Tres vías llegan al espacio epidural y no son intercambiables. El abordaje se elige según dónde está el dolor, qué muestra la imagenología y a qué cirugías se ha sometido ya el paciente.
Esta guía explica cómo se realiza cada uno, cuándo se prefiere y cuándo se descarta — con base en las enseñanzas de la Dra. María Alejandra De La Peña, anestesióloga con formación de fellowship en manejo intervencionista del dolor.
El patrón de síntomas decide
Antes de la imagenología, antes que nada, lo primero es distinguir si el dolor está en la espalda, en la pierna o en ambos sitios.
El dolor de espalda y pierna a la vez apunta a un abordaje interlaminar. La regla de De La Peña: “si es espalda y pierna, es mejor comenzar con una inyección epidural interlaminar lumbar”.
El dolor de pierna aislado apunta a un abordaje transforaminal. En sus palabras: “si el paciente llega a su consultorio y le dice que solo tiene ciática, entonces una infiltración selectiva de la raíz nerviosa mediante abordaje transforaminal es una mejor opción para tratar este problema”.
Es una cuestión de cobertura. Una administración amplia conviene a un problema amplio; una sola raíz irritada responde mejor a la medicación colocada directamente en ella.
Infiltración epidural interlaminar
La aguja pasa entre las láminas en la línea media, a través de los ligamentos supraespinoso e interespinoso y luego del ligamento amarillo, donde la pérdida de resistencia indica la entrada al espacio epidural.
El medicamento se distribuye en varios niveles en lugar de concentrarse en uno solo, por lo que resulta adecuado para el dolor axial con componente radicular. Es el abordaje más conocido por la mayoría de los médicos, y aquel para el cual se recomienda un esteroide de depósito particulado, como la triamcinolona.
Cuándo se descarta: después de una laminectomía. Se ha extirpado la referencia ósea de la que depende y la anatomía está distorsionada. De La Peña es tajante — el abordaje interlaminar “no se recomienda porque el paciente tiene una laminectomía, por lo que la anatomía está distorsionada y existe un alto riesgo de captación intratecal”.
Infiltración epidural transforaminal con esteroide
Se trata de una técnica selectiva de raíz nerviosa. La aguja se dirige al foramen neural por donde sale una raíz específica, y la medicación se administra en esa raíz.
Sus ventajas son la precisión y el valor diagnóstico: una buena respuesta permite localizar el nivel sintomático, lo cual es importante si se está considerando una cirugía. También es el abordaje utilizado cuando una cirugía previa ha dejado la línea media inutilizable, y puede realizarse de forma bilateral cuando ambos lados presentan síntomas.
La elección del esteroide cambia aquí, y la razón es anatómica. El esteroide no particulado es más seguro en el abordaje transforaminal “debido a todas las estructuras circundantes, entre ellas nervios y arterias”. El foramen contiene arterias radiculares, y una suspensión particulada que ingrese en una de ellas no puede atravesarla. La dexametasona es la opción estándar: se acepta una duración de acción más corta a cambio de un menor riesgo.
La dosis es aproximadamente la mitad de la que se usa en el abordaje interlaminar — alrededor de 40 mg frente a entre 40 y 80 mg.
Infiltración epidural caudal
El abordaje caudal accede por el hiato sacro, en la base misma de la columna, por debajo del nivel en el que termina la duramadre. Ese hecho anatómico es su principal ventaja de seguridad: el riesgo de punción dural es sustancialmente menor.
Su indicación distintiva es la columna posquirúrgica. De La Peña describe a pacientes “fusionados hasta L5-S1” que “desarrollan muchas adherencias”, en quienes “estas inyecciones con este abordaje mediante catéter ayudarán a liberar el tejido y mejorar el dolor del paciente”. Un catéter introducido desde abajo puede alcanzar territorio cicatrizado al que un abordaje directo no puede llegar.
La contrapartida es el volumen y la dilución: el medicamento se administra más lejos del objetivo y se dispersa de forma más difusa.
Cómo una cirugía previa redirige la elección
Los antecedentes quirúrgicos no son una nota al pie en el formulario de consentimiento. Con frecuencia, son lo que determina el abordaje.
- Laminectomía — se descarta el abordaje interlaminar por la anatomía distorsionada y el riesgo de captación intratecal. En su lugar, transforaminal.
- Fusión con adherencias — caudal con catéter, para alcanzar y liberar el tejido cicatricial.
- Laminectomía multinivel — es de esperar que se hayan desarrollado estenosis del receso lateral, artropatía facetaria y osteofitos, lo cual cambia el objetivo en lugar de eliminarlo.
De La Peña es realista respecto a lo que ocurre posteriormente en este grupo: un paciente puede tener “una buena respuesta inicial a esta cirugía, pero con el tiempo, a medida que avanza la degeneración, presentará recurrencia”. Eso debe formar parte de la conversación antes de la inyección, no después.
Qué confirma que la aguja está donde debe estar
Todos los abordajes comparten la misma secuencia de confirmación, y omitir cualquier parte de ella es lo que da origen al daño.
- Pérdida de resistencia a través del ligamento amarillo, usando aire o solución salina.
- Aspiración para confirmar que no retorna ni sangre ni líquido cefalorraquídeo. Si retorna alguno de los dos, la aguja se reposiciona — no se ajusta y se utiliza.
- Contraste bajo fluoroscopia para confirmar que el patrón de dispersión coincide con el objetivo previsto.
La razón de De La Peña para insistir en el uso de contraste es la consecuencia de proceder sin él: el esteroide administrado en el espacio intratecal puede causar aracnoiditis y daño nervioso. El contraste, según ella, “es sumamente importante para evitar complicaciones”.
La dispersión fluoroscópica también aporta información diagnóstica. Describe un caso en el que el patrón de contraste cruzó la línea anatómica esperada, lo que reveló que parte de la estenosis del paciente se debía a hipertrofia del ligamento amarillo, información que produjo la propia inyección.
Comparación de los tres abordajes
| Interlaminar | Transforaminal | Caudal | |
|---|---|---|---|
| Ideal para | Dolor de espalda y pierna a la vez | Dolor de pierna aislado, raíz única | Adherencias posquirúrgicas, en múltiples niveles |
| Dispersión | Amplia, varios niveles | Dirigida a una sola raíz | Difusa, desde abajo |
| Esteroide | Particulado aceptable | Se prefiere no particulado | Cualquiera, según el volumen |
| Riesgo de punción dural | Presente | Menor | Más bajo |
| Se descarta en caso de | Laminectomía en ese nivel | — | Variantes anatómicas del sacro |
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