Evaluación dinámica del cuello: reposo, sonrisa, flexión y extensión

Una evaluación dinámica del cuello es lo que distingue a un inyector que trata una fotografía de uno que trata a un paciente. Un cuello en reposo, en una sola posición, bajo luz cenital, oculta casi todo lo que determinará si su resultado submentoniano deja satisfecha a la persona sentada en el sillón. Las bandas se ocultan en reposo. La ptosis glandular se oculta en reposo. El exceso de piel se oculta en reposo. La asimetría basal de la sonrisa se oculta en reposo, y esa permanece oculta hasta el día en que más la necesita.

Usted planifica el tratamiento a partir de la anatomía, no de la esperanza. El examen que se describe a continuación le permite conocer esa anatomía.

Maritza Mejia, FNP: enfermera practicante familiar; miembro del cuerpo docente de Empire Medical Training; fundadora de Long Island Beauty Bar, New York.

La secuencia

Cuatro posiciones, luego palpación y luego fotografía, en ese orden. Toma menos de tres minutos una vez que se convierte en un hábito.

1. En reposo, sentado erguido, cabeza en posición neutra, mandíbula relajada, boca cerrada.
2. En animación: una sonrisa completa, seguida de una mueca deliberada o tensión del cuello.
3. En flexión: mentón hacia el pecho.
4. En extensión: mentón elevado.

La prueba del pellizco estático forma parte de la posición uno. Es el filtro que determina si existe o no grasa tratable, y es una técnica que merece aprenderse a fondo por sí sola. Lo que sigue es todo lo que el pellizco no puede indicarle.

Posición 1: en reposo

Lo que busca: el punto de partida. El ángulo cervicomentoniano, la definición de la línea mandibular, la forma y simetría de la convexidad, y la posición del volumen de la línea media en relación con el hueso hioides.

Evalúe desde tres perspectivas: frontal, oblicua de 45° y perfil verdadero. En el perfil es donde se aprecia el ángulo cervicomentoniano, y ese ángulo es de lo que realmente se queja la mayoría de los pacientes, aunque lo describan como papada.

Lo que permite confirmar: el volumen de grasa, la asimetría evidente y el grado de severidad que después usará como referencia.

Lo que oculta: casi todo lo demás. El platisma relajado no forma bandas. Una glándula ptósica queda parcialmente camuflada por la grasa. El exceso de piel queda liso. Esta es la posición en la que un paciente no apto parece más apto.

Aquí va la prueba del pellizco. Con el paciente relajado y erguido, tome el pliegue entre el pulgar y el índice y evalúe su grosor en toda la zona, no una sola vez en la línea media. Si no hay un pliegue que se pueda pellizcar, el resto del examen es puramente teórico, pero hágalo de todos modos, porque el motivo por el que no hay pliegue es lo que tendrá que explicarle al paciente.

Posición 2: en animación

Son dos maniobras distintas, y los clínicos suelen hacer solo la primera.

La sonrisa

Pida una sonrisa completa y observe las comisuras de la boca. Está documentando la simetría basal de los depresores del labio inferior, porque la paresia del nervio marginal mandibular ocurrió en 4% de los sujetos tratados en los ensayos pivotales y se presenta exactamente así: una sonrisa asimétrica en el lado afectado, con la comisura que no logra descender. Los casos se resolvieron espontáneamente, pero con una mediana de 44 días y un rango de hasta 298 días.

Muchas personas tienen una pequeña asimetría preexistente. Si no la registró, después no podrá distinguirla de una lesión. Tomar una fotografía del paciente sonriendo antes del tratamiento son de los treinta segundos más valiosos de todo el procedimiento.

El platisma tensado

Pídale al paciente que haga una mueca, apriete los dientes y tire de las comisuras de la boca hacia abajo y atrás, o simplemente que "tense el cuello así" mientras usted lo demuestra. Si los bordes mediales del platisma van a formar cordones, lo harán en este momento.

Las bandas que aparecen aquí y desaparecen en reposo son un problema muscular, no un problema de grasa. Son una cuestión de quimiodenervación. Y son una advertencia: reducir la grasa que en parte las camuflaba puede hacerlas más visibles después en reposo, algo que el paciente interpretará como un problema nuevo que usted creó. Es la misma distinción entre estático y dinámico que rige el resto del rostro, y el principio se aplica igual; consulte arrugas dinámicas versus estáticas para el planteamiento general, y sitios de inyección de Botox para orientarse sobre dónde se usa la neurotoxina en esta zona.

La contracción del platisma también cumple un propósito técnico más adelante. La técnica de inyección que describe la información de prescripción pide que el paciente tense el platisma mientras el operador pellizca la grasa, precisamente porque la tensión da firmeza al piso del compartimento y permite palpar el plano preplatismal. Practicar la maniobra durante la evaluación hace que el paciente pueda realizarla de manera confiable el día del tratamiento.

Posición 3: en flexión

Mentón hacia el pecho. Esta es la posición que revela el exceso de piel, y es la que la mayoría de los inyectores omite.

La flexión acorta la distancia entre la mandíbula y el esternón y obliga a la envoltura a adaptarse. Un cuello con tono cutáneo adecuado absorbe la holgura. Un cuello laxo produce pliegues, arrugas y rollos visibles que eran invisibles treinta segundos antes.

Lo que permite confirmar: la laxitud verdadera y su distribución. Algunos pacientes presentan laxitud solo en la línea media submentoniana; otros la presentan en todo el cuello anterior.

