Una inyección epidural de esteroides coloca medicación antiinflamatoria en el espacio epidural — la fina capa que rodea el saco que contiene la médula espinal y las raíces nerviosas. El objetivo no es reparar un disco ni ensanchar un canal estrechado. Es reducir la inflamación alrededor de un nervio irritado para que el dolor disminuya lo suficiente y permita que el movimiento, la terapia y el tiempo hagan el resto.
Es uno de los procedimientos más realizados en la práctica del dolor intervencionista, por la simple razón de que el problema es casi universal. Tal como lo expresa la Dra. María Alejandra De La Peña al abrir su curso sobre el tema, en Estados Unidos “al menos 25% de la población, en algún momento de su vida, experimentará dolor lumbar, a cualquier edad.” Su propia práctica abarca exactamente ese rango — “mi paciente más joven tiene 18, por una lesión deportiva, y mi paciente más longevo tiene 103, por la degeneración.”
Esta referencia abarca qué trata la inyección, en qué se diferencian los tres abordajes y cuándo se elige cada uno, qué esteroide se utiliza y por qué esa elección importa, y las complicaciones que vale la pena comprender antes de dar el consentimiento. Se encuentra dentro de nuestra referencia clínica sobre procedimientos intervencionistas para el dolor.
Qué trata una infiltración epidural de esteroides
La inyección actúa sobre la inflamación alrededor de un nervio, por lo que se ofrece cuando un nervio está siendo irritado o comprimido. De La Peña enumera las afecciones para las que se utiliza: pinzamiento de la raíz nerviosa, estenosis espinal, hernia discal y dolor discogénico.
El propósito, según su enfoque, va más allá del simple alivio del dolor — “reducir la inflamación, mejorar el estilo de vida, mejorar la funcionalidad del paciente.” Esto es clínicamente relevante, porque una inyección que le proporciona al paciente seis semanas de movimiento tolerable ha cumplido su función, aunque el dolor eventualmente regrese. Crea la ventana en la que la rehabilitación es posible.
Lo que no hace es cambiar la estructura. Un disco herniado sigue herniado, y un canal estenótico sigue siendo estrecho.
El espacio epidural, y por qué la técnica es como es
El espacio epidural es, como lo describe De La Peña, “un espacio virtual” entre el ligamento amarillo y la duramadre, que se extiende desde el foramen magno hasta el hiato sacro y contiene grasa, un plexo venoso y raíces nerviosas.
Llegar a él implica atravesar ligamentos sucesivos: primero el supraespinoso, luego el interespinoso y finalmente el ligamento amarillo. El ligamento amarillo es el punto de referencia, porque es denso, y en el momento en que la aguja lo atraviesa, la resistencia desaparece. Esa es la técnica de pérdida de resistencia, realizada con aire o con solución salina.
Lo que sigue es la parte que previene los peores desenlaces. Se aspira la aguja para confirmar que no retorna sangre ni líquido cefalorraquídeo — si esto ocurre, se reposiciona la aguja. Luego se inyecta contraste bajo fluoroscopia para confirmar que la dispersión se encuentra donde debe estar. De La Peña es inequívoca sobre el motivo: si se penetra la duramadre y se inyecta esteroide en el espacio intratecal, las consecuencias incluyen aracnoiditis y daño nervioso. En sus palabras, el contraste “es sumamente importante para evitar complicaciones.”
La fluoroscopía proporciona el mapa. Los puntos de referencia vertebrales forman la conocida silueta del “Scotty dog”, y la mayoría de los procedimientos intervencionistas de columna se orientan a partir de ella.
Transforaminal, interlaminar y caudal: cómo se elige el abordaje
Tres vías llegan al mismo espacio, y la elección depende del patrón de síntomas y no de la preferencia.
El abordaje interlaminar ingresa entre las láminas en la línea media y distribuye la medicación ampliamente a través de varios niveles. La regla de De La Peña es que, cuando un paciente tiene dolor tanto de espalda como de pierna, “es mejor comenzar con una inyección epidural interlaminar lumbar.”
Transforaminal es una técnica selectiva de raíz nerviosa que administra el medicamento a una raíz específica en el punto donde sale de la columna. Se elige para síntomas predominantemente radiculares — en sus palabras, “si el paciente llega a su consultorio y le dice: solo tengo ciática, entonces un bloqueo selectivo de la raíz nerviosa con abordaje epidural transforaminal es una mejor opción.”
El abordaje caudal ingresa a través del hiato sacro, en la base de la columna. Su uso distintivo se da en pacientes que han tenido cirugía previa: aquellos “fusionados hasta L5-S1 desarrollan muchas adherencias, y estas inyecciones con este abordaje y un catéter ayudarán a liberar el tejido y mejorar el dolor del paciente.”
La cirugía previa también descarta ciertos abordajes. Después de una laminectomía no se recomienda la vía interlaminar, porque la anatomía está distorsionada y, como ella lo expresa, existe “un alto riesgo de captación intratecal.” En su lugar se utiliza un abordaje transforaminal.
Los abordajes se comparan en detalle en transforaminal vs. interlaminar vs. caudal.
Esteroide particulado y no particulado, y por qué el abordaje lo determina
Esta es la decisión farmacológica más determinante de todo el procedimiento, y no tiene que ver con la potencia.
