Los cuatro bloqueos de consultorio y sus zonas sin cobertura: supraorbitario, infraorbitario, mentoniano y la excepción del nervio auricular mayor

La mayoría de los consultorios estéticos necesitan exactamente cuatro bloqueos nerviosos faciales, y tres de ellos son la misma inyección repetida en tres forámenes distintos. Esa es la buena noticia. La noticia menos cómoda es que estos bloqueos tienen zonas sin cobertura predecibles, y un inyector que no sepa dónde están pasará la sesión disculpándose por un área que nunca iba a quedar anestesiada.

Este artículo abarca los tres bloqueos de campo trigeminales que un consultorio realmente aplica (supraorbitario con supratroclear, infraorbitario y mentoniano), además del bloqueo del nervio auricular mayor, que es la excepción que le da sentido al conjunto. Se asume que usted ya sabe qué división corresponde a qué territorio; si no es así, lea primero el mapa trigeminal, porque el mapa es la fase de planificación y este artículo, la de ejecución.

Antes que nada, una aclaración de enfoque. Un bloqueo es un volumen de anestésico local colocado cerca de un nervio. Esto significa que todo bloqueo es, al mismo tiempo, una cuestión de dosis máxima y de inyección intravascular, ya que por los tres forámenes faciales pasa un paquete neurovascular. Calcule su límite antes de empezar; ese cálculo se explica por separado en esta serie y deja de ser opcional cuando va a aplicar de cuatro a seis inyecciones en una misma sesión.

La técnica común, explicada una sola vez

Los tres bloqueos del trigémino comparten un método. Apréndalo una sola vez.

1. Palpe el punto de referencia. Cada uno de estos forámenes se puede localizar con la yema del dedo en la mayoría de los pacientes. Encuéntrelo antes de tomar una jeringa, y márquelo si sus manos van a estar ocupadas.
2. Aguja pequeña, volumen pequeño. Utilizo una aguja calibre 30 y de 1 a 2 mL por sitio. Más volumen no produce un mejor bloqueo; produce un hematoma y consume su límite máximo de dosis.
3. Diríjase hacia el foramen, no hacia su interior. Usted está depositando anestésico alrededor del nervio emergente. Introducir la aguja en un canal óseo es lo que provoca una parestesia persistente. Si el paciente refiere una sensación de descarga eléctrica, está sobre el nervio: retire ligeramente la aguja antes de inyectar.
4. Aspire. Cada vez, en cada sitio, sin excepción. Se trata de paquetes neurovasculares.
5. Inyecte lentamente. La inyección lenta duele menos y le da tiempo para darse cuenta si el paciente empieza a referir hormigueo perioral.
6. Espere. La lidocaína tarda unos minutos en establecer un bloqueo de campo. Los inyectores que evalúan a los sesenta segundos concluyen que el bloqueo falló y vuelven a inyectar, y así es como se termina superando el límite máximo.
7. Masajee suavemente sobre el depósito para ayudar a que se disperse, y luego vuelva a evaluar el campo antes de comenzar.

Bloqueo uno: supraorbitario y supratroclear

En realidad, se trata de un solo bloqueo en dos direcciones, y es el que cubre más territorio por inyección.

Lo que le aporta. La frente, el complejo glabelar, el párpado superior, la ceja medial y el cuero cabelludo hacia atrás hasta el vértex. Esa última parte es la razón por la que este bloqueo es la base tanto del trabajo en el cuero cabelludo como del trabajo en la frente.

Punto de referencia. Deslice un dedo a lo largo del reborde orbitario superior de medial a lateral. La escotadura supraorbitaria es palpable en la mayoría de las personas en la unión del tercio medial con el tercio medio del reborde, aproximadamente en la línea mediopupilar. Medial a ella, más cerca de la línea media, se encuentra el nervio supratroclear.

La técnica tal como la enseño. Inserte justo debajo de la ceja, en la escotadura, y avance hacia el hueso; el objetivo es depositar el anestésico contra el periostio, a nivel de la salida del nervio. Aspire. Deposite de 1 a 2 mL. Luego, sin retirar la aguja por completo, rediríjala medialmente a lo largo del reborde y deposite un pequeño volumen adicional para captar la rama supratroclear. Un punto de entrada, dos territorios.

Zonas sin cobertura y precauciones.

