Anatomía en movimiento: palpación facial y evaluación de la expresión

La evaluación mediante palpación facial es la parte de la consulta que se hace con las manos, y en la mayoría de los consultorios ni siquiera se lleva a cabo. Se observa al paciente, se le fotografía, se habla del caso y se le inyecta, y en ningún momento se determina qué hay realmente debajo de la piel de ese rostro en particular.

La anatomía es dinámica. Los rostros se mueven, se hinchan, cicatrizan, descienden y compensan. Un diagrama es una imagen fija de un objeto sólido, variable y en movimiento, y es una manera perfectamente válida de aprender cómo se llaman las estructuras. Pero no sirve para averiguar dónde están en la persona que tiene frente a usted. Para eso necesita dos cosas que una página no puede darle: tocar al paciente y verlo en movimiento.

Esta es la guía de referencia para ambas.

Parte uno: lo que encuentran sus manos

Palpe siempre en el mismo orden, con ambas manos a la vez y la misma presión en cada lado, con el paciente primero sentado y luego en decúbito supino. Con las manos tibias. Explíquele al paciente qué está haciendo y por qué —estoy palpando el hueso aquí debajo, porque sobre él se apoya todo lo demás—, ya que un paciente que comprende el examen comprende el plan que resulta de él.

Primero, el hueso. Recorra el borde orbitario y localice el escalón. El patrón poblacional indica que la recesión se concentra en las zonas superomedial e inferolateral, mientras que el borde central se mantiene. Su paciente puede seguir ese patrón o no, y la única forma de saberlo es palpar el borde. Luego, el margen de la apertura piriforme, la eminencia malar, el arco cigomático, el borde mandibular en toda su extensión, la escotadura antegonial y la protuberancia mentoniana. Está trazando el mapa de la plataforma. Todo lo que decida sobre la proyección depende de dónde está realmente esa plataforma, no de dónde debería estar según una medición promedio por tomografía computarizada.

Límites de los compartimentos. La grasa subcutánea está dividida por tabiques fibrosos que se extienden desde la fascia superficial hasta la dermis, y parte de lo que se denomina ligamento de retención es simplemente el punto donde dos de esos tabiques se fusionan (Rohrich RJ, Pessa JE. Plastic and Reconstructive Surgery. 2008;121(5):1804–1809). Al atravesar uno de ellos se percibe el cambio de densidad. Y, lo que es más útil, se puede distinguir entre un pliegue con un borde superior nítido y fijo —un límite contra el que se ha acumulado el tejido— y un cambio de contorno suave y gradual, que corresponde a un hallazgo de volumen. Ambos pliegues se ven parecidos, pero significan cosas completamente distintas.

Las capas, como resistencia. Pellizque para aislar la piel y el tejido subcutáneo de lo que se encuentra debajo, y observe cuánto se mueve de forma independiente. Así también se evalúa la envoltura: la retracción al soltar, y cuánto recorre la capa superficial antes de encontrar restricción.

Vasos. Tome el pulso donde pueda encontrarlo: la arteria facial en el borde anterior de la mandíbula y la arteria temporal superficial delante del trago. Bastan dos segundos para cada una, y así ubica un vaso real en una posición real de este rostro, información que ningún mapa puede proporcionar. La anatomía vascular regional y las zonas de peligro se tratan en su propia guía de referencia; lo importante aquí es que palpar el pulso forma parte del examen, no es un extra opcional.

Líquido versus volumen. Presione y suelte. El líquido se comprime y vuelve a llenarse; el volumen no se comporta así. Las prominencias malares, los festones y la hinchazón diurna se hacen evidentes bajo la yema del dedo como quizá no lo hagan en una fotografía.

Volumen y tono muscular. Pida al paciente que apriete la mandíbula y palpe el masetero: el volumen, la simetría y la posición del borde anterior importan antes de cualquier plan para el masetero o el bruxismo. Palpe el frontal al elevar las cejas, el mentoniano al levantar el mentón y el orbicular de los labios al fruncirlos. El músculo es la capa que menos se aprecia a simple vista y la que mejor se percibe al tacto.

