La mayoría de los efectos secundarios de una inyección epidural de esteroides son transitorios y esperados. Un pequeño número son emergencias, y saber distinguir cuáles son cuáles es el propósito de esta guía.
El material presentado aquí sigue la enseñanza sobre complicaciones de la Dra. María Alejandra De La Peña, anestesióloga con formación de fellowship en manejo intervencionista del dolor en el Beth Israel Deaconess Medical Center de Harvard Medical School.
Común y autolimitado
El cuerpo docente describe estos casos como algo habitual, más que como complicaciones:
- Dolor posterior al procedimiento. Un aumento del dolor original a medida que el anestésico local pierde efecto. Se maneja con hielo, AINE o un relajante muscular, y con tranquilización — De La Peña plantea explicarlo como parte del tratamiento.
- Sarpullido por contraste. Una reacción alérgica al contraste que produce un sarpullido, lo cual, según señala, es “bastante común”.
- Enrojecimiento facial e hipo. Efectos del esteroide, que duran uno o dos días.
- Aumento transitorio de la presión arterial.
- Ansiedad e insomnio durante una o dos noches.
- Síncope vasovagal — común, y más aún en “pacientes jóvenes y fuertes” que están nerviosos. Se trata con posición supina, rodillas dobladas, líquidos y tranquilización.
Aumento de la glucosa en sangre, y por qué dura más de lo que se espera
Esto merece su propia sección porque es predecible, es manejable y, con frecuencia, no se comunica adecuadamente.
El esteroide epidural provoca hiperglucemia de rebote durante varios días. De La Peña ajusta la dosis en pacientes diabéticos y les indica que monitoreen la glucosa durante “generalmente los primeros tres a cinco días”, ya sea que usen insulina o agentes orales.
Cuando el control es estricto, ella involucra al endocrinólogo para ajustar la medicación “solo por ese período de tiempo, hasta que el pico del esteroide estabilice la glucosa.” El ajuste es temporal y el efecto se resuelve.
Cefalea pospunción dural
Un dolor de cabeza característico: claramente peor al sentarse o pararse, claramente mejor al estar acostado. Aparece tras una fuga de líquido cefalorraquídeo.
Puede ocurrir incluso cuando el procedimiento pareció correcto. Como explica De La Peña, la dispersión puede verse bien y la aspiración puede ser negativa, y aun así la duramadre puede haberse tensado sin notarlo, produciendo una microfuga.
El manejo se realiza por etapas. Primero, el cuidado conservador — hidratación, AINE y reposo, con la tranquilidad de que es transitorio. Si después de dos o tres días no ha mejorado o está empeorando, el tratamiento es un parche hemático epidural: aproximadamente 20 mL de la propia sangre del paciente inyectados en el espacio epidural, donde se coagula y sella la fuga. El alivio generalmente llega el mismo día o al día siguiente.
Hematoma epidural — la emergencia detrás de la pregunta sobre la anticoagulación
Por eso se toma tan en serio el historial de medicamentos.
El sangrado en el espacio epidural comprime la médula o la cola de caballo. De La Peña enumera los agentes que ahora se encuentran habitualmente en la práctica — aspirina, apixabán, rivaroxabán, edoxabán — y señala que todos ellos aumentan el riesgo al realizar bloqueos neuraxiales.
La referencia rectora es ASRA, la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, que publica cuántos días debe suspenderse cada anticoagulante antes de un bloqueo neuraxial y cuándo puede reanudarse después. Esos intervalos son específicos de cada fármaco y no son una cuestión de preferencia clínica.
Presentación: déficit motor o sensorial nuevo, dolor de espalda en aumento, o síntomas de síndrome de cola de caballo — adormecimiento en silla de montar, disfunción de la vejiga o los intestinos. Cualquiera de estos después de una inyección epidural requiere resonancia magnética urgente. La ventana en la que la descompresión preserva la función es corta.
Infección, absceso y la progresión que se puede prevenir
La postura de De La Peña es que la infección es la complicación que está más claramente bajo el control del clínico: “la infección se puede prevenir. La técnica estéril es lo más importante para prevenirla.”