• La escotadura puede ser un foramen cerrado en lugar de una escotadura abierta, y puede situarse a pocos milímetros por encima del reborde. Palpe; no mida.
• El anestésico local colocado cerca del reborde orbitario puede desplazarse hacia abajo, hacia el párpado, y producir hinchazón periorbitaria o ptosis transitoria. Advierta al paciente. Se resuelve.
• Algunos pacientes refieren visión borrosa transitoria o diplopía después de bloqueos periorbitarios debido a la difusión hacia estructuras extraoculares. Es autolimitado, pero resulta mucho menos alarmante para un paciente al que se le advirtió que podría ocurrir que para uno al que no se le advirtió.
• Este bloqueo no cubre la punta nasal, que está inervada por la rama nasal externa: también V1, pero es otra rama terminal que esta inyección no alcanza.

Bloqueo dos: infraorbitario

El bloqueo de mayor valor en la práctica estética, porque cubre el labio superior.

Lo que le aporta. El párpado inferior, la región infraorbitaria y malar, la mejilla, la pared lateral de la nariz y el ala nasal, el labio superior, y los dientes y encías superiores. Los bloqueos infraorbitarios bilaterales son la opción estándar para el relleno de labios y marcan una diferencia real en lo quieto que se mantiene el paciente, lo cual importa, ya que la mayoría de las complicaciones de nuestra revisión de reacciones comunes al relleno de labios se deben a la colocación del producto.

Punto de referencia. El foramen infraorbitario se encuentra aproximadamente un centímetro por debajo del reborde orbitario inferior, en la línea mediopupilar o cerca de ella, en el mismo plano vertical que la escotadura supraorbitaria. Palpe hacia abajo desde el reborde; en la mayoría de los pacientes notará una depresión poco profunda, y a menudo el paciente referirá dolor a la palpación en esa zona.

Dos abordajes, con sus ventajas y desventajas.

Transcutáneo. Introduzca la aguja a través de la piel de la mejilla y avance hacia el foramen; aspire y deposite de 1 a 2 mL de lidocaína al 1%. Es rápido, anatómicamente directo, y el punto de referencia permanece bajo su dedo en todo momento.

Intraoral. Retraiga el labio superior, mantenga por fuera el dedo que localiza el foramen e introduzca la aguja en el surco vestibular por encima del canino o primer premolar; avance hacia arriba, en dirección al dedo. Deposite el mismo volumen.

Por lo general, prefiero el abordaje intraoral, porque la vía transcutánea produce más equimosis. Está atravesando la piel con una aguja justo encima de un vaso, en un paciente que acudió a usted precisamente porque le importa su aspecto y que quizá tenga un evento social esa semana. La vía mucosa evita un punto de entrada visible y, en mi experiencia, produce menos equimosis externa.

La vía intraoral tiene sus propios inconvenientes, que conviene sopesar en lugar de ignorar: la mayoría de los inyectores estéticos están menos familiarizados con ella, exige que el paciente tolere la retracción del labio y una aguja dentro de la boca, obliga a tener en cuenta la flora oral y el ángulo hay que aprenderlo, porque no es evidente. Para un inyector que coloca un bloqueo al mes, la vía transcutánea realizada con cuidado bien puede ser la opción más segura. Si en su consultorio tratan labios todo el día, aprenda el abordaje intraoral.

Vacíos. No cubre la frente, el cuero cabelludo, la punta nasal ni nada por debajo del labio superior. Con frecuencia, los pacientes esperan que un bloqueo infraorbitario les adormezca toda la cara, pero solo adormece un tercio.

Tercer bloqueo: mentoniano

La contraparte del tercio inferior del rostro, y mecánicamente el más sencillo de los tres.

Qué cubre. El labio inferior, el mentón, la zona de las líneas de marioneta y la región premandibular, además de los dientes inferiores y la encía de ese lado.

Punto de referencia. El foramen mentoniano se ubica en la cara anterior de la mandíbula, por lo general por debajo y entre los ápices del primer y segundo premolar, y cae sobre la misma línea vertical que desciende desde la escotadura supraorbitaria y el foramen infraorbitario. Esa relación vertical entre los tres forámenes es, por sí sola, la referencia de orientación más útil del rostro.

Técnica tal como la enseño. Retraiga el labio inferior y aborde por vía intraoral a través del surco vestibular, dirigiendo la aguja hacia el foramen a la altura del premolar. Aspire. Un par de mililitros es suficiente. Al igual que en el bloqueo infraorbitario, mantenga un dedo por fuera sobre el foramen mientras avanza.

Tenga en cuenta que el foramen mentoniano suele abrirse hacia atrás y hacia arriba; por eso el abordaje intraoral —que llega desde delante y desde abajo— queda alineado de forma natural con la entrada del conducto en lugar de ir en contra de su dirección.

