Los cuatro bloqueos de consultorio y sus vacíos: supraorbitario, infraorbitario, mentoniano y la excepción del nervio auricular mayor

La mayoría de los consultorios estéticos necesitan exactamente cuatro bloqueos de nervios faciales, y tres de ellos son la misma inyección repetida en tres forámenes distintos. Esa es la buena noticia. La noticia menos cómoda es que estos bloqueos tienen vacíos de cobertura predecibles, y un inyector que no sepa dónde están esos vacíos pasará la sesión disculpándose por un área que nunca iba a quedar insensibilizada.

Este artículo abarca los tres bloqueos de campo trigeminales que un consultorio realmente aplica: supraorbitario con supratroclear, infraorbitario y mentoniano, además del bloqueo auricular mayor, que es la excepción que le da sentido al conjunto. Se asume que usted ya sabe qué división corresponde a qué territorio; si no es así, lea primero el mapa trigeminal, porque el mapa es la capa de planificación y este es la capa de ejecución.

Una nota sobre el enfoque antes que nada. Un bloqueo es un volumen de anestésico local colocado cerca de un nervio. Esto significa que todo bloqueo es, al mismo tiempo, una cuestión de dosis máxima y una cuestión de inyección intravascular, ya que los tres forámenes faciales transmiten un paquete neurovascular. Calcule su límite antes de empezar; ese cálculo se aborda por separado en este conjunto y no es opcional una vez que está colocando de cuatro a seis inyecciones en una misma sesión.

La técnica común, explicada una sola vez

Los tres bloqueos del trigémino comparten un método. Apréndalo una sola vez.

1. Palpe el punto de referencia. Cada uno de estos forámenes se puede localizar con la yema del dedo en la mayoría de los pacientes. Encuéntrelo antes de tomar una jeringa, y márquelo si sus manos van a estar ocupadas.
2. Aguja pequeña, volumen pequeño. Una aguja calibre 30 y 1 a 2 mL por sitio es lo que utilizo. Más volumen no produce un mejor bloqueo; produce un hematoma y consume su límite máximo de dosis.
3. Diríjase hacia el foramen, no hacia su interior. Usted está depositando anestésico alrededor del nervio emergente. Ingresar a un canal óseo es la manera de producir una parestesia persistente. Si el paciente reporta una sensación de descarga eléctrica, usted está sobre el nervio —retire ligeramente la aguja antes de inyectar.
4. Aspire. Cada vez, en cada sitio, sin excepción. Se trata de paquetes neurovasculares.
5. Inyecte lentamente. La inyección lenta duele menos y le da tiempo para notar a un paciente que ha comenzado a reportar hormigueo perioral.
6. Espere. La lidocaína tarda unos minutos en establecer un bloqueo de campo. Los inyectores que evalúan a los sesenta segundos concluyen que el bloqueo falló y vuelven a inyectar, que es así como se supera un límite máximo.
7. Masajee suavemente sobre el depósito para ayudar a que se disperse, y luego vuelva a evaluar el campo antes de comenzar.

Bloqueo uno: supraorbitario y supratroclear

En realidad, se trata de un solo bloqueo en dos direcciones, y es el bloqueo con el mayor retorno de territorio por inyección.

Qué le brinda. La frente, el complejo glabelar, el párpado superior, la ceja medial, y el cuero cabelludo posteriormente hasta el vértice. Esa última parte es la razón por la que este bloqueo es la base tanto del trabajo en el cuero cabelludo como del trabajo en la frente.

Punto de referencia. Deslice un dedo a lo largo del reborde orbitario superior de medial a lateral. La escotadura supraorbitaria es palpable en la mayoría de las personas en la unión del tercio medial con el tercio medio del reborde, aproximadamente en la línea mediopupilar. Medial a ella, más cerca de la línea media, se encuentra el nervio supratroclear.

La técnica tal como la enseño. Inserte justo debajo de la ceja, en la escotadura, y avance hacia el hueso; el objetivo es depositar el anestésico contra el periostio, a nivel de la salida del nervio. Aspire. Deposite de 1 a 2 ml. Luego, sin retirar la aguja por completo, rediríjala medialmente a lo largo del reborde y deposite un pequeño volumen adicional para captar la rama supratroclear. Un punto de entrada, dos territorios.

