Inyecciones de Botox en el trapecio y el occipital: los campos posteriores que los inyectores estéticos nunca aprenden

Las inyecciones de Botox en el trapecio y el occipital, junto con el grupo paraespinal cervical, son los tres campos del protocolo de migraña crónica que ningún programa de capacitación estética tiene motivo para enseñarle. Además, entre ellos representan más de la mitad de los sitios de inyección del régimen aprobado. Ahí está precisamente el problema: un inyector que solo trata los campos que ya conoce no está administrando una versión reducida del protocolo, sino un tratamiento distinto con el mismo nombre.

Cuando observamos la parte anterior del rostro, la región del frontal y el corrugador, esas áreas están bastante cerca del territorio aprobado en la etiqueta para la inyección en la migraña, y las tratamos a diario. Pero a medida que avanzamos hacia atrás —el trapecio, el occipital—, no son áreas que normalmente tratemos con fines estéticos. Por eso, muchos de quienes nos dedicamos a la estética empezamos tratando los campos con los que nos sentimos cómodos y, si el paciente no responde, deberíamos considerar que en estética a menudo nos quedamos cortos frente a la forma en que tradicionalmente se ha usado según la etiqueta aprobada.

Este artículo aborda la anatomía y el fundamento. No proporciona las asignaciones de unidades por sitio; estas se encuentran en la información de prescripción de BOTOX y deben leerse allí.

Por qué es una carencia de capacitación y no de habilidades

La inyección estética se centra en la zona anterior. Los músculos que ha dedicado su carrera a aprender —frontal, corrugador, prócer, orbicular de los ojos, el grupo perioral y, en algunas consultas, el masetero— son todos visibles desde el frente y producen un efecto superficial visible. El material de Empire sobre los sitios de inyección de Botox y la tabla facial de Botox cubre bien ese territorio.

Los campos posteriores no producen ningún efecto cosmético que alguien solicite. No existe una indicación estética para relajar el occipital. Nadie acude pidiendo un grupo paraespinal cervical más liso. Por eso la anatomía resulta realmente desconocida, los puntos de referencia se palpan en lugar de observarse, y los posibles fallos son situaciones que un inyector estético nunca ha tenido que considerar: en estética, la consecuencia de una inyección mal colocada es una ceja que queda mal durante tres meses; aquí, un cuello que no sostiene la cabeza con comodidad.

Eso no es motivo para evitar ese territorio. Es motivo para aprenderlo correctamente antes de adentrarse en él.

Occipital

Inserciones y trayecto. El occipital se origina mediante fibras tendinosas en los dos tercios laterales de la línea nucal superior del hueso occipital y en la región adyacente de la porción mastoidea del hueso temporal, y se extiende hacia arriba y lateralmente para unirse a la fascia aponeurótica.

Inervación. La rama auricular posterior del nervio facial.

Irrigación vascular. Ramas de las arterias auricular posterior y occipital.

Función, y la parte que le resultará familiar. Junto con el frontal, el occipital tira del cuero cabelludo hacia atrás. Ambos deben considerarse un único complejo muscular funcional unido por fascia: el occipital forma parte del sistema fascial aponeurótico frontooccipital y se activa al fruncir el ceño o elevar las cejas (Blumenfeld AM, Silberstein SD, Dodick DW, Aurora SK, Brin MF, Binder WJ. Insights into the Functional Anatomy Behind the PREEMPT Injection Paradigm: Guidance on Achieving Optimal Outcomes. Headache. 2017;57(5):766–777).

Ese último punto es el gancho que utilizo al enseñar esto a los inyectores estéticos. Usted ya manipula un extremo de este sistema aponeurótico cada vez que trata el frontal. El occipital es la mitad posterior de una estructura que usted ya conoce.

Puntos de referencia. Tres puntos óseos definen el campo: el inion —el punto más posterior de la línea media de la protuberancia occipital—, la línea nucal y la punta de la apófisis mastoides detrás de la oreja. El primer sitio de inyección se localiza colocando el pulgar sobre el inion y el índice sobre la punta mastoidea, dividiendo a la mitad el espacio entre ambos, e inyectando justo por encima de la línea nucal en ese punto medio. Los demás sitios se distribuyen hacia afuera y hacia arriba desde allí, en dirección al hélix de la oreja.

Principios de la técnica. Las inyecciones se administran a 45 grados en la porción superficial del músculo, justo debajo de la dermis, con la aguja angulada hacia arriba, alejada del cuello, y siempre por encima de la línea nucal.

Qué puede fallar. Los pacientes pueden presentar dolor o debilidad en el cuello si las inyecciones se administran demasiado abajo —por debajo de la línea nucal—, por lo que el inyector debe asegurarse de que no afecten la región suboccipital. Los sitios también se encuentran muy cerca de los nervios occipitales mayor y menor, así que conviene advertir a los pacientes de antemano que estas inyecciones pueden doler más que las anteriores. Esa sola advertencia evita que muchos pacientes rechacen los campos posteriores en el segundo ciclo.