Vacíos. No cubre la parte lateral de la línea mandibular ni, en absoluto, el ángulo de la mandíbula. Esto nos lleva al bloqueo que existe precisamente por ese vacío.

Cuarto bloqueo: la excepción del auricular mayor

Esta es la idea clave que quiero que todo inyector se lleve de este artículo:

El ángulo de la mandíbula pertenece al territorio del auricular mayor —C2 y C3— y no al trigémino.

El nervio auricular mayor es una rama del plexo cervical. Inerva la piel que recubre el ángulo de la mandíbula, la región parotídea, la parte inferior de la zona preauricular y gran parte del pabellón auricular. Ningún bloqueo trigeminal lo alcanza, porque no forma parte del sistema trigeminal. Llega desde el cuello.

La consecuencia clínica es inmediata. Si ha colocado bloqueos supraorbitarios, infraorbitarios y mentonianos bilaterales y el paciente aún siente la aguja en el ángulo de la mandíbula, no ha ocurrido ningún error. Usted ha bloqueado el nervio trigémino, y esa zona no es trigeminal. Si se lo explica al paciente después, suena a excusa; si se lo explica antes de empezar, suena a dominio del tema. Dígalo desde el principio:

"Voy a adormecer los nervios que dan sensibilidad a la mayor parte de su rostro. La zona justo en el ángulo de la mandíbula depende de un nervio que sube desde el cuello, así que esa parte seguirá teniendo sensibilidad; eso es lo esperado, no un fallo."

Punto de referencia. El nervio auricular mayor se vuelve superficial al cruzar el vientre del músculo esternocleidomastoideo, en la región que suele enseñarse como aproximadamente 6.5 cm por debajo del conducto auditivo externo óseo, a lo largo del borde posterior del esternocleidomastoideo, un punto de referencia bien conocido por los cirujanos de lifting facial. El anestésico local depositado por vía subcutánea en esa región bloquea todo el territorio.

Por qué incluyo una advertencia en este caso. Este es un bloqueo cervical, no un bloqueo de campo facial, y se ubica en una región cercana a la vena yugular externa y al plexo cervical. Es el bloqueo de este conjunto en el que realmente vale la pena considerar la guía ecográfica, y es el bloqueo que no recomendaría que un inyector intentara solo a partir de una descripción escrita. Apréndalo de forma práctica, bajo supervisión, o derive el caso.

Ampliación del conjunto: el bloqueo del cuero cabelludo

El PRP y el microneedling en el cuero cabelludo son los procedimientos que con mayor frecuencia superan lo que la anestesia tópica y la distracción pueden controlar, porque el cuero cabelludo está densamente inervado, no se puede aplicar hielo a través del cabello y el campo es extenso. En el bloqueo del cuero cabelludo se combinan todos estos bloqueos.

Un bloqueo funcionalmente completo del cuero cabelludo es trigeminal en la parte anterior y cervical en la posterior:

Para el componente occipital, deposito el anestésico a lo largo de esa línea nucal de forma retrógrada y lineal, en lugar de en un solo bolo —piense en trazar un cordón corto de anestésico, no en formar una pápula—, y se necesitan unos tres a cuatro mililitros por lado.

Hay dos aspectos que importan más que la técnica.

Palpe la arteria temporal superficial antes de la inyección auriculotemporal. Está justo ahí, se palpa con facilidad y el nervio discurre junto a ella. Localice el pulso, introduzca la aguja por detrás de la arteria, aspire e inyecte lentamente.

Este es el bloqueo en el que los límites de dosis realmente se hacen sentir. Haga las cuentas. Dos puntos supraorbitarios, dos cigomaticotemporales, dos auriculotemporales y de tres a cuatro mililitros por lado a nivel occipital le hacen superar con holgura los diez mililitros de lidocaína antes siquiera de comenzar el procedimiento. Eso sigue estando cómodamente dentro del límite de un adulto sano, pero ya no es una cantidad despreciable, y es precisamente la situación en la que un inyector que nunca ha hecho el cálculo se mete en problemas. Calcule primero, siempre, y sobre todo en el cuero cabelludo.

La aplicación práctica de este tema se aborda en Capacitación en plasma rico en plaquetas y en Capacitación en tratamiento médico de la pérdida de cabello, hilos PDO y restauración capilar con PRP.