Vacíos y precauciones.

• La escotadura puede ser un foramen cerrado en lugar de una escotadura abierta, y puede situarse a pocos milímetros por encima del reborde. Palpe; no mida.
• El anestésico local colocado cerca del reborde orbitario puede desplazarse hacia abajo, hacia el párpado, y producir hinchazón periorbitaria o ptosis transitoria. Advierta al paciente. Se resuelve.
• Algunos pacientes reportan visión borrosa transitoria o diplopía después de bloqueos periorbitarios debido a la difusión hacia estructuras extraoculares. Esto es autolimitado, pero resulta mucho menos alarmante para un paciente al que se le advirtió que podría ocurrir que para uno al que no se le advirtió.
• Este bloqueo no cubre la punta nasal, que es irrigada por la rama nasal externa — también V1, pero una rama terminal diferente a la que esta inyección no alcanza.

Bloqueo dos: infraorbitario

El bloqueo de mayor valor en la práctica estética, porque abarca el labio superior.

Lo que le proporciona. El párpado inferior, la región infraorbitaria y malar, la mejilla, la nariz lateral y el ala nasal, el labio superior, y los dientes y encías superiores. Los bloqueos infraorbitarios bilaterales son la respuesta estándar para el relleno de labios, y marcan una diferencia real en cuán quieto se mantiene el paciente, lo cual importa, ya que la mayoría de las complicaciones en nuestra revisión de reacciones comunes al relleno de labios son complicaciones de colocación.

Punto de referencia. El foramen infraorbitario se encuentra aproximadamente un centímetro por debajo del reborde orbitario inferior, en o cerca de la línea mediopupilar, en el mismo plano vertical que la escotadura supraorbitaria situada por encima. Palpe hacia abajo desde el reborde; en la mayoría de los pacientes podrá sentir una depresión superficial, y el paciente a menudo reportará sensibilidad en esa zona.

Dos enfoques, y el compromiso entre ambos.

Transcutánea. Ingrese a través de la piel sobre la mejilla y avance hacia el foramen, aspire, deposite de 1 a 2 mL de lidocaína al 1%. Es rápida, es anatómicamente directa, y el punto de referencia permanece bajo su dedo en todo momento.

Intraoral. Retraiga el labio superior, mantenga su dedo de localización sobre el foramen externamente, e introduzca la aguja en el surco bucal por encima del canino o primer premolar, avanzando hacia arriba en dirección al dedo. Deposite el mismo volumen.

Por lo general, prefiero el abordaje intraoral, porque la vía transcutánea produce más equimosis. Está pasando una aguja a través del tejido cutáneo directamente sobre un vaso en un paciente que ha acudido a usted específicamente porque le importa cómo se ve su rostro, y que puede tener un evento social esa semana. La vía mucosa evita un punto de entrada visible y, en mi experiencia, produce menos equimosis externa.

La vía intraoral tiene sus propios costos, que debe sopesar en lugar de ignorar: resulta una sensación menos familiar para la mayoría de los inyectores estéticos, requiere que el paciente tolere la retracción del labio y una aguja intraoral, introduce consideraciones sobre la flora oral, y el ángulo se aprende, no es evidente. Para un inyector que coloca un bloqueo al mes, la vía transcutánea realizada con cuidado bien puede ser la opción más segura. Para un consultorio que trabaja labios todo el día, aprenda el abordaje intraoral.

Vacíos. Sin cobertura de la frente, el cuero cabelludo, la punta nasal, ni nada por debajo del labio superior. Los pacientes con frecuencia esperan que un bloqueo infraorbitario les adormezca toda la cara; adormece un tercio de ella.

Bloqueo tres: mentoniano

La contraparte del tercio inferior del rostro, y mecánicamente el más sencillo de los tres.

Qué le brinda. El labio inferior, el mentón, la región de la marioneta y prejowl, y los dientes inferiores y la encía de ese lado.

Punto de referencia. El foramen mentoniano se ubica en la mandíbula anterior, típicamente por debajo y entre los ápices del primer y segundo premolar, y cae sobre esa misma línea vertical que desciende desde la escotadura supraorbitaria y el foramen infraorbitario. Esa relación vertical entre los tres forámenes es, por sí sola, la heurística de orientación más útil en el rostro.

