Ketamina sublingual en el consultorio estético: dónde encaja y qué le cuesta

La ketamina sublingual se ha convertido en una pregunta recurrente en la práctica estética, y merece una respuesta cuidadosa, no entusiasta. Es un analgésico y ansiolítico genuinamente eficaz; utilizo la ketamina de forma habitual en mi práctica de anestesia y manejo del dolor, y existe un conjunto reducido de procedimientos estéticos en los que es la opción farmacológicamente correcta. También es, con diferencia, el elemento de mayor carga y mayor exposición regulatoria de todo un plan de confort, y el costo operativo de tenerla en el consultorio es mucho mayor que el costo del fármaco.

Antes que nada, el límite que rige todo este artículo.

Este artículo está escrito para profesionales con licencia y autoridad para prescribir sustancias controladas, y no contiene dosis. Si la ketamina puede prescribirse o administrarse, por quién, en qué entorno, con qué monitoreo y bajo qué permiso de sedación, lo determina su licencia profesional, la ley de práctica de su estado, la ley de sustancias controladas de su estado y, cuando corresponda, la acreditación de su centro. Estas normas varían enormemente entre estados y entre tipos de licencia, mucho más que la mayoría de los demás temas de esta serie. Nada de lo aquí expuesto autoriza nada. Antes de que cualquier consultorio adopte esto, la decisión debe consultarse con su propio asesor legal y su aseguradora de responsabilidad profesional, no con una publicación de blog.

Dónde encaja, y dónde definitivamente no encaja

Comience por el criterio clínico, ya que es la parte más fácil de errar en ambos sentidos.

La ketamina es la herramienta equivocada para la neurotoxina. Una cita de toxina consiste en unas pocas inyecciones de calibre pequeño en cuestión de minutos. La molestia es breve, superficial y se controla bien con el nivel no farmacológico —hielo, aire frío, vibración, contrapresión firme— y con anestésico tópico si se desea. Recurrir a un anestésico disociativo para una cita de toxina de quince minutos es una respuesta farmacológica totalmente desproporcionada al estímulo, y convierte un servicio sencillo, de bajo riesgo y de entrada y salida rápida en un encuentro con sustancias controladas, con obligación de monitoreo y requisito de transporte. Ese no es un intercambio que ningún consultorio debería hacer. El plan de confort para el trabajo que se enseña en Complete Botox Training pertenece firmemente al peldaño más bajo de la escalera.

Donde tiene sentido farmacológico es en el tipo de cita opuesto: una molestia sostenida y de mayor intensidad a lo largo de una sesión prolongada. Los tres procedimientos que aparecen con más frecuencia son la radiofrecuencia con microagujas —no la microagulación simple, que constituye un estímulo de otro orden—, los tratamientos láser intensos y el lifting con hilos PDO. Lo que estos tienen en común es la duración, más una profundidad de lesión tisular que el anestésico tópico no alcanza y que un bloqueo de campo solo cubre parcialmente. No es casualidad que estos sean también los procedimientos en los que un paciente ansioso tiene más probabilidades de abandonar un plan de tratamiento después de una sola sesión.

Por lo tanto, la lógica de la indicación es sólida. El resto de este artículo trata sobre lo que realmente implica aceptar esa indicación.

La farmacología, explicada correctamente

La ketamina es un antagonista del receptor NMDA. A dosis anestésicas produce un estado disociativo: el paciente parece desconectado de su entorno en lugar de simplemente dormido. A dosis subanestésicas produce analgesia y ansiólisis con conservación de los reflejos de la vía aérea y del impulso respiratorio, precisamente por lo que resulta atractiva fuera de un quirófano.

Tres propiedades la distinguen de cualquier otro agente de este grupo.

Es un verdadero analgésico, no solo un ansiolítico. A diferencia de una benzodiacepina, que reduce el malestar del dolor sin reducir el dolor en sí, la ketamina actúa directamente sobre la transmisión nociceptiva. Esa es la razón por la que se considera para procedimientos que realmente duelen.

Es simpaticomimética. La ketamina, de forma característica, eleva la presión arterial y la frecuencia cardíaca. El etiquetado de Ketalar enumera los aumentos transitorios de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el índice cardíaco como frecuentes, y el fármaco está formalmente contraindicado en pacientes para quienes una elevación significativa de la presión arterial constituiría un riesgo grave. Esto es la imagen especular del problema de la clonidina, y es fácil pasarlo por alto en una población de estética que tiende a presentar hipertensión no diagnosticada.

