La prueba del pellizco submentoniano: cómo distinguir la grasa de la flacidez cutánea antes de abrir un vial

La prueba del pellizco submentoniano es el diagnóstico más económico en medicina estética y el que con más frecuencia se omite. Toma cuatro segundos, no cuesta nada, y marca la diferencia entre un paciente que le agradece a las doce semanas y un paciente que le dice que su cuello se ve peor. Un fármaco citolítico para reducción de grasa solo puede actuar sobre la grasa. Si lo que está observando es piel, puede inyectar perfectamente y aun así fracasar.

Mi regla es la más breve que enseño: trate lo que pueda pellizcar.

Maritza Mejia, FNP: enfermera practicante familiar; miembro del cuerpo docente de Empire Medical Training; fundadora de Long Island Beauty Bar, New York.

Por qué un pellizco es un diagnóstico y no un gesto

Una convexidad submentoniana tiene un número limitado de posibles causas, y solo una de ellas es tratable con ácido desoxicólico.

Larson y sus colegas pesaron cada compartimento graso en diez cuellos de cadáveres frescos (Aesthetic Surgery Journal, 2014; PMID 24633742) y encontraron que la grasa supraplatismal —el compartimento entre la piel y el platisma— representaba, en promedio, 44.7% de la grasa del cuello. La grasa subplatismal, profunda al músculo, representaba 30.7%. La glándula submandibular representaba 24.5%. La grasa "muy profunda", profunda a los digástricos anteriores, era menor de 1%.

Interprete esto como un clínico que sostiene un vial. El ácido desoxicólico inyectable está indicado en su etiqueta para inyección en la grasa subcutánea preplatismal. Esto significa que el fármaco puede abordar, como máximo, menos de la mitad del volumen de grasa del cuello, y nada de la glándula, que representa una cuarta parte de ese volumen. Todo lo que hace que un cuello se vea lleno y que no sea grasa supraplatismal está fuera del alcance del fármaco.

El pellizco es la forma de determinar qué compartimento se está evaluando, porque aísla físicamente la capa supraplatismal. La piel y la grasa superficial al platisma se levantan entre los dedos. La grasa subplatismal, la glándula, los digástricos y un hueso hioides de posición baja no lo hacen.

Cómo lo realiza Maritza

La maniobra que enseño es deliberadamente poco vistosa.

Coloque al paciente relajado y erguido. Ni acostado, ni con el mentón elevado, ni tensando los músculos. Una posición sentada, con la cabeza en posición neutral y relajada, es el estado de referencia. Todo lo demás en la secuencia de examen es una desviación de ese punto.

Pellizque y pliegue el tejido entre el pulgar y el índice. Con una sola mano. El pulgar se ubica debajo del borde mandibular, el índice sube desde abajo, y ambos se cierran sobre el tejido submentoniano en la línea media. Está levantando, no apretando.

Evalúe el grosor del pliegue, no su longitud. Un pliegue largo de tejido delgado y un pliegue corto de tejido grueso indican cosas opuestas. El dato que necesita es qué tan profundo es el pellizco entre las yemas de los dedos.

Repítalo en toda el área, no una sola vez en el centro. La grasa submentoniana no es uniforme. Pellizco la línea media, luego a ambos lados de la línea media, y después hacia la región submentoniana lateral y la extensión submandibular. Un pellizco que es generoso en el centro y escaso lateralmente define la zona tratable, y esa zona es la que luego cubrirá la cuadrícula de mapeo.

Luego palpe sin pellizcar. Después del pellizco, deslice los dedos planos sobre la misma zona para detectar cualquier cosa firme, lobulada o delimitada: glándula, ganglio, cicatriz, agrandamiento tiroideo. El pellizco le indica cuánto tejido blando es móvil; la palpación le indica qué más hay en la zona.

Cómo leer el pliegue: las bandas de espesor de Maritza

Estas son las cifras que utilizo junto al sillón:

Estos son los umbrales con los que trabajo en el sillón, y se sitúan dentro de una evaluación completa en lugar de reemplazarla. Le dan una forma de poner un número a lo que sus dedos ya le están diciendo, algo que importa cuando está construyendo un historial que pueda defender y cuando está comparando la sesión uno con la sesión tres.

También concuerdan con la forma en que se describe la selección de pacientes en la propia literatura de este fármaco: el estudio sobre grasa mandibular de Shridharani y colaboradores (Plastic and Reconstructive Surgery, 2020; PMID 32221205) incluyó a pacientes con "grasa pellizcable" y "laxitud cutánea relativamente mínima" —los mismos dos hallazgos, interpretados de la misma manera. La gravedad en sí se puntúa por separado, en las escalas de calificación de grasa submentoniana notificada por el médico y por el paciente (Clinician-Reported and Patient-Reported Submental Fat Rating Scales), utilizadas como criterios de valoración en los ensayos pivotales, y son esas escalas las que se documentan junto con el pellizco.

El principio subyacente a todo esto está en la etiqueta: "Antes de cada sesión de tratamiento, palpe el área submentoniana para asegurarse de que haya suficiente grasa submentoniana".

Estas cifras reflejan la práctica clínica de Maritza Mejia, tal como se enseña en el plan de estudios de capacitación práctica de Empire Medical Training. La técnica se aprende bajo supervisión; este artículo tiene fines educativos y no sustituye la capacitación.