Técnica tal como la enseño. Retraiga el labio inferior y aborde por vía intraoral en el surco bucal, dirigiendo la aguja hacia el foramen a la altura del premolar. Aspire. Un par de mililitros es suficiente. Al igual que con el bloqueo infraorbitario, mantenga un dedo externo localizando el foramen mientras avanza.

Tenga en cuenta que el foramen mentoniano generalmente se abre posterior y superiormente, razón por la cual el abordaje intraoral — que llega desde el frente y por debajo — se ubica naturalmente en la entrada del canal en lugar de oponerse a su dirección.

Vacíos. No cubre la línea mandibular lateralmente, y no cubre en absoluto el ángulo de la mandíbula. Lo que nos lleva al bloqueo que existe debido a ese vacío.

Bloqueo cuatro: la excepción del auricular mayor

Esta es la idea clave que quiero que todo inyector se lleve de este artículo:

El ángulo de la mandíbula pertenece al territorio del auricular mayor —C2 y C3— y no al trigémino.

El nervio auricular mayor es una rama del plexo cervical. Inerva la piel sobre el ángulo de la mandíbula, la región parotídea, la parte inferior del área preauricular y gran parte del oído. Ningún bloqueo trigeminal lo alcanza, porque no forma parte del sistema trigeminal en absoluto. Llega desde el cuello.

La consecuencia clínica es inmediata. Si ha colocado bloqueos bilaterales supraorbitarios, infraorbitarios y mentonianos y el paciente aún siente la aguja a lo largo del ángulo de la mandíbula, no ha ocurrido ningún error. Usted ha bloqueado el nervio trigémino, y esa zona no es trigeminal. Decirle esto al paciente después del hecho suena a excusa. Decírselo antes de empezar suena a experiencia. Dígalo desde el principio:

"Voy a adormecer los nervios que irrigan la mayor parte de su rostro. El área justo en el ángulo de su mandíbula es irrigada por un nervio que sube desde su cuello, así que esa parte permanecerá despierta; eso es lo esperado, no un fallo."

Punto de referencia. El nervio auricular mayor se vuelve superficial al cruzar el vientre del músculo esternocleidomastoideo, en la región que suele enseñarse como aproximadamente 6.5 cm por debajo del conducto auditivo externo óseo, a lo largo del borde posterior del esternocleidomastoideo —el punto de referencia familiar para los cirujanos de lifting facial. El anestésico local depositado por vía subcutánea en esa región bloquea el territorio.

Por qué incluyo una advertencia en este caso. Este es un bloqueo cervical, no un bloqueo de campo facial, y se ubica en una región cercana a la vena yugular externa y al plexo cervical. Es el bloqueo de este conjunto en el que realmente vale la pena considerar la guía ecográfica, y es el bloqueo que no recomendaría que un inyector intentara solo a partir de una descripción escrita. Apréndalo de forma práctica, bajo supervisión, o derive el caso.

Ampliando el conjunto: el bloqueo del cuero cabelludo

El PRP de cuero cabelludo y el microneedling de cuero cabelludo son los procedimientos que con mayor frecuencia superan lo que el tópico y la distracción pueden cubrir, porque el cuero cabelludo está densamente inervado, no se puede aplicar hielo a través del cabello, y el campo es extenso. El bloqueo de cuero cabelludo es donde se combina todo este conjunto.

Un bloqueo funcionalmente completo del cuero cabelludo es trigeminal en la parte anterior y cervical en la posterior:

Para el componente occipital, deposito el anestésico a lo largo de esa línea nucal de manera retrógrada y lineal, en lugar de un solo bolo —piense en trazar un cordón corto de anestésico en lugar de una pápula— y esto requiere del orden de tres a cuatro mililitros por lado.

Dos aspectos de esto que importan más que la técnica.

Palpe la arteria temporal superficial antes de la inyección auriculotemporal. Está justo ahí, es fácil de sentir, y el nervio corre junto a ella. Encuentre el pulso, luego coloque su inyección posterior a este, aspire, e inyecte lentamente.

