La mayoría de los efectos secundarios de una inyección epidural de esteroides son transitorios y esperados. Unos pocos son emergencias, y saber distinguirlos es el propósito de esta guía.
El contenido de esta guía se basa en las enseñanzas sobre complicaciones de la Dra. María Alejandra De La Peña, anestesióloga formada mediante un fellowship en manejo intervencionista del dolor en el Beth Israel Deaconess Medical Center de Harvard Medical School.
Frecuentes y autolimitados
El cuerpo docente los describe como algo habitual, no como complicaciones:
- Dolor posterior al procedimiento. Un aumento del dolor original a medida que el anestésico local pierde efecto. Se maneja con hielo, AINE o un relajante muscular, y tranquilizando al paciente — para De La Peña, explicárselo forma parte del tratamiento.
- Sarpullido por contraste. Una reacción alérgica al contraste que produce un sarpullido, lo cual, según señala, es “bastante común”.
- Enrojecimiento facial e hipo. Efectos del esteroide, que duran uno o dos días.
- Aumento transitorio de la presión arterial.
- Ansiedad e insomnio durante una o dos noches.
- Síncope vasovagal — común, y más aún en “pacientes jóvenes y fuertes” que están nerviosos. Se trata colocando al paciente en decúbito supino con las rodillas flexionadas, con líquidos y tranquilizándolo.
Aumento de la glucosa en sangre y por qué dura más de lo que se espera
Esto merece su propia sección porque es predecible, es manejable y, con frecuencia, no se comunica adecuadamente.
El esteroide epidural provoca hiperglucemia de rebote durante varios días. De La Peña ajusta la dosis en pacientes diabéticos y les indica que monitoreen la glucosa durante “generalmente los primeros tres a cinco días”, ya sea que usen insulina o agentes orales.
Cuando el control glucémico es estricto, recurre al endocrinólogo para ajustar la medicación “solo durante ese tiempo, hasta que el pico del esteroide estabilice la glucosa”. El ajuste es temporal y el efecto desaparece.
Cefalea pospunción dural
Un dolor de cabeza característico: claramente peor al sentarse o ponerse de pie, y claramente mejor al acostarse. Aparece tras una fuga de líquido cefalorraquídeo.
Puede ocurrir incluso cuando el procedimiento pareció correcto. Como explica De La Peña, la dispersión puede verse bien y la aspiración puede ser negativa, y aun así la aguja pudo haber tensado la duramadre sin que se advirtiera, lo que produce una microfuga.
El manejo se realiza por etapas. Primero, tratamiento conservador — hidratación, AINE y reposo, explicándole al paciente que es transitorio. Si después de dos o tres días no ha mejorado o está empeorando, el tratamiento es un parche hemático epidural: aproximadamente 20 mL de sangre del propio paciente, que se inyectan en el espacio epidural, donde coagulan y sellan la fuga. El alivio suele llegar el mismo día o al día siguiente.
Hematoma epidural — la emergencia detrás de la pregunta sobre la anticoagulación
Por eso se toma tan en serio el historial de medicamentos.
El sangrado en el espacio epidural comprime la médula o la cola de caballo. De La Peña enumera los agentes que hoy se encuentran habitualmente en la práctica clínica — aspirina, apixabán, rivaroxabán, edoxabán — y señala que todos ellos aumentan el riesgo al realizar bloqueos neuraxiales.
La referencia principal es la ASRA (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine), que publica cuántos días debe suspenderse cada anticoagulante antes de un bloqueo neuraxial y cuándo puede reanudarse después. Esos intervalos son específicos de cada fármaco y no dependen de la preferencia clínica.
Presentación: déficit motor o sensitivo nuevo, dolor de espalda en aumento o síntomas de síndrome de cola de caballo — anestesia en silla de montar, disfunción vesical o intestinal. Cualquiera de ellos después de una inyección epidural requiere una resonancia magnética urgente. El margen de tiempo en que la descompresión preserva la función es corto.
Infección, absceso y la progresión que se puede prevenir
La postura de De La Peña es que la infección es la complicación que está más claramente bajo el control del clínico: “la infección se puede prevenir. La técnica estéril es lo más importante para prevenirla.”