Las cuatro cosas que un pellizco puede ayudarle a distinguir

Grasa

Blando, compresible, de grosor uniforme en toda la región en lugar de concentrarse en un bulto delimitado, se levanta con libertad del músculo subyacente y, esta es la clave, el pliegue se mantiene considerable cuando el cuello del paciente está relajado. Tratable, si el resto de la evaluación lo confirma.

Flacidez de la piel

El pliegue es delgado, la piel es el pliegue. Cuando lo suelta, se asienta lentamente o forma arrugas. La convexidad es un problema de drapeado: hay más envoltura que contenido. Reducir el contenido en un cuello así no mejora el drapeado y puede evidenciarlo. El ácido desoxicólico es la herramienta equivocada; la conversación debe girar en torno a modalidades de tensado o lifting, y el lifting con hilos para la papada es una de las alternativas que vale la pena conocer antes de derivar al paciente.

Glándula submandibular

Firme, a menudo lobulada, se ubica por debajo y por detrás del ángulo mandibular en lugar de en la línea media y —de manera crucial— no se eleva al pellizcarla. Es una estructura fija, no una capa móvil. Una glándula submandibular ptósica es una razón frecuente por la que un cuello se ve lleno después de una reducción de grasa exitosa, y el paciente lo interpretará como un fracaso suyo si no lo mencionó de antemano. La etiqueta indica explícitamente que el fármaco no debe inyectarse dentro de las glándulas salivales ni en estrecha proximidad a ellas (1–1.5 cm).

Ganglio linfático

Delimitado, móvil, redondo, generalmente único, y rueda bajo el dedo en lugar de plegarse. Un ganglio en el triángulo submentoniano es primero una cuestión de derivación médica antes que una cuestión estética.

La regla de decisión

Este es el filtro. No abro un vial hasta que estas cuatro condiciones se cumplan.

1. Existe un pliegue de tejido blando que se puede pellizcar en toda la zona de tratamiento prevista, no solo en un punto de la línea media.
2. El pliegue es predominantemente graso, no predominantemente cutáneo, según la evaluación de grosor anterior.
3. No hay nada firme, lobulado, delimitado o fijo en la zona, o si lo hay, ha sido identificado y excluido del mapa.
4. La principal inquietud manifestada por el paciente coincide con lo que reveló el pellizco. Un paciente que dice "odio la piel flácida" y tiene 2.5 cm de grasa pellizcable sigue siendo un paciente cuya expectativa no se cumplirá.

Si alguno de esos cuatro criterios falla, la respuesta no es una dosis más pequeña. La respuesta es un plan diferente.

Por qué un pellizco no es el examen completo

El pellizco es una prueba estática realizada en una sola posición, y es deliberadamente limitada en su alcance. Responde a una sola pregunta —¿hay grasa tratable aquí?— y la responde bien. No le informa sobre las bandas platismales, que solo se manifiestan con la animación. No le informa sobre la redundancia, que solo se manifiesta con la flexión. No le indica si un cuello de aspecto lleno se debe a un hioides bajo o a una glándula ptósica, algo que la extensión y la deglución revelarán.

Por eso el pellizco forma parte de una secuencia más larga —reposo, sonrisa, flexión, extensión, palpación, fotografía— en lugar de reemplazarla. Use el pellizco como el filtro de sí/no para la grasa. Use el examen dinámico para decidir si la reducción de grasa por sí sola producirá el resultado que el paciente imagina.

El pellizco también tiene una segunda función durante el propio procedimiento. Las instrucciones técnicas de la etiqueta indican que el paciente debe tensar el platisma mientras el operador pellizca la grasa submentoniana e inyecta perpendicularmente a la piel, en la grasa preplatismal. La misma maniobra que seleccionó al paciente es la que mantiene la aguja en el compartimento correcto una vez que está trabajando. Y la etiqueta indica la palpación antes de cada sesión de tratamiento, no solo la primera, lo cual convierte al pellizco en una decisión tanto para el retratamiento como para el tratamiento inicial.

Qué cambia en el sillón de tratamiento

• Pellizque antes de cotizar. Decidir la candidatura después de haberle dado un precio al paciente es una mala posición desde la cual negociar.
• Pellizque toda la zona de tratamiento, no solo la línea media. La zona que puede pellizcar es la zona que puede mapear.
• Anote por escrito los hallazgos del pellizco. "Tejido blando pellizcable en la línea media y bilateralmente; no se palpan estructuras firmes ni delimitadas; flacidez leve" es un registro defendible. "Apto para tratamiento" no lo es.
• Diga la palabra "no" en voz alta cuando corresponda. Los pacientes que dañan una práctica son aquellos que fueron tratados con la herramienta equivocada, aunque con competencia.
• Vuelva a pellizcar antes de cada sesión posterior. Que haya suficiente grasa en la primera sesión no significa que haya suficiente grasa en la tercera, y la etiqueta exige esa verificación.

Los inyectores que deseen practicar la evaluación, el mapeo y la inyección en pacientes reales bajo la supervisión del cuerpo docente pueden encontrarlo en el Capacitación en Kybella y Mesoterapia de Empire. Si los cuellos que está viendo presentan combinaciones de grasa y laxitud, el enfoque de terapia combinada que se enseña en el Curso Magistral de Rejuvenecimiento de Cuello y Manos es la capacitación más pertinente.

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Forma parte de Contorno submentoniano y del tercio inferior del rostro.

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