El pie caído es un hallazgo, no un diagnóstico. El paciente no puede levantar la parte anterior del pie, por lo que los dedos se enganchan y la marcha cambia para compensar — pero la debilidad puede originarse en la raíz nerviosa, a lo largo del nervio ciático, en la cabeza del peroné, o en el propio músculo, y el tratamiento para cada caso es diferente.
Los estudios de conducción nerviosa existen precisamente para responder esa pregunta. Jim Lewis R. NCS.T, CNCT es directo sobre dónde buscar primero: “cada vez que tenga un paciente con pie caído, debe examinar muy de cerca el nervio fibular, especialmente a través de la cabeza del peroné.”
Esta guía explica por qué ese sitio es la primera sospecha, cómo el estudio localiza la lesión, qué indican los hallazgos sobre la gravedad y la recuperación, y las causas que la cabeza del peroné no explica. Forma parte de nuestra referencia clínica sobre pruebas electrodiagnósticas.
Por qué la cabeza del peroné es el primer lugar donde buscar
El nervio peroneo común — una de las dos ramas terminales del nervio ciático — rodea el cuello del peroné justo por debajo de la rodilla, donde se ubica de manera superficial contra el hueso con muy poco tejido blando que lo cubra. Esa posición lo convierte en el nervio más expuesto de la extremidad inferior.
La Dra. Gisele J. Girault lo describe desde la perspectiva clínica en los mismos términos — “el nervio peroneo es un nervio muy superficial. Rodea el peroné de la rodilla” — y enumera de dónde provienen las lesiones. Se lesiona comúnmente cuando se fractura el peroné. Puede lesionarse durante una cirugía de rodilla como un reemplazo de rodilla. Y puede lesionarse por algo tan común como la inmovilización: un paciente con una bota ortopédica ajustada o un yeso por una lesión de las extremidades inferiores.
Cruzar las piernas de manera habitual, permanecer en cuclillas o de rodillas por tiempos prolongados, la posición durante una cirugía prolongada y una pérdida de peso significativa que elimina el acolchado sobre el nervio producen el mismo efecto. El nervio inerva los dorsiflexores del tobillo, por lo que una lesión en ese punto provoca directamente pie caído.
Lewis destaca el estudio sensitivo del nervio peroneo superficial como particularmente valioso en este contexto — “un estudio muy, muy útil, especialmente para casos como la neuropatía peronea a través de la cabeza del peroné que se encuentra con el pie caído.”
Peroneo o fibular: el mismo nervio
Los informes usan ambos nombres, y los pacientes que buscan estos términos encuentran nervios aparentemente distintos. Lewis explica el cambio, que es lo bastante reciente como para que ambos términos sigan en circulación.
El problema era auditivo. “Si digo nervio peroneo, como hace mucha gente — nervio peroneo — eso suena muy parecido a nervio perineal, que por supuesto es un nervio muy diferente y una parte diferente del cuerpo.” Debido a esa confusión, señala, el nombre se cambió a nervio fibular en 1998.
La anatomía no cambió en nada. Un informe que describe el nervio fibular común a la altura de la cabeza del peroné y otro que describe el nervio peroneo común en el mismo sitio describen el mismo hallazgo.
Cómo el estudio localiza la lesión
El principio es el mismo que Lewis aplica a todo atrapamiento nervioso: estimular por debajo y por encima del sitio sospechoso, de modo que un segmento que conduce normalmente en un lado y de forma anormal en el otro identifica dónde está el problema.
A la altura de la cabeza del peroné aparecen dos patrones, y significan cosas distintas.
Bloqueo de la conducción — pérdida focal de amplitud a través del segmento. Lewis describe exactamente esto en el nervio fibular: un bloqueo a lo largo de la vía a la altura de la cabeza del peroné o por encima de ella, donde la amplitud cae a través de la lesión mientras el nervio por debajo responde con normalidad. Un bloqueo de la conducción se localiza con verdadera precisión, porque el cambio se limita al segmento que se está cruzando.
Enlentecimiento focal — la velocidad de conducción se reduce a través del segmento sin una caída en la amplitud. Según su planteamiento, este es el cuadro más leve y agudo, porque refleja una lesión de la mielina en lugar de una pérdida de axones.
