La trampa de las patas de gallo: cómo perseguir las líneas laterales de la mejilla llega al cigomático

Hay una frase que le indica que se ha producido una complicación del cigomático por botox antes incluso de examinar nada: "Solo me trataron las patas de gallo, pero mi sonrisa ha cambiado". El Dr. Chris Croley trata esa frase como un hallazgo diagnóstico en sí mismo, y su indicación al escucharla es inflexible: "Cuestione su técnica de inyección. Revise su comprensión de la anatomía en esa área, y qué líneas estaba tratando en realidad".

Este recurso trata sobre esa última cláusula: qué líneas estaba tratando en realidad. Es un análisis causal de una vía específica de complicación, no una guía de puntos de inyección. Deliberadamente, a continuación no aparecen puntos de inyección ni coordenadas; la cuestión del mapeo se aborda por separado en la referencia de puntos de inyección. Lo que sigue explica por qué un tratamiento de patas de gallo técnicamente razonable termina debilitando un elevador de la sonrisa.

Los dos grupos musculares implicados

Las patas de gallo son producidas por las fibras laterales del orbicularis oculi, un esfínter superficial que rodea la órbita. Este es el objetivo previsto, y tratarlo es una práctica totalmente estándar.

Inferior y profundamente respecto a esas fibras laterales se encuentran los elevadores cigomáticos. Ambos se originan en el hueso cigomático y discurren de forma oblicua hacia abajo y medialmente hacia la boca. El cigomático mayor se inserta en la comisura de la boca y eleva y desplaza la comisura lateralmente; es el músculo principal de la sonrisa. El cigomático menor discurre ligeramente más medial y se inserta en el labio superior, elevándolo.

El resumen del Dr. Croley sobre por qué esto importa es breve: "Esos músculos son en realidad elevadores, y elevan nuestra sonrisa de un lado. Así que, si detenemos ese movimiento muscular, este labio superior no se moverá".

Tres características de esta disposición crean la trampa:

• Están por debajo del objetivo, no lateralmente a él. El gradiente de riesgo desciende, exactamente en la dirección hacia la que se desvía un inyector al seguir una línea hasta la mejilla.
• Están más profundos que el objetivo. El orbicularis oculi es superficial. Los cigomáticos no lo son. Este es un problema del eje z tanto como del eje x-y.
• No existe barrera alguna. Nada anatómico impide que un depósito destinado al orbicularis oculi lateral superficial alcance el plano inferior si se coloca con suficiente profundidad, volumen o fuerza.

La vía causal, paso a paso

Esta complicación casi nunca es un único error dramático. Es una secuencia de pequeñas decisiones, cada una defendible por separado.

Paso uno: un tratamiento correcto. El inyector trata el orbicularis oculi lateral para las patas de gallo. Hasta aquí, todo bien.

Paso dos: desplazamiento hacia abajo. El Dr. Croley describe exactamente dónde comienza: "A medida que empezamos a movernos hacia abajo en esta área y a tratar la parte inferior de las patas de gallo, a veces empezamos a ver estas líneas de la mejilla lateral, y empezamos a perseguir esas líneas".

La paciente tiene líneas que continúan por debajo del reborde orbitario hacia la mejilla superior. Parecen las mismas líneas. El inyector extiende el tratamiento hacia abajo para incluirlas.

Paso tres: profundizar. "Y especialmente si profundizamos en esa área". Las líneas que persisten a pesar del tratamiento superficial invitan a una inyección más profunda, porque quien inyecta razona que el músculo responsable debe estar más profundo. Ese razonamiento suele ser correcto, y el músculo más profundo es el elevador.

Paso cuatro: un paciente delgado. "Si el paciente es realmente delgado, podemos afectar el cigomático mayor o menor". Un tejido delgado implica menos distancia entre planos y menos volumen para absorber un depósito. La misma inyección en un paciente con más tejido subcutáneo puede no causar nada en absoluto, que es precisamente por qué esta complicación es intermitente y no universal, y por qué toma por sorpresa a quienes inyectan.

El resultado: reducción de la elevación del labio superior o de la comisura oral en el lado tratado, visible solo al sonreír, en una paciente a quien se le dijo que se le trataría el contorno de los ojos.

La idea clave que la mayoría de los inyectores pasa por alto

Observe lo que realmente significa el paso tres. Si una línea de la mejilla lateral es producida por los elevadores cigomáticos, entonces tratar esa línea con toxina no es un accidente: es un debilitamiento deliberado de un elevador, realizado por un inyector que no se ha dado cuenta de que eso es lo que está haciendo.

Esto replantea el problema de forma útil. La complicación no es principalmente un fallo de control de la aguja. Es un fallo en la identificación del objetivo. El inyector se propuso tratar una línea sin establecer qué músculo la produce, y el músculo que la produce es uno que no conviene debilitar.

Esta es la diferencia entre tratar una línea y tratar un músculo. Una línea es un hallazgo superficial: la consecuencia visible del plegamiento repetido de la piel sobre un músculo en contracción, modificada por la calidad de la piel, el volumen y el fotodaño. Algunas líneas en la mejilla lateral son producidas por músculos que no debe tocar, y algunas no son problemas dinámicos en absoluto, que es donde la distinción entre hallazgos dinámicos y estáticos cumple una función clínica real y no se limita a un glosario.

Perseguir una línea hasta su extremo es un hábito. También es, específicamente en esta región, el mecanismo de la complicación.