Por qué esto cambia su plan: un paciente que forma pliegues marcados en flexión es un paciente cuya envoltura ya es demasiado grande para su contenido. Si reduce el contenido, la caída de la piel pasa a ser el rasgo dominante. Un estudio abierto de 12 meses encontró que 82.9% de los sujetos no presentó cambios en la laxitud cutánea y 10.1% presentó mejoría a los 12 meses en comparación con 12 semanas después del último tratamiento, por lo que la laxitud generalmente se mantiene en lugar de empeorar. Pero "mantenerse" no es "mejorar", y un paciente con laxitud dominante no quedará satisfecho con una reducción de grasa. La propia información de prescripción recomienda valorar con cuidado a los pacientes con laxitud cutánea excesiva, ya que la reducción de grasa puede producir resultados estéticamente indeseables. Esa conversación, y alternativas como el lifting con hilos para la papada, corresponden a este momento.

Posición 4: en extensión

Mentón elevado, cuello en extensión. Esta es la posición diagnóstica para todo lo que no sea grasa supraplatismal.

Las bandas del platisma se hacen prominentes con el estiramiento en muchos pacientes, incluso sin contracción deliberada.

La ptosis de la glándula submandibular se pone de manifiesto. En extensión, una glándula descendida aparece como un abultamiento redondeado y bien delimitado, debajo y detrás del ángulo mandibular, separado de la convexidad de la línea media. Según datos de cadáveres, la glándula submandibular representa en promedio 24.5% del volumen de "grasa" del cuello. Es una cuarta parte del problema aparente, y está en una estructura de la que, según la etiqueta, hay que mantenerse a 1–1.5 cm.

La posición del hueso hioides se vuelve evaluable. Un hioides alto da un ángulo cervicomentoniano bien definido en extensión; un hioides bajo o anterior lo atenúa, sea cual sea el volumen de grasa. Se trata de un factor óseo que no se modifica con inyecciones y que pone un techo al resultado. Debe comentarse antes del tratamiento, no justificarse después.

La grasa preplatismal verdadera se pliega y se redistribuye con el estiramiento, algo que no hacen las estructuras firmes. Esto confirma de forma útil lo que reveló el pellizco.

Palpación: el paso que identifica las estructuras

Después de las cuatro posiciones, palpe con los dedos extendidos toda la zona submentoniana y submandibular. El pellizco indica cuánto tejido blando móvil hay; la palpación, qué más hay en la zona.

Tragar es una forma sencilla y gratuita de diferenciar: pídale al paciente que trague mientras usted apoya los dedos en la línea media. El tejido tiroideo se mueve con la laringe. La grasa no.

Fotografía: el registro que da valor a todo lo demás

Tome fotografías estandarizadas antes de cada sesión, no solo antes de la primera. La etiqueta exige palpar antes de cada tratamiento para confirmar que hay suficiente grasa submentoniana. Las fotografías le permiten comparar entre sesiones sin depender de la memoria. También permiten que usted y el paciente valoren el resultado con honestidad mientras se resuelve el edema.

Los requisitos son poco vistosos y no admiten errores: la misma distancia, la misma altura de la cámara, la misma posición de la cabeza, la misma iluminación y el mismo fondo, sin sonreír en la serie neutra. Además, se toma una serie con sonrisa como referencia de simetría. Siga el protocolo estándar de fotografía clínica de su consultorio en lugar de improvisar; el valor de este registro depende por completo de la uniformidad de las vistas.

El consentimiento va al final del examen, no al principio

El consentimiento redactado antes del examen es un formulario. El consentimiento redactado después es un plan. Llegado este punto, puede decirle al paciente qué encontró, qué parte de lo que le preocupa se puede tratar con este medicamento y qué parte no. También puede explicarle cómo se verá la hinchazón y cuántas sesiones sugiere la anatomía. Un paciente que ha tenido esa conversación interpretará la hinchazón de la primera semana como progreso y no como daño.

La secuencia AMPLE de Maritza

La regla mnemotécnica que enseño para no perder el orden:

• A — Analice la anatomía. Las cuatro posiciones y el pellizco. Antes que nada, confirme que el paciente es candidato.
• M — Mapee el rostro. Marque primero las zonas de peligro, luego los límites de los compartimentos y, después, la cuadrícula de tratamiento dentro de lo que queda.
• P — Planifique la dosis. Use las pautas de dosificación indicadas en la etiqueta, según el compartimento que haya identificado. No trate en exceso.
• L — Lidere las expectativas. Explique que la hinchazón es normal, que los resultados son graduales y que a menudo se requieren varias sesiones.
• E — Evalúe y reevalúe con fotografías y palpación antes de cualquier nuevo tratamiento.

Estas cifras reflejan la práctica clínica de Maritza Mejia tal como se enseña en el plan de estudios de capacitación práctica de Empire Medical Training, junto con la información de prescripción vigente de la FDA y la literatura publicada citada anteriormente. La técnica se aprende bajo supervisión; este artículo tiene fines educativos y no sustituye la capacitación.

Los inyectores que deseen practicar la evaluación, el mapeo y la inyección en pacientes reales, bajo la supervisión del cuerpo docente, encontrarán esa oportunidad en la Capacitación en Kybella y mesoterapia de Empire. Para los cuellos en los que el examen revela una combinación de grasa, laxitud y bandas, el Curso magistral de rejuvenecimiento de cuello y manos aborda el enfoque combinado.

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