Grupo muscular paraespinal cervical

Composición. No se trata de un solo músculo. El grupo paraespinal cervical está formado por múltiples músculos, entre ellos el trapecio, el esplenio de la cabeza y del cuello, y el semiespinoso de la cabeza.

• El esplenio de la cabeza asciende desde la mitad inferior del ligamento nucal y las apófisis espinosas de las seis vértebras torácicas superiores, y se inserta en la cara lateral de la apófisis mastoides y en el tercio lateral de la línea nucal superior.
• El semiespinoso de la cabeza forma el relieve longitudinal en la parte posterior del cuello cerca del plano medio y se origina en las apófisis transversas de C4–T12.

Inervación, y por qué este campo importa desde el punto de vista neurológico. El grupo está inervado por las ramas posteriores de los nervios espinales. El tercer nervio occipital atraviesa este grupo cerca de la línea media, y lateralmente los nervios occipitales mayor y menor emergen a través de estos músculos.

Irrigación vascular. Ramas de la arteria occipital.

Función. Sostén y estabilización del cuello, además de rotación y extensión de la cabeza.

Principios de la técnica. Las inyecciones se aplican en la porción más superficial del músculo, cerca de la línea media, con la aguja angulada a 45 grados y en dirección superior. La posición es importante: el paciente debe estar erguido con la cabeza en posición neutra, porque un cuello demasiado flexionado hacia adelante convierte una inyección superficial en una profunda. Debería bastar con atravesar la fascia, cuyo grosor es variable.

El modo de fallo y el modelo mental que lo previene. Las inyecciones demasiado bajas o demasiado profundas en este grupo pueden provocar debilidad muscular y dolor cervical. La pauta que le evitará problemas es pensar en los paraespinales cervicales como músculos suboccipitales, de modo que los sitios no se desplacen hacia abajo por el cuello, e imaginar una línea horizontal a través del cuello, aproximadamente dos dedos por debajo de la protuberancia occipital, y mantenerse por encima de ella. En general, las inyecciones deben ubicarse más arriba, justo por debajo de la línea nucal, donde hay una condensación fascial gruesa que minimiza el riesgo de agravar la debilidad cervical. Estas inyecciones se realizan en la línea del cabello (Blumenfeld et al., 2017).

Evalúe antes de tratar: los pacientes con migraña crónica pueden presentar dolor o debilidad cervical preexistentes, y usted debe haberlo documentado para no tener que distinguir después entre una molestia basal y un efecto del tratamiento.

Trapecio

Inserciones. Un músculo grande, plano, triangular y superficial que se inserta proximalmente en el tercio medial de la línea nucal superior, la protuberancia occipital externa, el ligamento nucal y las apófisis espinosas de C7 a T12, y distalmente en el tercio lateral de la clavícula, el acromion y la espina de la escápula.

Inervación. El nervio accesorio espinal (NC XI) proporciona las fibras motoras, mientras que los nervios espinales C3 y C4 transportan las fibras de dolor y propioceptivas. Los ramos sensitivos de C2, C3 y C4 atraviesan este músculo.

Irrigación vascular. La arteria cervical transversa.

Función. Estabilización y movimiento de la escápula, y soporte para el brazo. Eso es lo que está en juego a nivel funcional: no se trata de un músculo cosmético cuya debilidad cuesta una expresión, sino de un músculo cuya debilidad cuesta la función del hombro.

Puntos de referencia. El campo es la porción superior del músculo entre el punto de inflexión del cuello —la "línea del collar"— y la articulación acromioclavicular, con los sitios ubicados en el punto medio de ese tramo y en los puntos medios entre este y cada extremo.

Principios de la técnica. Las inyecciones se aplican en la porción supraclavicular, lateral a la línea del cuello y medial al deltoides y a la articulación acromioclavicular, administradas de forma horizontal y superficial. Cuando la piel o el tejido subcutáneo son gruesos, puede ser necesaria una penetración más profunda simplemente para alcanzar el músculo superficial.

Los modos de fallo, en plural. Inyectar demasiado alto o demasiado profundo puede causar debilidad de cuello u hombro, así como dolor de cuello por actividad muscular compensatoria. Inyectar demasiado lateral introduce el fármaco en el deltoides, lo que produce debilidad del hombro. Y los pacientes de contextura pequeña pueden estar predispuestos a la debilidad tras la inyección en esta zona, lo cual debe evaluarse y comentarse desde el inicio (Blumenfeld et al., 2017).