Ella identifica como pacientes de mayor riesgo a quienes son diabéticos, están inmunodeprimidos o son portadores conocidos de MRSA.
La progresión importa tanto para los pacientes como para los clínicos. Una infección cutánea superficial que no se trata adecuadamente puede extenderse en profundidad y producir un absceso epidural, discitis u osteomielitis. Por eso, el enrojecimiento que se extiende en el sitio de la inyección, o la fiebre y los escalofríos en los días posteriores, no son algo que deba esperarse a que pase.
Tenga en cuenta que el absceso y el hematoma se presentan de forma similar — ambos producen déficit neurológico — y ambos se investigan con resonancia magnética.
Inyección intratecal y aracnoiditis
La razón por la que existe la secuencia de confirmación. Si se penetra la duramadre y el esteroide se administra en el espacio intratecal en lugar del espacio epidural, las consecuencias que menciona De La Peña son aracnoiditis y daño nervioso.
Tres pasos protegen contra esto: la pérdida de resistencia para identificar el espacio, la aspiración para confirmar que no haya retorno de sangre o líquido cefalorraquídeo, y el contraste bajo fluoroscopia para confirmar la dispersión. Su veredicto sobre este último es inequívoco — el contraste “es sumamente importante para evitar complicaciones.”
Por qué el esteroide en sí implica una decisión de riesgo
Los esteroides particulados forman una suspensión. Duran más tiempo y pueden obstruir una arteria pequeña.
De La Peña los clasifica de mayor a menor grado de particulado — metilprednisolona, triamcinolona, betametasona — y plantea la disyuntiva directamente: mayor duración, “pero al mismo tiempo tienen un mayor riesgo de complicaciones.”
La dexametasona no particulada se disuelve por completo, lo que conlleva “menor riesgo de embolización y de causar aracnoiditis o daño nervioso”, a costa de una duración de acción más corta. Debido a que el foramen neural contiene arterias radiculares, se prefiere el esteroide no particulado específicamente para las infiltraciones transforaminales.
Efectos de los esteroides a largo plazo
El planteamiento de De La Peña es que los efectos sistémicos asociados con los esteroides — pérdida de densidad ósea, supresión suprarrenal y demás — son “generalmente más frecuentes en pacientes que reciben esteroides sistémicos, es decir, esteroides orales”, y no con las inyecciones epidurales intermitentes.
Eso no es motivo para tratar el esteroide epidural como si no tuviera consecuencias. Es la razón por la que las inyecciones se espacian y se limitan en número, en lugar de repetirse a demanda.
Cuándo buscar ayuda
| Síntoma | Qué puede ser | Actuar |
|---|---|---|
| Debilidad nueva en la pierna, pie caído | Hematoma o absceso | Mismo día, urgente |
| Cambios en la vejiga o el intestino, entumecimiento en silla de montar | Compresión de la cola de caballo | Emergencias |
| Fiebre, escalofríos, enrojecimiento que se extiende | Infección | Mismo día |
| Dolor de cabeza que empeora al estar de pie y mejora al recostarse | Punción dural | Llame; manejo conservador primero, parche hemático si persiste |
| Dolor de espalda, enrojecimiento, hipo, mal sueño | Efectos esperados de los esteroides | Autolimitado |
| Aumento de la glucosa en sangre durante 3 a 5 días | Hiperglucemia de rebote esperada | Controle su nivel; ajuste con su médico |
Aprenda los bloqueos con sus manos, no en una página
La Capacitación en manejo del dolor (THE Pain Show) de Empire está acreditada para 25.25 AMA PRA Category 1 Credits™, ofrecida conjuntamente por AKH, Inc, y Empire Medical Training. Para un trabajo periférico más específico, la Capacitación en infiltraciones articulares, de extremidades y no espinales otorga 6.75 créditos por el programa híbrido presencial completo, y el curso Infiltraciones musculoesqueléticas avanzadas guiadas por ultrasonido desarrolla las habilidades de guía descritas anteriormente.
Conozca THE Pain Show
¡Reclame su premio!