El bloqueo que un consultorio no realiza

Para completar el panorama, porque los alumnos lo preguntan: el bloqueo propiamente dicho del nervio maxilar (V2) —que aborda el nervio en la fosa pterigopalatina y no en el foramen infraorbitario— es un procedimiento distinto. Es profundo, actúa sobre la división antes de que se ramifique y cubre un territorio mucho más amplio, que incluye el paladar y el tercio medio facial lateral.

Corresponde a la odontología, la cirugía oral y maxilofacial y el tratamiento intervencionista del dolor. No es un bloqueo propio del consultorio estético, y prácticamente no existe ninguna indicación estética que lo requiera cuando se dispone de bloqueos infraorbitarios. Sepa que existe, sepa que no le corresponde.

Principios de seguridad, reiterados porque son lo esencial

Tres hábitos distinguen una práctica segura de bloqueos de una insegura, y ninguno tiene que ver con la anatomía.

Aspire antes de cada depósito. Los tres forámenes faciales transmiten una arteria junto con el nervio. La aspiración no es una garantía —una aspiración negativa no comprueba una posición extravascular— pero detecta las colocaciones intravasculares evidentes, y omitirla no detecta nada.

Mantenga los volúmenes pequeños. De uno a dos mililitros por sitio trigeminal. La tentación de "asegurarse" con un volumen mayor es el error más común que veo, y le sale caro por partida doble: más hematomas en la zona y menos margen sistémico.

Considere el ultrasonido. La visualización directa es cada vez más razonable en la práctica estética en general y, en el caso concreto del bloqueo del nervio auricular mayor, convierte una técnica basada en puntos de referencia en una técnica guiada por imagen. Si su consultorio ya cuenta con un equipo para el trabajo con rellenos, utilícelo también aquí.

Y, por detrás de los tres, la cifra. Antes de colocar un bloqueo en varios sitios, calcule la dosis máxima de lidocaína del paciente según su peso y la concentración que utiliza, y anótela. Luego, sepa reconocer cómo se manifiesta una sobredosis: primero entumecimiento y hormigueo peribucal, después acúfenos, y luego mareo y confusión, mucho antes de cualquier efecto cardíaco. Ambos temas se tratan en artículos independientes de esta serie, y los dos deben leerse antes de colocar su primer bloqueo.

Qué cambiar el lunes

Mencione en voz alta el vacío de cobertura antes de comenzar. Dígale al paciente qué zonas quedarán anestesiadas y cuáles no, mencione específicamente el ángulo de la mandíbula y preséntelo como una cuestión anatómica, no como una limitación. Luego, palpe cada punto de referencia antes de tomar la jeringa, limite los volúmenes a uno o dos mililitros, aspire en cada sitio y dé al bloqueo los cuatro o cinco minutos que realmente necesita antes de comprobarlo.

La versión práctica de este material —encontrar estos forámenes en rostros reales, sentir la diferencia entre una escotadura y un foramen cerrado, y aprender el ángulo intraoral— se enseña en Capacitación en estética basada en anatomía, Capacitación completa en rellenos dérmicos y Capacitación magistral en inyecciones de ojos y nariz.

Estas técnicas y volúmenes reflejan la práctica clínica de la Dra. Jennifer Thomas-Goering, tal como se enseña en el currículo de capacitación práctica de Empire Medical Training. La técnica de bloqueo depende del alcance de práctica y de la normativa estatal, y se aprende bajo supervisión; este artículo es educativo y no sustituye la capacitación.

Dra. Jennifer Thomas-Goering, DO, MBA es anestesióloga certificada por la junta, instructora clínica principal y miembro del comité ejecutivo de Empire Medical Training, además de fundadora de una consulta de estética en Ann Arbor, Michigan.

Guías relacionadas sobre este tema

Forma parte de Anestesia inyectable y confort del paciente.

Guía clínica¿Benzodiacepina o clonidina? Cómo elegir un ansiolítico oral para la cita estética prolongadaBenzodiacepina frente a clonidina para la ansiólisis previa al procedimiento: los mecanismos, las diferencias respiratorias y de agenda, y la evaluac Guía clínicaKetamina sublingual en la sala de estética: dónde encaja y cuánto le cuestaLa ketamina sublingual es la herramienta equivocada para la toxina y la adecuada para los procedimientos más molestos. La farmacología, la postura de la FDA y l Guía clínicaÓxido nitroso en la práctica estética: autotitulación, contraindicaciones y conducción el mismo díaEn la práctica estética, el óxido nitroso es la única opción no controlada y autolimitada. Rango de titulación, contraindicaciones y el equ