Hay una precaución adicional que conviene tener presente. Cuando se permiten unidades adicionales siguiendo el dolor, las guías publicadas indican que la debilidad y el dolor de cuello se asocian con dosis altas en el trapecio, por lo que, en general, deben evitarse las inyecciones adicionales en el trapecio siempre que sea posible, incluso con una estrategia de seguir el dolor. De los tres campos posteriores, en este es donde menos probable resulta que más dosis sea mejor.

Por qué omitir estos campos no es una reducción de dosis

Lo intuitivo es pensar que, al omitir el tercio posterior, se administra una dosis más baja del mismo tratamiento. La anatomía dice lo contrario.

Las terminaciones nerviosas sensitivas sobre las que actúa este tratamiento pertenecen a neuronas cuyos cuerpos celulares se ubican tanto en los ganglios trigéminos como en los ganglios cervicales, y se distribuyen por todos los músculos inyectados. Los nervios espinales que se originan en los ganglios de la raíz dorsal C2 y C3 inervan los músculos pericraneales y se extienden intracranealmente a través de las suturas craneales, los canales emisarios y las fisuras; en los campos anteriores se accede a la contribución trigeminal, y en los posteriores, a la cervical (Burstein R, Blumenfeld AM, Silberstein SD, Manack Adams A, Brin MF. Mechanism of Action of OnabotulinumtoxinA in Chronic Migraine: A Narrative Review. Headache. 2020;60(7):1259–1272).

Por lo tanto, omitir los campos posteriores no reduce proporcionalmente el tratamiento: elimina por completo un componente anatómico de un mecanismo que depende de ambos. Esta es la explicación anatómica de una observación clínica: los inyectores con un enfoque estético aplican sistemáticamente menos de lo que indica el protocolo aprobado y luego concluyen, a partir de una respuesta parcial, que el paciente responde mal.

La guía publicada nombra directamente esta conducta y su costo: reducir las dosis, evitar músculos o retrasar los tratamientos repetidos puede llevar a una eficacia subóptima (Blumenfeld et al., 2017).

Los eventos adversos que intenta evitar son propios del campo posterior

Conviene explicar con claridad por qué los inyectores omiten estos campos, porque el motivo es real.

En los ensayos de migraña crónica que respaldan la indicación aprobada en Estados Unidos, las reacciones adversas notificadas en al menos 2% de los pacientes tratados y con mayor frecuencia que con placebo incluyeron dolor de cuello (9% frente a 3%) y debilidad muscular (4% frente a <1%), además de rigidez musculoesquelética, mialgia y ptosis palpebral. Si se analizan específicamente los eventos relacionados con la inyección en las fases doble ciego, se notificó dolor de cuello en 6.7%, debilidad muscular en 5.5% y ptosis palpebral en 3.3% (Blumenfeld et al., 2017).

El dolor de cuello y la debilidad muscular son las quejas características de este tratamiento, y provienen de estos tres campos. Pero vuelva a leer las secciones de técnica anteriores: casi todos los mecanismos por los que se producen son errores de colocación. Demasiado bajo, por debajo de la línea nucal. Demasiado profundo, porque el cuello estaba flexionado. Demasiado lateral, en el deltoides. Demasiada dosis en el trapecio.

La respuesta correcta ante un evento adverso en el campo posterior es una mejor colocación, no el abandono del campo. La omisión convierte un problema de técnica en un problema de eficacia y lo oculta.

Qué aprender y en qué orden

• Primero, la palpación. Inion, línea nucal, punta mastoidea, protuberancia occipital externa, línea del collar, acromion. Estos son puntos de referencia palpables en un paciente sentado erguido, y usted debería poder ubicarlos todos con los ojos cerrados antes de sostener una jeringa sobre ellos.
• En segundo lugar, la disciplina de profundidad. Todos los campos posteriores de este protocolo son inyecciones superficiales con un ángulo hacia arriba u horizontal. El instinto estético de apoyar la aguja contra el periostio es un error aquí, en los tres campos.
• En tercer lugar, la posición. Sentado erguido, con la cabeza en posición neutra. La mayoría de los errores de profundidad en los paraespinales cervicales son, en realidad, errores de postura.
• Luego las unidades, según la información de prescripción, bajo supervisión.

La anatomía regional rigurosa se enseña de forma práctica en la Capacitación en estética basada en la anatomía de Empire y, en especímenes cadavéricos, en la Capacitación especial en estética anatómica con cadáveres. Para los inyectores que, de forma más general, amplían su trabajo por debajo de la línea mandibular, el Curso magistral de rejuvenecimiento de cuello y manos aborda esta región de forma práctica.

Esta guía refleja la práctica clínica del Dr. Chris Croley, tal como se enseña en el plan de estudios práctico de Empire Medical Training. Deliberadamente no se reproduce la dosificación por sitio. La técnica se aprende bajo supervisión; este artículo tiene fines educativos y no sustituye la capacitación.

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