Tres vías llegan al espacio epidural, y no son intercambiables. El abordaje se elige según dónde está el dolor, qué muestra la imagenología y qué cirugía ha tenido ya el paciente.
Esta guía explica cómo se realiza cada uno, cuándo se prefiere y cuándo se descarta — basándose en la enseñanza de la Dra. María Alejandra De La Peña, anestesióloga con formación de fellowship en manejo intervencionista del dolor.
El patrón de síntomas es lo que decide
Antes de la imagenología, antes que nada, la distinción es si el dolor está en la espalda, en la pierna o en ambas.
El dolor de espalda y pierna juntos indica un abordaje interlaminar. La regla de De La Peña: “si es espalda y pierna, es mejor comenzar con una inyección epidural interlaminar lumbar.”
El dolor de pierna aislado indica un abordaje transforaminal. En sus palabras: “si el paciente llega a su consultorio y le dice que solo tiene ciática, entonces una infiltración selectiva de la raíz nerviosa mediante abordaje transforaminal es la mejor opción para tratar este problema.”
La lógica es de cobertura. Una administración amplia se adapta a un problema amplio; una sola raíz irritada se atiende mejor con medicación colocada directamente en esa raíz.
Infiltración epidural interlaminar
La aguja pasa entre las láminas en la línea media, a través de los ligamentos supraespinoso e interespinoso y luego el ligamento amarillo, donde la pérdida de resistencia indica la entrada al espacio epidural.
El medicamento se distribuye en varios niveles en lugar de concentrarse en uno solo, por lo que resulta adecuado para el dolor axial con componente radicular. Es el abordaje más conocido por la mayoría de los médicos, y aquel para el cual se recomienda un esteroide de depósito particulado, como la triamcinolona.
Cuándo se descarta: después de una laminectomía. El punto de referencia óseo del que depende se ha eliminado y la anatomía está distorsionada. De La Peña es directo — el abordaje interlaminar “no se recomienda porque el paciente tiene una laminectomía, por lo que la anatomía está distorsionada y existe un alto riesgo de captación intratecal.”
Infiltración epidural transforaminal con esteroide
Esta es una técnica selectiva de raíz nerviosa. La aguja se dirige al foramen neural donde sale una raíz específica, y la medicación se administra a esa raíz.
Sus ventajas son la precisión y el valor diagnóstico: una buena respuesta permite localizar el nivel sintomático, lo cual es importante si se está considerando una cirugía. También es el abordaje utilizado cuando una cirugía previa ha dejado la línea media inutilizable, y puede realizarse de forma bilateral cuando ambos lados presentan síntomas.
La elección del esteroide cambia aquí, y la razón es anatómica. El esteroide no particulado es más seguro para el trabajo transforaminal “debido a todas las estructuras circundantes, incluyendo nervios y arterias.” El foramen contiene arterias radiculares, y una suspensión particulada que ingrese en una de ellas no puede atravesarla. La dexametasona es la opción estándar, aceptando una duración de acción más corta a cambio de un menor riesgo.
La dosis es, aproximadamente, la mitad de la que se usa para la interlaminar — alrededor de 40 mg frente a 40 a 80 mg.
Infiltración epidural caudal
El abordaje caudal ingresa a través del hiato sacro, en la base misma de la columna, por debajo del nivel en el que termina la duramadre. Ese hecho anatómico es su principal ventaja de seguridad: el riesgo de punción dural es sustancialmente menor.
Su indicación distintiva es la columna post-quirúrgica. De La Peña describe a pacientes “fusionados hasta L5-S1” que “desarrollan muchas adherencias”, donde “estas inyecciones con este abordaje mediante catéter ayudarán a liberar el tejido y mejorar el dolor del paciente.” Un catéter introducido desde abajo puede alcanzar territorio cicatrizado al que un abordaje directo no puede llegar.
La contrapartida es el volumen y la dilución: el medicamento se administra más lejos del objetivo y se dispersa de forma más difusa.
Cómo una cirugía previa redirige la elección
Los antecedentes quirúrgicos no son una nota al pie en el formulario de consentimiento. Con frecuencia, son lo que determina el enfoque.
- Laminectomía — la interlaminar queda descartada, anatomía distorsionada y riesgo de absorción intratecal. Transforaminal en su lugar.
- Fusión con adherencias — caudal con catéter, para alcanzar y liberar el tejido cicatricial.
- Laminectomía multinivel — es de esperar que se hayan desarrollado estenosis del receso lateral, artropatía facetaria y osteofitos, lo cual cambia el objetivo en lugar de eliminarlo.
De La Peña es realista respecto a lo que ocurre posteriormente en este grupo: un paciente puede tener “una buena respuesta inicial a esta cirugía, pero con el tiempo, a medida que avanza la degeneración, presentará recurrencia.” Eso debe formar parte de la conversación antes de la inyección, no después.
Qué confirma que la aguja está donde debe estar
Todos los enfoques comparten la misma secuencia de confirmación, y omitir cualquier parte de ella es el origen del daño.
- Pérdida de resistencia a través del ligamento amarillo, usando aire o solución salina.
- Aspiración para confirmar que no retorna ni sangre ni líquido cefalorraquídeo. Si retorna alguno de los dos, la aguja se reposiciona — no se ajusta y se utiliza.
- Contraste bajo fluoroscopia para confirmar que el patrón de dispersión coincide con el objetivo previsto.
La razón de De La Peña para insistir en el uso de contraste es la consecuencia de proceder sin él: el esteroide administrado en el espacio intratecal puede causar aracnoiditis y daño nervioso. El contraste, según ella, “es sumamente importante para evitar complicaciones.”
La dispersión fluoroscópica también aporta información diagnóstica. Ella describe un caso en el que el patrón de contraste cruzó la línea anatómica esperada, lo que reveló que parte de la estenosis del paciente se debía a hipertrofia del ligamento amarillo, información que produjo la propia inyección.
Los tres enfoques comparados
| Interlaminar | Transforaminal | Caudal | |
|---|---|---|---|
| Ideal para | Dolor de espalda y pierna combinados | Dolor de pierna aislado, raíz única | Adherencias posquirúrgicas, en múltiples niveles |
| Dispersión | Amplia, varios niveles | Dirigida a una sola raíz | Difusa, desde abajo |
| Esteroide | Particulado aceptable | Se prefiere no particulado | Cualquiera, según el volumen |
| Riesgo de punción dural | Presente | Inferior | Más bajo |
| Descartado por | Laminectomía en ese nivel | — | Variantes de la anatomía sacra |
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La Capacitación en manejo del dolor (THE Pain Show) de Empire está acreditada para 25.25 AMA PRA Category 1 Credits™, ofrecida conjuntamente por AKH, Inc, y Empire Medical Training. Para un trabajo periférico más específico, la Capacitación en infiltraciones articulares, de extremidades y no espinales otorga 6.75 créditos por el programa híbrido presencial completo, y el curso Infiltraciones musculoesqueléticas avanzadas guiadas por ultrasonido desarrolla las habilidades de guía descritas anteriormente.
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