Cuando la amplitud también ha disminuido, es probable que exista cierto compromiso axonal. Lewis tiene cuidado de no adelantar esa interpretación: “no significa que sea más grave a menos que la caída de amplitud continúe hacia abajo” — la pérdida progresiva que sigue a una lesión axonal, a la que él denomina degeneración walleriana.
Qué indica el patrón sobre la recuperación
Esta es la primera pregunta que hacen los pacientes, y es la que el estudio realmente puede ayudar a responder.
La lesión desmielinizante — enlentecimiento o bloqueo con amplitudes preservadas distales a la lesión — tiene mejor pronóstico, ya que la mielina se regenera en semanas a unos pocos meses una vez que se alivia la compresión.
La pérdida axonal es más lenta. El recrecimiento avanza desde el sitio de la lesión hacia el músculo a un ritmo limitado, por lo que la recuperación se mide en muchos meses y puede ser incompleta. El examen con aguja contribuye aquí al mostrar si los músculos dorsiflexores están denervados y si la reinervación ha comenzado.
El momento en que se realiza el estudio afecta lo que se puede observar. Los hallazgos con aguja después de una lesión nerviosa tardan semanas en aparecer, por lo que un estudio realizado muy temprano puede parecer tranquilizador en un paciente con una lesión real — una limitación que se analiza en qué diagnostica una prueba de conducción nerviosa.
Qué no explica la cabeza del peroné
La localización importa sobre todo cuando la respuesta está en otro lugar, y la alternativa más frecuente es una raíz nerviosa.
La radiculopatía L5 produce debilidad para la dorsiflexión que puede resultar indistinguible de una neuropatía fibular al examinarla. La diferenciación proviene de la selección de músculos en el estudio con aguja, y la lógica es la misma que Lewis enseña a lo largo del curso: muestrear músculos que comparten una raíz nerviosa pero llegan a ella por vías diferentes. Su ejemplo práctico está en el brazo — “si colocamos la aguja en el músculo deltoides, estamos observando el nervio axilar, y estamos observando C5. Ahora bien, si bajo al bíceps, también estoy observando la raíz nerviosa C5, pero es un lugar diferente a través del plexo braquial.” En la pierna se aplica el mismo razonamiento a los músculos inervados por L5 que se encuentran fuera de la distribución del nervio fibular: el compromiso allí apunta a la raíz, mientras que su preservación apunta al nervio.
La neuropatía ciática puede presentarse como pie caído porque la división peronea es más vulnerable que la división tibial dentro del nervio ciático. Los hallazgos que se extienden más allá del territorio del nervio peroneo sugieren una lesión más proximal.
La neuropatía periférica generalizada produce hallazgos bilaterales y dependientes de la longitud, en lugar de un solo pie débil, aunque puede coexistir con una compresión focal y enmascararla.
La enfermedad de la neurona motora produce una denervación generalizada en músculos inervados por distintos nervios y raíces, un patrón que ninguna compresión aislada puede explicar.
Existe otra categoría completa que queda totalmente fuera del alcance del estudio: las causas centrales, incluyendo el accidente cerebrovascular y las lesiones de la médula espinal. Las pruebas electrodiagnósticas no evalúan el cerebro ni la médula espinal, y el pie caído con signos de neurona motora superior corresponde a una investigación diferente.
Antes de sacar conclusiones, verifique los factores técnicos
La regla permanente de Lewis se aplica con particular fuerza en la pierna, donde el nervio es largo y la extremidad está fría.
Primero, la temperatura. Una extremidad fría conduce lentamente y simula una desmielinización, y la pierna es la parte más fría en la mayoría de los pacientes. Luego, las distancias; luego, qué músculos se muestrearon.
La pregunta a la que él vuelve es si el resultado concuerda con el paciente. Un hallazgo que contradice un cuadro clínico claro es motivo para cuestionar el estudio, no para invalidar la exploración.
Para profesionales clínicos
Los estudios a través de la cabeza del peroné dependen de sitios de estimulación precisos y de la medición de la distancia sobre un segmento curvo, que es donde ocurren los errores evitables. Empire enseña la técnica de conducción nerviosa y electromiografía con aguja de forma práctica en toda la academia de manejo del dolor.
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