Los reflejos de la vía aérea se conservan, pero no protegen. El etiquetado es explícito al indicar que los reflejos faríngeo y laríngeo no se suprimen —y es igualmente explícito al señalar que "pueden producirse vómitos y broncoaspiración", y que la ketamina "no se recomienda para su uso en pacientes que no hayan seguido las pautas de ayuno (nil per os)". Que los reflejos se conserven no equivale a tener una vía aérea protegida.

Duración. La Dra. Thomas-Goering enseña que las preparaciones sublinguales producen un efecto de aproximadamente 45 a 60 minutos con la dosificación habitual, lo cual se ajusta bien a la duración de los procedimientos mencionados anteriormente. Esa cifra refleja su práctica clínica; no es una cifra indicada en el etiquetado, por la razón que se explica en la siguiente sección.

La realidad regulatoria que la mayoría de las discusiones pasa por alto

Este es el dato que replantea toda la conversación, y no es un simple tecnicismo.

No existe ningún producto de ketamina oral o sublingual aprobado por la FDA. El producto aprobado, Ketalar, es una inyección, indicada como anestésico general: como agente anestésico único para procedimientos diagnósticos y quirúrgicos que no requieren relajación del músculo esquelético, para la inducción de la anestesia y como complemento de otros agentes anestésicos. Sus vías de administración indicadas son intravenosa e intramuscular. Toda pastilla sublingual de disolución rápida ("melt"), trocisco, pastilla o tableta de disolución rápida en circulación es una preparación magistral.

Esa distinción conlleva consecuencias que la FDA ha señalado de manera directa. En una alerta de riesgo sobre preparaciones magistrales de octubre de 2023, la agencia escribió que los medicamentos de preparación magistral "no están aprobados por la FDA, lo que significa que la FDA no ha evaluado su seguridad, eficacia o calidad antes de su comercialización" y, por lo tanto, "no tienen ninguna indicación ni vía de administración aprobada por la FDA". La agencia añadió que "las dosis de los productos de ketamina sublingual y oral de preparación magistral comercializados por farmacias magistrales y plataformas de telemedicina pueden variar, lo que dificulta predecir qué riesgos potenciales podrían asociarse con estos productos".

La misma alerta informó un evento adverso ocurrido en abril de 2023: un paciente que presentó depresión respiratoria después de tomar ketamina oral de preparación magistral fuera de un entorno de atención médica, con un nivel sanguíneo de ketamina que "parecía ser el doble del nivel sanguíneo que normalmente se obtiene para la anestesia".

Ese argumento es lo más importante de este artículo. El modelo mental que concibe la ketamina sublingual como una premedicación oral suave y autolimitada no tiene sustento. Una vía enteral no limita el nivel plasmático, sino que solo hace que ese nivel sea más difícil de predecir, porque la absorción a través de la mucosa sublingual, frente al fármaco deglutido y sometido al metabolismo de primer paso, varía entre pacientes y entre preparaciones.

La alerta de la FDA está dirigida al uso psiquiátrico, que no es el tema que nos ocupa. Pero los hallazgos de seguridad y calidad sobre los propios productos de preparación magistral —dosificación variable, calidad no evaluada, ausencia de una dosificación segura establecida y un evento documentado de depresión respiratoria— se aplican sin importar para qué esté utilizando el producto.

Lo que indica el etiquetado sobre el entorno

Los requisitos de administración del etiquetado de Ketalar están redactados para el producto inyectable, y una consulta de estética podría argumentar razonablemente que una dosis sublingual subanestésica es una propuesta diferente. Y lo es. Pero el etiquetado describe la estructura de seguridad que la FDA considera apropiada para esta molécula, y vale la pena leerla antes de decidir a qué distancia de ella se siente cómodo operando:

"KETALAR debe ser administrado por, o bajo la dirección de, médicos con experiencia en la administración de anestésicos generales, el mantenimiento de una vía aérea permeable y la oxigenación y ventilación. Controle continuamente los signos vitales de los pacientes que reciben KETALAR. El equipo de emergencia para el manejo de la vía aérea debe estar disponible de inmediato."