Producto previo y cicatriz. Este es el hallazgo que solo la palpación permite detectar. Usted no puede ver un relleno que otra persona colocó hace dos años. Pero muy a menudo puede palparlo: una firmeza donde el tejido debería ser flexible, un nódulo bien delimitado, una zona que no se mueve con el tejido que la rodea. Los pacientes con frecuencia omiten parte de sus antecedentes de tratamiento, no por deshonestidad, sino porque no recuerdan qué se les aplicó ni dónde. Sus manos son la historia clínica en la que puede confiar.

Asimetría. Ambos lados, simultáneamente, con la misma presión, en el mismo punto de referencia. La palpación secuencial de un lado y luego del otro es mucho menos sensible que hacerlo en conjunto, y la asimetría que no detecte antes del tratamiento pasa a ser una asimetría de la que usted será responsable después.

Parte dos: observar el movimiento del rostro

La evaluación estática le informa sobre la estructura. Solo la animación le informa sobre el comportamiento, y el comportamiento determina la mayoría de las decisiones sobre neuromoduladores y muchas de las relacionadas con rellenos.

Pida a cada paciente siempre la misma secuencia de expresiones. La mía consta de nueve posiciones y toma menos de dos minutos:

1. Reposo conversacional: no "relaje el rostro", porque eso produce una expresión neutra forzada. Simplemente obsérvelo mientras le habla.
2. Sonrisa amplia, con los dientes visibles.
3. Sonrisa social, cerrada.
4. Fruncimiento del entrecejo.
5. Elevación máxima de cejas.
6. Ojos entrecerrados con fuerza.
7. Fruncimiento de labios.
8. Elevación del mentón / contracción del mentoniano.
9. Mueca forzada del tercio inferior del rostro, que recluta el platisma.

Qué buscar en esas nueve posiciones:

Qué línea sigue siendo dinámica y cuál se ha vuelto fija. Un pliegue que desaparece por completo en reposo es un problema de movimiento. Uno que persiste es un problema estructural o de superficie disfrazado de problema de movimiento. Esta sola distinción reorganiza todo el plan, y se trata en detalle en nuestra guía sobre arrugas dinámicas versus estáticas.

Reclutamiento y dominancia. Qué depresor predomina en la comisura bucal. Si la sonrisa depende más del cigomático o del elevador del labio superior y del ala de la nariz. Dónde aparece la exposición gingival y en qué momento de la sonrisa. Una tabla muscular facial estándar le muestra lo que hay; la animación le muestra lo que este paciente utiliza.

La compensación: el hallazgo que casi todos pasan por alto. La más común es el reclutamiento crónico del frontal para compensar la pesadez de la ceja o del párpado. El paciente no sabe que lo está haciendo. Pídale que cierre los ojos, se relaje por completo y luego los abra sin levantar las cejas, y observe cuál es realmente la posición de la ceja. Si trata un frontal compensador sin haberlo identificado, dejará al descubierto la pesadez que ocultaba, a las dos semanas y frente a un paciente que hasta entonces estaba satisfecho.

Asimetría basal. Todo rostro es asimétrico. Encuéntrela, señálesela al paciente frente al espejo y documéntela, todo antes de aplicar cualquier inyección. Una asimetría identificada en la consulta es una característica del paciente. Si esa misma asimetría se detecta en la revisión de las dos semanas, es una complicación de su tratamiento, al menos para el paciente.

Función durante el habla. Haga una pregunta abierta y observe el tercio inferior del rostro mientras el paciente responde. El depresor del ángulo de la boca, el mentoniano y el orbicular de los labios se comportan de forma distinta al hablar que cuando se le pide al paciente un gesto, y los planes periorales basados solo en gestos a petición pasan por alto aspectos que le importan al paciente todos los días.

Dónde se pliega la piel y dónde no. La animación le muestra las líneas de pliegue que con el tiempo se marcarán, lo que abre una conversación de prevención más que de corrección.

Parte tres: repítalo en posición supina

Ambos exámenes cambian cuando cambia la gravedad. Acueste al paciente y vuelva a observar.

