No existe un número único establecido por ley. En la práctica, la mayoría de los médicos trabajan con un límite de alrededor de tres a cuatro infiltraciones epidurales de esteroides en un período de doce meses, espaciadas al menos dos semanas entre sí y, por lo general, más.
Más útil que el número es comprender contra qué protege el límite y qué debe suceder cuando las inyecciones dejan de funcionar.
Qué es lo que realmente determina el límite
Exposición acumulada a esteroides. Cada inyección administra una dosis considerable — típicamente de 40 a 80 mg para un abordaje interlaminar y aproximadamente la mitad de eso para el transforaminal. Si se repite con suficiente frecuencia, la exposición comienza a parecerse a un tratamiento sistémico con esteroides, que es el contexto en el que surgen la pérdida de densidad ósea y la supresión adrenal.
La Dra. María Alejandra De La Peña establece esa distinción de manera explícita: las complicaciones a largo plazo de los esteroides son “generalmente más frecuentes en pacientes con esteroides sistémicos, es decir, esteroides orales” que con las infiltraciones espaciadas. El espaciamiento es lo que mantiene separadas ambas categorías.
Rendimientos decrecientes. Una inyección que ayuda menos que la anterior es información sobre el diagnóstico, no una razón para intentarlo de nuevo antes de tiempo.
La carga de glucosa. En pacientes diabéticos, cada inyección provoca de tres a cinco días de glucosa en sangre elevada. Las inyecciones frecuentes significan una parte considerable del año en hiperglucemia de rebote.
Cada cuánto tiempo
Dos semanas es el mínimo habitual, y hay una razón por la que no es menos tiempo: el esteroide aún no ha terminado de actuar antes de ese punto.
El alivio en las primeras horas proviene del anestésico local. El efecto del esteroide aparece en un período de aproximadamente tres a catorce días y luego se estabiliza. Repetir la aplicación a la semana significa repetirla antes de saber si la primera inyección funcionó.
Cuando una serie se planifica de antemano, es común dejar de tres a cuatro semanas entre inyecciones. Cuando una inyección ha funcionado bien, la siguiente se administra cuando reaparecen los síntomas, en lugar de seguir un cronograma.
¿Es estándar una serie de tres?
No automáticamente, y no debe reservarse como paquete antes de conocer el primer resultado.
Una serie tiene sentido cuando cada inyección produce una mejoría parcial y acumulativa. No tiene sentido cuando la primera no produjo ningún resultado — es poco probable que dos más de lo mismo sean diferentes.
La pregunta más útil después de una infiltración fallida es si el abordaje fue el correcto. La enseñanza del cuerpo docente es explícita en que la vía sigue el patrón de los síntomas: interlaminar cuando hay dolor de espalda y de pierna, transforaminal cuando el paciente dice “solo tengo ciática”, caudal cuando una fusión previa ha producido adherencias. Un resultado deficiente a veces significa que el objetivo era incorrecto, más que el tratamiento.
Cuándo las infiltraciones dejan de funcionar
Tres próximos pasos razonables, en orden aproximado:
- Reexamine la correlación. La regla rectora de De La Peña es que “siempre debemos correlacionar las imágenes con los síntomas, no solo las imágenes”. Una resonancia que muestra varias anomalías no indica cuál de ellas causa el dolor; el patrón dermatomal sí lo hace.
- Reconsidere el enfoque. Una vía diferente puede alcanzar un objetivo que la primera no logró.
- Avanzar. Continuar inyectando a un paciente que no responde no es un manejo conservador. Existen otros procedimientos, la rehabilitación y la opinión quirúrgica.
También es franca respecto al grupo posquirúrgico en particular: un paciente puede tener “una buena respuesta inicial… pero con el tiempo, con la degeneración, tendrá una recidiva.” La recidiva en una columna degenerativa es el curso esperado, no un fracaso del tratamiento — y decirlo con anticipación es lo que mantiene intactas las expectativas.
Cuánto debe durar cada inyección
La duración depende en parte del esteroide que se haya utilizado, y esa elección se hace por seguridad, más que por su duración de acción.
Los esteroides particulados, como la triamcinolona, son preparaciones de depósito y duran más tiempo. La dexametasona no particulada, preferida para las infiltraciones transforaminales debido a las arterias presentes en el foramen, tiene “una duración de acción más corta”.
Por lo tanto, que una infiltración transforaminal deje de hacer efecto antes que una interlaminar previa puede reflejar una decisión deliberada de seguridad, más que un resultado peor. Vale la pena preguntar qué esteroide se utilizó.
Preguntas que vale la pena hacer
- ¿Qué enfoque se utilizó y por qué ese para mi patrón de síntomas?
- ¿Qué esteroide, particulado o no particulado, y qué duración debo esperar?
- ¿En qué momento decidimos que esto está funcionando? Indique la fecha.
- ¿Cuál es el plan si no funciona — un enfoque diferente o un tratamiento diferente?
- ¿Cuántas estamos dispuestos a hacer en un año, y qué sucede cuando llegamos a ese número?
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