Y la sección de orientación al paciente:

"Debido a los efectos anestésicos residuales y al riesgo de somnolencia, indique a los pacientes que no conduzcan un automóvil, operen maquinaria peligrosa ni realicen actividades peligrosas dentro de las 24 horas posteriores a recibir KETALAR."

Veinticuatro horas. No "hasta que se sienta estable". Si adopta el estándar de asesoramiento indicado en el etiquetado —y es difícil explicar por qué no lo haría—, entonces la ketamina no es, ni de lejos, una modalidad que permita conducir el mismo día, y eso cambia la forma en que se programa la cita, no solo la forma en que se medica.

Dos hallazgos adicionales del etiquetado son relevantes para una población estética de visitas recurrentes:

• Las reacciones de emergencia (recuperación) ocurren en aproximadamente 12% de los pacientes durante la recuperación, y varían desde estados agradables similares a sueños hasta imágenes vívidas y alucinaciones, llegando incluso a un franco delirio de emergencia, que por lo general dura unas pocas horas. La medida de mitigación indicada en el etiquetado consiste en minimizar la estimulación verbal, táctil y visual durante la recuperación, lo cual resulta difícil de aplicar en un área de tratamiento con mucha actividad.
• La dosificación recurrente conlleva riesgos específicos en ciertos órganos. El etiquetado ahora describe disfunción hepatobiliar, dilatación y estenosis de las vías biliares, y colangitis esclerosante con el uso recurrente, y recomienda realizar pruebas de función hepática basales y periódicas en los pacientes que reciben ketamina de forma recurrente. También describe complicaciones urológicas graves —cistitis, reducción de la capacidad vesical, estenosis ureteral e hidronefrosis— con el uso prolongado. Un paciente de estética que sigue una serie de tratamientos es, por definición, un paciente de dosificación repetida.

La interacción que debería detener un plan combinado

Este punto merece su propio apartado porque contradice un instinto común en la estética: el instinto de combinar.

El etiquetado de Ketalar indica que el uso concomitante de ketamina con analgésicos opioides, benzodiazepinas u otros depresores del sistema nervioso central, incluido el alcohol, "puede provocar sedación profunda, depresión respiratoria, coma y muerte", e indica la necesidad de una vigilancia estrecha del estado neurológico y de los parámetros respiratorios, incluidos la frecuencia respiratoria y la oximetría de pulso.

Por lo tanto, el plan que administra una benzodiazepina en casa a un paciente ansioso que se someterá a un lifting con hilos, y luego una preparación de ketamina sublingual al llegar, no son dos intervenciones leves. Es una combinación con un riesgo indicado en el etiquetado de sedación profunda y depresión respiratoria, en una sala que muy probablemente no cuenta con capnografía, ni con un oxímetro de pulso en uso continuo, ni con nadie cuya única tarea sea observar la respiración del paciente.

La ketamina también reduce el umbral convulsivo cuando se combina con teofilina o aminofilina, y el prospecto recomienda considerar una alternativa en pacientes que toman esos medicamentos.

La carga operativa, desglosada

Esta es la parte que decide la cuestión para la mayoría de los consultorios, y vale la pena ser concreto en lugar de simplemente señalar que "es una sustancia controlada".

La ketamina es una sustancia controlada de la Lista III según la Ley de Sustancias Controladas. Tenerla en el establecimiento implica:

• Un registro ante la DEA adecuado para el consultorio y el profesional, en la lista correcta, en la dirección registrada correcta.
• Almacenamiento seguro que cumpla con los requisitos para sustancias controladas, y un plan de seguridad física.
• Inventario perpetuo y mantenimiento de registros, con inventario bienal y la documentación de desecho correspondiente.
• Registro estatal de sustancias controladas en los estados que lo exigen además del registro ante la DEA, y las obligaciones de notificación y consulta del programa de monitoreo de recetas, que varían según el estado.
• Un plan contra el desvío. Un agente disociativo de la Lista III en un consultorio con rotación de personal es un blanco de desvío, y el plan para eso es una política, no una esperanza.
• Procedimientos de eliminación y distribución inversa para las existencias vencidas o no utilizadas.
• Alcance de la práctica y permisos de sedación. Si puede inducir o no un estado de sedación, a qué profundidad, con qué personal y monitoreo, y si se activa la exigencia de un permiso de instalación o un registro de cirugía en consultorio, depende de la legislación estatal. Algunos estados regulan esto de manera estricta; otros apenas lo abordan; la respuesta para un profesional de enfermería (NP) con frecuencia no es la misma que para un médico en el mismo edificio.
• Cobertura de responsabilidad profesional. Las aseguradoras no cubren de manera uniforme la práctica relacionada con la sedación en un entorno de spa médico. Esta es una llamada que debe hacerse antes de que llegue el primer vial, no después del primer incidente.

