El dolor en la cara externa de la cadera es una de las presentaciones más comunes en la práctica musculoesquelética, y una de las más comúnmente mal etiquetadas. Se le llama bursitis trocantérea de forma habitual, cuando el problema suele ser el tendón y no la bursa.
Acertar el objetivo comienza con un hecho anatómico que sorprende a la gente.
El músculo que no se inserta allí
Dr. Glenn Barnes considera que la anatomía no es negociable antes de esta inyección: “la anatomía aquí es importante.”
El trocánter mayor del fémur es el punto de inserción de varios músculos que se originan en la pelvis. Para este procedimiento, los dos que se deben conocer son el glúteo medio y el glúteo menor.
Y la corrección que importa: “el glúteo mayor no se inserta en el trocánter mayor. En cambio, se inserta en la cara posterior de la banda iliotibial.”
Ese único hecho reorganiza toda la región. Lo que se observa sobre el trocánter mayor es el tendón del glúteo medio y del menor, con la bursa entre el tendón y el hueso. El glúteo mayor pasa sobre la zona en su trayecto hacia la banda iliotibial, sin insertarse en ella.
Si confunde una estructura con la otra en la pantalla, inyectará la estructura equivocada aunque la técnica de la aguja sea impecable.
Bursitis, tendinopatía o ambas
El término bursitis trocantérea persiste, pero las imágenes muestran habitualmente tendinopatía del glúteo medio o menor, con o sin líquido bursal. El término más amplio que se usa actualmente es síndrome de dolor trocantéreo mayor, precisamente porque la etiqueta nombraba una estructura mientras la patología residía en otra.
Esta distinción tiene una consecuencia terapéutica y no es meramente semántica. Un corticosteroide es un antiinflamatorio, y el tendón degenerado no es principalmente un problema inflamatorio. Aplicar esteroides de forma repetida alrededor de un tendón degenerado es una decisión con un costo, tratada en inyecciones de corticosteroides.
La ecografía es lo que los diferencia. La tendinosis aparece hipoecoica — más oscura que un tendón sano — y el líquido de la bursa se ve como una colección diferenciada. Usted no está adivinando.
¿Qué transductor?
La profundidad lo decide todo, y en esta región depende en gran medida del paciente.
La regla de Barnes es que las estructuras a más de cinco o seis centímetros de profundidad requieren un transductor curvilíneo, y él ubica la cadera entre los objetivos que suelen superar los tres o cuatro centímetros de profundidad. En un paciente más delgado, el trocánter mayor puede estar al alcance de un transductor lineal de alta frecuencia, que ofrece mejor resolución de la arquitectura del tendón.
Primero realice la ecografía y decida según lo que observe, no por defecto.
Técnica de guía
En el plano, por las mismas razones que se aplican en toda inyección guiada: toda la aguja, incluido el bisel, permanece visible, lo cual, según Barnes, “maximiza la seguridad y la colocación precisa.”
La técnica fuera de plano sería una mala opción aquí. El punto blanco brillante que marca la aguja solo indica dónde cruza la aguja el plano de imagen en ese momento, y avanzar más allá de su primera aparición significa que la punta viaja sin ser vista — algo innecesario en una región con espacio para un abordaje paralelo.
La mano que sostiene la sonda necesita al menos dos dedos anclados en el paciente. El gel hace que la sonda se deslice, y una sonda que se desliza hace imposible visualizar la aguja.
Requisitos de esterilidad aquí
Este caso suele estar en el lado más sencillo de la regla. La aguja entra a cierta distancia de la sonda en lugar de justo al lado de ella, por lo que no atraviesa el gel de ecografía.
Según el criterio de Barnes, esto significa preparación estéril del sitio de inyección, sin funda estéril para el transductor ni gel estéril — la misma categoría que una inyección intraarticular de rodilla, en lugar de una inyección de túnel carpiano o de pie. Confírmelo según su propia trayectoria de aguja, ya que de eso depende la regla.
Observe hacia dónde se dirige el inyectado
La ventaja que ofrece la guía ecográfica frente a la técnica por referencias anatómicas no es solo ver la aguja, sino ver el medicamento.
Barnes aplica esto en la articulación de la cadera, donde debe observarse que el inyectado se difunde y permanece por debajo de la cápsula articular. El mismo principio se aplica lateralmente: debe verse que el líquido ingresa al espacio bursal o recorre el tendón según lo previsto, sin desaparecer en la grasa subcutánea.
Una dispersión que se ve incorrecta es la indicación más temprana de que la punta no está donde usted cree — antes que cualquier otra señal disponible.
Por qué reaparece
Una inyección en esta región suele funcionar y luego deja de hacerlo, algo que vale la pena explicarle al paciente de antemano y no en la cita de seguimiento.
El dolor trocantéreo mayor suele estar impulsado por la carga: debilidad glútea, alteración de la marcha, mecánica de los abductores de la cadera y, en ocasiones, una diferencia en la longitud de las piernas o una contribución lumbar. La inyección reduce el dolor. No modifica ninguno de esos factores.
Esto hace que la inyección sea una ventana y no un tratamiento — útil precisamente porque permite la rehabilitación que el dolor estaba impidiendo. Un paciente que recibe tres inyecciones sin un programa de fortalecimiento está siendo tratado con algo que nunca iba a sostenerse.
Cuando no se trata del trocánter en absoluto
El dolor lateral de cadera tiene diagnósticos diferenciales que vale la pena excluir antes de infiltrar:
- Dolor lumbar referido, particularmente L4 o L5
- Patología de la articulación de la cadera que se refiere lateralmente en lugar de a la ingle
- Meralgia parestésica, que es sensitiva y anterolateral
- Un desgarro del tendón glúteo no reconocido, donde predomina la debilidad más que el dolor
La ecografía ayuda directamente con varios de estos aspectos, lo cual es parte del argumento para explorar antes de inyectar, en lugar de explorar para justificar una decisión ya tomada.
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