Los esteroides inyectados en el espacio epidural se dividen en dos grupos. Los esteroides particulados son preparaciones de depósito — forman una suspensión, permanecen donde se colocan y duran más. De La Peña los clasifica de más a menos particulados: metilprednisolona, triamcinolona, betametasona. La contrapartida es directa: “se supone que duran más. Sin embargo, al mismo tiempo tienen un mayor riesgo de complicaciones.”
El esteroide no particulado — la dexametasona es el de uso común — se disuelve por completo. Eso lo hace, en sus palabras, “generalmente más seguro, porque tienen menor riesgo de embolización y de causar aracnoiditis o daño nervioso.” El costo es la duración: la dexametasona “puede tener una duración de acción más corta.”
El abordaje es entonces lo que decide la elección. La triamcinolona se recomienda para la vía interlaminar. Para el trabajo transforaminal, el esteroide no particulado es más seguro “debido a todas las estructuras que lo rodean, incluidos nervios y arterias” — la preocupación es que una suspensión particulada que ingrese en una arteria radicular no pueda atravesarla.
La dosificación habitual que describe va de 40 a 80 mg para la vía interlaminar, y aproximadamente la mitad para la transforaminal.
El paciente diabético
El esteroide epidural eleva la glucosa en sangre, y el efecto no es breve. De La Peña describe una hiperglucemia de rebote que dura varios días y ajusta en consecuencia: los pacientes diabéticos suelen recibir una dosis reducida y se les indica que controlen su glucosa durante “generalmente los primeros tres a cinco días.”
Cuando el control es estricto o el paciente es insulinodependiente, ella involucra al endocrinólogo para ajustar la medicación “solo por ese período de tiempo, hasta que el pico del esteroide estabilice la glucosa.”
Vale la pena plantear esto durante el consentimiento y no descubrirlo después.
Complicaciones que vale la pena entender
La mayoría son transitorias. Dos son urgencias.
Punción dural y cefalea posicional. Puede producirse una microfuga de líquido cefalorraquídeo incluso cuando la aspiración y la distribución del contraste parecían correctas. De La Peña describe un manejo inicialmente conservador — hidratación, AINE, reposo — y, si después de dos o tres días no mejora o empeora, la realización de un parche hemático epidural con aproximadamente 20 mL de sangre del propio paciente, lo cual habitualmente resuelve la cefalea en un día.
El hematoma epidural es la razón por la cual los antecedentes de anticoagulación importan más que cualquier otra pregunta realizada antes del procedimiento. Ella enumera los fármacos que ahora se encuentran habitualmente — aspirina, apixabán, rivaroxabán, edoxabán — y remite a las guías de la ASRA, que especifican cuánto tiempo debe suspenderse cada uno antes de un bloqueo neuraxial y cuándo puede reanudarse. La presentación se superpone con la del absceso epidural: nuevo déficit motor o sensitivo, o síntomas de síndrome de cola de caballo. Cualquiera de los dos requiere una resonancia magnética urgente.
La infección se previene con técnica estéril, con mayor riesgo en pacientes diabéticos, inmunosuprimidos y colonizados por MRSA. Una infección superficial no tratada puede progresar a absceso epidural, discitis u osteomielitis.
El síncope vasovagal es, según su experiencia, “muy común, especialmente en pacientes jóvenes y fuertes” — ansiedad más que el fármaco. El manejo consiste en posición supina, rodillas flexionadas, líquidos y tranquilizar al paciente.
Los efectos transitorios que describe como habituales son: dolor posterior al procedimiento que se alivia con hielo, AINE o un relajante muscular; alergia al contraste y erupción cutánea, que son “bastante frecuentes”; y una elevación pasajera de la presión arterial y la glucosa, enrojecimiento facial, hipo, ansiedad e insomnio.
Interpretar las imágenes en función del paciente
La resonancia magnética orienta la decisión, pero no la toma. De La Peña enseña las secuencias básicas — T1, T2 y STIR — partiendo de la base de que “no somos radiólogos, pero necesitamos saber leer lo básico de una resonancia de columna.”
Su regla rectora se repite constantemente y es la frase más importante del curso: “Siempre debemos correlacionar las imágenes con los síntomas, no solo las imágenes.”
El mapeo dermatomal es la forma en que se establece esa correlación. Un paciente que describe dolor en la parte anterior del muslo hasta la parte superior del pie está describiendo una distribución L4-L5, y las imágenes deben analizarse en esos niveles, en lugar de en lo que parezca peor en el estudio. Examinar al paciente, agrega, es lo que “garantiza el mayor éxito de sus tratamientos.”
Para profesionales clínicos
La técnica epidural se aprende bajo supervisión, sobre anatomía real, con un supervisor observando. Por esa razón, esta referencia no incluye profundidades ni ángulos de aguja. Empire enseña los abordajes epidurales lumbares, la anatomía fluoroscópica y el manejo de complicaciones en toda la academia de manejo del dolor.
Aprenda los bloqueos con sus manos, no en una página
La Capacitación en manejo del dolor (THE Pain Show) de Empire está acreditada para 25.25 AMA PRA Category 1 Credits™, ofrecida conjuntamente por AKH, Inc, y Empire Medical Training. Para un trabajo periférico más específico, la Capacitación en infiltraciones articulares, de extremidades y no espinales otorga 6.75 créditos por el programa híbrido presencial completo, y el curso Infiltraciones musculoesqueléticas avanzadas guiadas por ultrasonido desarrolla las habilidades de guía descritas anteriormente.
Conozca THE Pain Show
¡Reclame su premio!