Nada de eso resulta prohibitivo para un consultorio que realmente necesita esa capacidad. Todo resulta desproporcionado para un consultorio que solo buscaba una cita de relleno un poco más cómoda.

Las alternativas honestas

Antes de adoptar un agente de la Lista III, agote los niveles que no la requieren. Para los tres procedimientos en los que la ketamina está genuinamente indicada, las alternativas realistas son:

• Un bloqueo de campo bien colocado más el nivel no farmacológico. Para el trabajo con hilos y para gran parte del trabajo con rellenos, esto suele ser suficiente, y es la opción que con más frecuencia se omite porque el bloqueo nunca se aprendió correctamente. La anatomía detrás de esto se aborda en otro artículo de esta serie.
• Óxido nitroso/oxígeno inhalado. No controlado, autolimitado, de inicio y término rápidos —la única modalidad de esta serie con un argumento sólido a favor del transporte autónomo el mismo día—, tratada en su propio artículo. Para procedimientos largos, incómodos y no incisivos, esta es la alternativa que con más frecuencia hace innecesaria la pregunta sobre la ketamina.
• Un plan de analgesia oral no opioide, administrado en el momento adecuado y no en el estacionamiento.
• Dividir la sesión. Dos citas más cortas a veces son una mejor solución que una sola cita larga con medicación, y ningún organismo regulador se ha opuesto jamás a ello.

Qué hacer el lunes

1. Decida si realmente necesita esta capacidad, procedimiento por procedimiento. Si su consultorio no realiza de forma habitual microagujado con radiofrecuencia, láser agresivo o trabajo extenso con hilos, la respuesta casi con certeza es no.
2. Si la respuesta es sí, comience por la ley de ejercicio profesional de su estado y su ley de sustancias controladas, no por una farmacia de preparación magistral. Establezca quién en su consultorio puede prescribir legalmente, quién puede administrar, y qué nivel de sedación permite su entorno.
3. Llame a la aseguradora de responsabilidad profesional antes que a la farmacia.
4. Elabore primero el plan de monitoreo. Quién observa al paciente, con qué, durante cuánto tiempo después del procedimiento, y qué desencadena una escalada. Si no puede asignar personal para un observador dedicado, no tiene un plan.
5. Redacte la norma de alta y transporte conforme al estándar de asesoramiento de 24 horas e inclúyala en el documento de consentimiento, no como un comentario verbal al margen. Una consulta que ya maneja un consentimiento escrito disciplinado, en la línea de qué incluir en los formularios de consentimiento de Botox, ya cuenta con la mayor parte de la estructura necesaria.
6. Evalúe la contraindicación más importante: cualquier paciente en quien un aumento significativo de la presión arterial sería peligroso.

Los procedimientos que plantean esta pregunta se enseñan de forma práctica —Curso avanzado de lifting con hilos PDO, Curso completo de láser cosmético y el trabajo combinado del Curso completo de estética facial— y el plan de confort para cada uno se desarrolla junto con la técnica, no se agrega después. Para el trabajo con inyectables de mayor volumen del Curso completo de rellenos dérmicos, la respuesta casi siempre es un bloqueo en lugar de un agente sistémico.

Esta evaluación refleja la práctica clínica de la Dra. Jennifer Thomas-Goering, tal como se enseña en el plan de estudios de capacitación práctica de Empire Medical Training, verificada con el etiquetado vigente de la FDA para KETALAR y con la alerta de riesgo de la FDA de octubre de 2023 sobre la ketamina de preparación magistral. La prescripción, la administración y la práctica de sedación dependen del alcance de la práctica y del estado, y están reguladas de manera más variable para este agente que para cualquier otro tema tratado en esta serie. La técnica se aprende bajo supervisión; este artículo tiene fines educativos y no sustituye la capacitación ni el asesoramiento legal.

Dr. Jennifer Thomas-Goering, DO, MBA es anestesióloga certificada por el consejo, instructora clínica principal y miembro del comité ejecutivo de Empire Medical Training, y fundadora de una consulta de estética en Ann Arbor, Michigan.

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