No existe un número único establecido por ley. En la práctica, la mayoría de los médicos fija un límite de unas tres o cuatro infiltraciones epidurales de esteroides en un período de doce meses, espaciadas al menos dos semanas entre sí y, por lo general, más.
Más que la cifra, lo útil es entender de qué protege el límite y qué debe hacerse cuando las infiltraciones dejan de funcionar.
Qué determina realmente el límite
Exposición acumulada a esteroides. Cada infiltración aporta una dosis considerable — por lo general, de 40 a 80 mg con el abordaje interlaminar y aproximadamente la mitad con el transforaminal. Si se repite con demasiada frecuencia, la exposición empieza a parecerse a un tratamiento sistémico con esteroides, que es el contexto en el que aparecen la pérdida de densidad ósea y la supresión suprarrenal.
La Dra. María Alejandra De La Peña hace esa distinción de forma explícita: las complicaciones a largo plazo de los esteroides son “generalmente más frecuentes en pacientes que reciben esteroides sistémicos, es decir, esteroides orales” que con infiltraciones espaciadas. Espaciarlas es precisamente lo que mantiene separadas ambas categorías.
Rendimientos decrecientes. Una infiltración que alivia menos que la anterior aporta información sobre el diagnóstico; no es motivo para repetirla antes.
La carga de glucosa. En pacientes diabéticos, cada infiltración provoca de tres a cinco días de glucemia elevada. Si las infiltraciones son frecuentes, el paciente pasa buena parte del año en hiperglucemia de rebote.
Cada cuánto tiempo
Dos semanas es el mínimo habitual, y hay una razón para que no sea menor: antes de ese plazo, el esteroide aún no ha terminado de actuar.
El alivio de las primeras horas se debe al anestésico local. El efecto del esteroide aparece en un plazo aproximado de tres a catorce días y luego se estabiliza. Repetir a la semana significa hacerlo antes de saber si la primera infiltración funcionó.
Cuando la serie se planifica de antemano, es común dejar de tres a cuatro semanas entre infiltraciones. Cuando una infiltración ha funcionado bien, la siguiente se administra al reaparecer los síntomas, no según un calendario fijo.
¿Es estándar una serie de tres?
No necesariamente, y no debe programarse como paquete antes de conocer el resultado de la primera.
Una serie tiene sentido cuando cada infiltración produce una mejoría parcial y acumulativa. No lo tiene cuando la primera no dio ningún resultado — es poco probable que dos más iguales den un resultado distinto.
Tras una infiltración fallida, la pregunta más útil es si el abordaje fue el correcto. El cuerpo docente enseña de forma explícita que la vía depende del patrón de síntomas: interlaminar cuando hay dolor de espalda y de pierna, transforaminal cuando el paciente dice “solo tengo ciática” y caudal cuando una fusión previa ha producido adherencias. A veces, un mal resultado indica que lo que falló fue el objetivo, no el tratamiento.
Cuando las infiltraciones dejan de funcionar
Hay tres pasos razonables a seguir, aproximadamente en este orden:
- Reevaluar la correlación. La regla fundamental de De La Peña es que “siempre debemos correlacionar las imágenes con los síntomas, no solo las imágenes”. Un estudio de imagen con varias anomalías no indica cuál de ellas causa el dolor; el patrón dermatómico sí.
- Reconsiderar el abordaje. Otra vía puede alcanzar un objetivo al que la primera no llegó.
- Pasar a otra opción. Seguir infiltrando a un paciente que no responde no es un manejo conservador. Existen otros procedimientos, la rehabilitación y la valoración quirúrgica.
También habla con franqueza sobre el grupo posquirúrgico en particular: un paciente puede tener “una buena respuesta inicial… pero con el tiempo, con la degeneración, tendrá una recidiva”. En una columna degenerativa, la recidiva es la evolución esperada, no un fracaso del tratamiento — y advertirlo de antemano es lo que evita que se frustren las expectativas.
Cuánto debe durar el efecto de cada infiltración
La duración depende en parte del esteroide que se haya utilizado, y esa elección se hace por seguridad, más que por su duración de acción.
Los esteroides particulados, como la triamcinolona, son preparaciones de depósito y duran más tiempo. La dexametasona no particulada, preferida para las infiltraciones transforaminales debido a las arterias presentes en el foramen, tiene “una duración de acción más corta”.
Por lo tanto, que una infiltración transforaminal deje de hacer efecto antes que una interlaminar previa puede reflejar una decisión deliberada de seguridad, más que un resultado peor. Vale la pena preguntar qué esteroide se utilizó.
Preguntas que vale la pena hacer
- ¿Qué abordaje se utilizó y por qué ese para mi patrón de síntomas?
- ¿Qué esteroide, particulado o no particulado, y qué duración debo esperar?
- ¿En qué momento decidimos si esto está funcionando? Fije una fecha.
- ¿Cuál es el plan si no funciona — otro abordaje u otro tratamiento?
- ¿Cuántas estamos dispuestos a hacer en un año, y qué sucede cuando llegamos a ese número?
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