Un rostro que se reorganiza sustancialmente en posición supina le está indicando que el problema dominante es de posición y sostén. Un rostro que se ve igual le está indicando que es de contenido. Lo mismo aplica a la palpación: los pliegues que estaban tensos y firmes de pie pueden volverse blandos y poco notables al acostarse, lo cual es un signo de descenso.

Son dos minutos, no requiere equipo y resuelve una duda que, de lo contrario, acabaría respondiéndose con producto.

Qué debe constar en el expediente

Los hallazgos de palpación y expresión merecen registrarse por escrito, y casi nadie lo hace. Bastan tres líneas: lo que palpó y no esperaba, qué posiciones de animación resultaron anormales o asimétricas, y qué cambió en posición supina.

La fotografía fija es una disciplina aparte, con sus propios requisitos de estandarización, que se trata en un recurso específico de este programa, y debería realizarse en paralelo con todo esto. Lo que yo añadiría a nivel operativo son unos segundos de video de la secuencia de animación, tomados con el mismo dispositivo y en las mismas condiciones. Una foto fija no puede registrar la compensación. El video sí.

Esto refleja la práctica clínica de Melissa Pulcini-Buttine tal como se enseña en el plan de estudios práctico de Empire Medical Training. La técnica se aprende bajo supervisión; este artículo es educativo y no sustituye la capacitación.

Dónde se entrenan las manos

Nada de esto se puede aprender de una ilustración, y eso no es una crítica a las ilustraciones. Un dibujo le enseña nombres, orden y relaciones, y necesita las tres cosas. Lo que no puede enseñar es la sensación de una transición entre dos capas, la resistencia de un tabique, la distancia de la piel al periostio en una región particular, o el rango de variación normal, que es mucho más amplio de lo que cualquier diagrama sugiere.

Esa es la brecha que el plan de estudios de anatomía de Empire está diseñado para cerrar. Special Anatomical Cadaver Aesthetics Training pone las capas en sus manos, en tejido real, de modo que la profundidad se convierte en una distancia percibida en lugar de un número, y de modo que la variación deja de ser una palabra en un libro de texto y se convierte en algo que ha encontrado personalmente varias veces en una tarde. Anatomical Based Aesthetics Training construye la misma comprensión tridimensional en torno a las regiones que usted trata.

La razón por la que lo enseñamos así es el por qué. Los puntos y la técnica se pueden aprender en un día y se trasladan mal a un rostro que no coincide con el diagrama. Comprender por qué una estructura se encuentra donde está, y haberla palpado, es lo que le permite adaptarse cuando el paciente sentado en su sillón es la variante. Eso es lo que distingue a un inyector que sabe cómo de uno que sabe por qué, y es la diferencia que se refleja tanto en la seguridad como en la uniformidad de los resultados. La evaluación del rostro completo y la planificación del tratamiento a partir de esa base se abordan en Capacitación en estética facial completa.

Qué cambia el lunes

Toque a cada paciente. Si su consulta actualmente no incluye un paso de palpación, agréguelo, y establezca un orden fijo para que siempre se realice de la misma manera.

Realice las mismas nueve posiciones de animación en todos, en la misma secuencia, para construir una referencia de lo normal dentro de su propia población de pacientes, en lugar de evaluar cada rostro desde cero.

Busque específicamente la compensación antes de observar cualquier otra cosa en el tercio superior del rostro.

Identifique y muestre la asimetría basal durante la consulta, frente al espejo, con el paciente observando.

Y repita ambos exámenes en posición supina antes de decidir si el problema es de posición o de contenido.

La confianza a través de la anatomía no es un eslogan. Es la consecuencia práctica de haber palpado las estructuras alrededor de las cuales inyecta, en suficientes rostros como para saber cómo se ve la variación normal.

Acerca de la autora. Melissa Pulcini-Buttine, PA, ejerce como asistente médica desde hace dos décadas y ha enseñado anatomía y fisiología durante aproximadamente catorce años. Forma parte del cuerpo docente de Empire Medical Training y es fundadora de una consulta de medicina estética en Greenwich, Connecticut.

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