitario, mentoniano y la excepción del auricular mayor— se aborda por separado en este grupo de contenidos, junto con el cálculo de dosis máxima que debe preceder a cualquier bloqueo multisitio.
Los inyectores que deseen ver esta anatomía en tres dimensiones, en lugar de en una tabla, obtendrán más provecho de Capacitación en Estética Basada en Anatomía y Capacitación Especial en Estética Anatómica con Cadáveres que de cualquier cantidad de lectura; las aplicaciones regionales se presentan en Capacitación Avanzada en Inyecciones de Ojos & Nariz y Capacitación Completa en Rellenos Dérmicos.
Este material refleja la práctica clínica de la Dra. Jennifer Thomas-Goering, tal como se enseña en el currículo de capacitación práctica de Empire Medical Training. La técnica se aprende bajo supervisión; este artículo tiene fines educativos y no sustituye la capacitación.
Dr. Jennifer Thomas-Goering, DO, MBA es anestesióloga certificada por el consejo, instructora clínica principal y miembro del comité ejecutivo de Empire Medical Training, y fundadora de una consulta de estética en Ann Arbor, Michigan.
Guías relacionadas en este grupo temático
Forma parte de Anestesia inyectable y confort del paciente.
Guía clínica¿Benzodiacepina o clonidina? Cómo elegir un ansiolítico oral para la cita estética prolongadaBenzodiacepina frente a clonidina para la ansiólisis previa al procedimiento: los mecanismos, las diferencias respiratorias y de programación, y la evaluac 
Guía clínicaKetamina sublingual en la sala de estética: dónde encaja y cuánto le cuestaLa ketamina sublingual es la herramienta equivocada para la toxina y la adecuada para los procedimientos más molestos. La farmacología, la postura de la FDA y l 
Guía clínicaÓxido nitroso en la práctica estética: autotitulación, contraindicaciones y conducción el mismo díaEn la práctica estética, el óxido nitroso es la única opción no controlada y autolimitada. Rango de titulación, contraindicaciones y el equ
Capacítese con Empire
Esta guía es educación clínica. La técnica que la respalda se enseña de forma práctica, en pacientes reales, con el cuerpo docente a su lado.
Explore la capacitación completa en rellenos dérmicos →Aviso legal
Este artículo refleja las opiniones clínicas y la experiencia de la Dra. Jennifer Thomas-Goering, DO, MBA, miembro independiente del cuerpo docente que contribuye al plan de estudios de Empire Medical Training. Las opiniones expresadas son propias de la autora y no representan necesariamente las de Empire Medical Training.
Se trata de educación profesional, no de asesoramiento médico, y no sustituye la capacitación práctica ni el juicio clínico independiente. Los profesionales con licencia siguen siendo responsables de su propia selección de pacientes, técnica y resultados, de verificar la información vigente de la etiqueta del producto y de ejercer dentro de su ámbito de práctica y de la legislación aplicable. Empire Medical Training no acepta responsabilidad alguna por el uso que se haga de este contenido.
¡Reclame su premio!