Este es el bloqueo en el que los límites de dosis realmente se hacen sentir. Haga las cuentas. Dos sitios supraorbitarios, dos cigomaticotemporales, dos auriculotemporales y de tres a cuatro mililitros por lado a nivel occipital lo sitúan cómodamente en dos dígitos de mililitros de lidocaína antes siquiera de comenzar el procedimiento. Eso todavía se mantiene con holgura dentro del límite de un adulto sano, pero ya no es un margen de error insignificante, y es precisamente el escenario en el que un inyector que nunca ha hecho el cálculo se mete en problemas. Calcule primero, siempre, especialmente para trabajos en el cuero cabelludo.

El contexto aplicado para esto se encuentra en Capacitación en plasma rico en plaquetas y en Capacitación en tratamiento médico de la pérdida de cabello, hilos PDO y restauración capilar con PRP.

El bloqueo que un consultorio no realiza

Para completar el panorama, porque los alumnos lo preguntan: el bloqueo propiamente dicho del nervio maxilar (V2) —que aborda el nervio en la fosa pterigopalatina en lugar de en el foramen infraorbitario— es un procedimiento distinto. Es profundo, tiene como objetivo la división antes de que se ramifique, y cubre un territorio mucho más amplio que incluye el paladar y el tercio medio facial lateral.

Pertenece a la odontología, la cirugía oral y maxilofacial, y la práctica intervencionista del dolor. No es un bloqueo de consultorio estético, y esencialmente no existe indicación estética que lo requiera cuando se dispone de bloqueos infraorbitarios. Sepa que existe, sepa que no le corresponde.

Principios de seguridad, reiterados porque son el punto central

Tres hábitos separan una práctica de bloqueo segura de una insegura, y ninguno de ellos tiene que ver con la anatomía.

Aspire antes de cada depósito. Los tres forámenes faciales transmiten una arteria junto con el nervio. La aspiración no es una garantía —una aspiración negativa no comprueba una posición extravascular— pero detecta las colocaciones intravasculares evidentes, y omitirla no detecta nada.

Mantenga los volúmenes pequeños. Uno a dos mililitros por sitio trigeminal. La tentación de "asegurarse" con un volumen mayor es el error más común que veo, y le cuesta el doble: más moretones localmente, y menos margen sistémicamente.

Considere el uso de ecografía. La visualización directa es cada vez más razonable en la práctica estética en general, y en particular para el bloqueo del nervio auricular mayor, convierte una técnica basada en puntos de referencia en una técnica visualizada. Si su consultorio ya cuenta con un equipo para el trabajo con rellenos, utilícelo también aquí.

Y detrás de los tres, está la cifra. Antes de colocar un bloqueo en múltiples sitios, calcule la dosis máxima de lidocaína del paciente según su peso y la concentración que utiliza, y anótela. Luego, conozca cómo se manifiesta el exceso de dosis: primero entumecimiento y hormigueo perioral, después acúfenos, y luego mareo y confusión, mucho antes de cualquier efecto cardíaco. Ambos temas son artículos separados dentro de este conjunto y ambos deben leerse antes de colocar su primer bloqueo.

Qué cambiar el lunes

Mencione el vacío en voz alta antes de comenzar. Dígale al paciente qué áreas quedarán insensibilizadas y cuáles no, nombre específicamente el ángulo de la mandíbula, y preséntelo como anatomía y no como una limitación. Luego, palpe cada punto de referencia antes de tomar la jeringa, mantenga sus volúmenes entre uno y dos mililitros, aspire en cada sitio, y dé al bloqueo los cuatro o cinco minutos que realmente necesita antes de evaluarlo.

La versión práctica de este material —encontrar estos forámenes en rostros reales, sentir la diferencia entre una escotadura y un foramen cerrado, y aprender el ángulo intraoral— se enseña en Capacitación en estética basada en anatomía, Capacitación completa en rellenos dérmicos y Capacitación magistral en inyecciones de ojos y nariz.

Estas técnicas y volúmenes reflejan la práctica clínica de la Dra. Jennifer Thomas-Goering, tal como se enseña en el currículo de capacitación práctica de Empire Medical Training. La técnica de bloqueo depende del alcance de práctica y de la normativa estatal, y se aprende bajo supervisión; este artículo es educativo y no sustituye la capacitación.

Dr. Jennifer Thomas-Goering, DO, MBA es anestesióloga certificada por el consejo, instructora clínica principal y miembro del comité ejecutivo de Empire Medical Training, y fundadora de una consulta de estética en Ann Arbor, Michigan.

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