Considera pacientes de mayor riesgo a los diabéticos, los inmunodeprimidos y los portadores conocidos de MRSA.
La progresión importa tanto a los pacientes como a los clínicos. Una infección cutánea superficial que no se trata adecuadamente puede extenderse en profundidad y producir un absceso epidural, discitis u osteomielitis. Por eso, el enrojecimiento que se extiende en el sitio de la inyección, o la fiebre y los escalofríos en los días posteriores, no son síntomas ante los que convenga esperar a ver si pasan.
Tenga en cuenta que el absceso y el hematoma se presentan de forma similar — ambos producen déficit neurológico — y ambos se estudian con resonancia magnética.
Inyección intratecal y aracnoiditis
Esta es la razón de ser de la secuencia de confirmación. Si se perfora la duramadre y el esteroide se administra en el espacio intratecal en lugar del epidural, las consecuencias que menciona De La Peña son aracnoiditis y daño nervioso.
Tres pasos lo previenen: la pérdida de resistencia para identificar el espacio, la aspiración para confirmar que no refluya sangre ni líquido cefalorraquídeo, y el contraste bajo fluoroscopia para confirmar la dispersión. Su veredicto sobre este último es inequívoco — el contraste “es sumamente importante para evitar complicaciones”.
Por qué el esteroide en sí implica una decisión de riesgo
Los esteroides particulados forman una suspensión. Duran más tiempo y pueden obstruir una arteria pequeña.
De La Peña los clasifica de más a menos particulado — metilprednisolona, triamcinolona, betametasona — y plantea la disyuntiva sin rodeos: mayor duración, “pero al mismo tiempo tienen un mayor riesgo de complicaciones”.
La dexametasona no particulada se disuelve por completo, lo que conlleva “menor riesgo de embolización y de causar aracnoiditis o daño nervioso”, a costa de una duración de acción más corta. Debido a que el foramen neural contiene arterias radiculares, se prefiere el esteroide no particulado específicamente para las infiltraciones transforaminales.
Efectos de los esteroides a largo plazo
Según De La Peña, los efectos sistémicos asociados a los esteroides — pérdida de densidad ósea, supresión suprarrenal y demás — son “generalmente más frecuentes en pacientes que reciben esteroides sistémicos, es decir, esteroides orales”, y no en quienes reciben inyecciones epidurales intermitentes.
Eso no significa que el esteroide epidural carezca de consecuencias. Precisamente por eso las inyecciones se espacian y se limitan en número, en lugar de repetirse a demanda.
Cuándo buscar ayuda
| Síntoma | Qué puede ser | Qué hacer |
|---|---|---|
| Debilidad reciente en la pierna, pie caído | Hematoma o absceso | Mismo día, urgente |
| Cambios en la función vesical o intestinal, entumecimiento en silla de montar | Compresión de la cola de caballo | Emergencia |
| Fiebre, escalofríos, enrojecimiento que se extiende | Infección | Mismo día |
| Dolor de cabeza que empeora al estar de pie y mejora al acostarse | Punción dural | Llame; manejo conservador primero, parche hemático si persiste |
| Dolor de espalda, enrojecimiento facial, hipo, dificultad para dormir | Efectos esperados de los esteroides | Se resuelven solos |
| Aumento de la glucosa en sangre durante 3 a 5 días | Hiperglucemia de rebote esperada | Vigile la glucosa; ajuste el tratamiento con su médico |
Aprenda los bloqueos con las manos, no en los libros
La Capacitación en manejo del dolor (THE Pain Show) de Empire está acreditada para 25.25 AMA PRA Category 1 Credits™, ofrecida conjuntamente por AKH, Inc, y Empire Medical Training. Para un trabajo periférico más específico, la Capacitación en infiltraciones articulares, de extremidades y no espinales otorga 6.75 créditos por el programa híbrido presencial completo, y el curso Infiltraciones musculoesqueléticas avanzadas guiadas por ultrasonido desarrolla las habilidades de guía descritas anteriormente.
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