Confirmación del diagnóstico

Un paciente que reporta un cambio en la sonrisa después de un tratamiento periocular necesita una exploración estructurada, no una simple tranquilización.

Examine con animación completa, no en reposo. Este es un hallazgo dinámico y puede ser completamente invisible en un rostro en reposo. Pida una sonrisa completa y genuina, y repítala; una media sonrisa forzada no activará por completo los elevadores.

Compare estructuras específicas de un lado al otro. La altura de la comisura oral con la sonrisa completa. La elevación del labio superior. La simetría en la exposición de los incisivos. El vector y la profundidad del pliegue nasolabial, que se aplana en el lado afectado cuando la elevación se reduce.

Localice qué elevador está afectado. Una elevación reducida del labio superior con la posición de la comisura relativamente conservada apunta hacia el cigomático menor. La pérdida de la elevación de la comisura y del desplazamiento lateral apunta hacia el cigomático mayor. Una afectación más medial del labio superior y de la fosa nasal sugiere el grupo elevador en lugar de los cigomáticos. La distinción importa porque le indica hasta qué punto medial y a qué profundidad viajó realmente su depósito.

Verifique el grado de afectación. Una debilidad parcial es característica de la difusión; el músculo recibió una fracción de una dosis. La ausencia total de elevación sugiere que llegó más dosis de la que usted cree.

Considere qué más podría ser. No toda asimetría facial que aparece después de una inyección fue causada por esta. Una nueva debilidad facial unilateral —en particular si afecta la frente, el cierre ocular y la parte inferior del rostro en conjunto, en lugar de solo la elevación de la sonrisa— es un problema clínico distinto y amerita una evaluación neurológica adecuada en lugar de clasificarse como una complicación de la toxina. Esto es poco común, y precisamente la coincidencia en el tiempo es lo que facilita que pase desapercibido.

Prevención: cinco reglas de límites

Defina su límite inferior antes de inyectar y respételo. La decisión sobre hasta dónde tratar debe tomarse durante la planificación, cuando está pensando en la anatomía, no a mitad del tratamiento mientras observa una línea.

Manténgase superficial lateralmente. El objetivo es un músculo superficial. No existe ninguna razón clínica para profundizar en la región del canto lateral, y la profundidad es la única variable que convierte esto de un tratamiento seguro en una complicación de la sonrisa.

Identifique el músculo y luego trátelo. Antes de tratar cualquier línea, identifique el músculo que la produce. Si la respuesta es un elevador cigomático, la toxina está contraindicada para esa línea en casi toda paciente que valore su sonrisa.

Ajuste según el grosor del tejido. Un paciente delgado recibe una dosis menor, un volumen menor y un límite más conservador. El Dr. Croley señala específicamente a los pacientes delgados como el grupo de riesgo.

Inyecte lentamente y con bajo volumen. La presión desplaza el fármaco a través de los planos antes de que la difusión tenga oportunidad de actuar. La fuerza y el volumen son tan relevantes aquí como el número de unidades.

Si ya ha ocurrido

El pronóstico suele ser favorable, por una razón que vale la pena comprender y no simplemente esperar. Como se trata de un evento de difusión, el elevador recibió una fracción de la dosis en lugar de una dosis completa, y cuantas más unidades llegan a un músculo, más tiempo permanece débil. Por lo tanto, la complicación tiende a resolverse antes que el tratamiento de patas de gallo que la causó.

Lo que no puede hacer es restaurar la elevación. La neurotoxina resta movimiento y no tiene ningún mecanismo para restituirlo. La única vía hacia la simetría es debilitar el elevador correspondiente del lado opuesto, y el Dr. Croley es sincero sobre cómo se percibe eso: en el caso de corrección del que enseña, el resultado técnicamente exitoso fue que "incluso con la animación, ella tiene una apariencia relativamente plana", y "muchos pacientes no quieren que se les traten esos elevadores de la sonrisa".

Entonces, las opciones realistas son una sonrisa simétrica pero más plana, o esperar. Para la mayoría de los pacientes sin un evento fijo en el calendario, esperar es la mejor opción. En cualquier caso, la dosis correctiva debe ser inferior a su dosis habitual para ese músculo, o simplemente trasladará la asimetría al otro lado por más tiempo.

Qué cambia en el sillón de tratamiento

Deje de tratar la mejilla lateral como una extensión de la zona de las patas de gallo. Es una región anatómica diferente, con contenidos distintos y un perfil de riesgo distinto.

Incorpore su propio límite inferior al plan de tratamiento y, si la paciente tiene líneas por debajo de él, converse sobre por qué no son un objetivo de la toxina, en lugar de extender el tratamiento sin decirlo.

Y cuando una sonrisa cambia después de un trabajo periocular, aplique la indicación del Dr. Croley en lugar de asegurarle al paciente que pasará: cuestione la técnica, repase la anatomía y determine qué líneas estaba tratando en realidad. Así es como se evita que la misma complicación vuelva a ocurrir en el siguiente paciente delgado.

Este enfoque refleja la práctica clínica del Dr. Chris Croley, tal como se enseña en el plan de estudios de capacitación práctica de Empire Medical Training. La técnica se aprende bajo supervisión; este artículo tiene fines educativos y no sustituye la capacitación.

El plano y la profundidad en la región del canto lateral y la mejilla superior son difíciles de aprender a partir de ilustraciones, porque las ilustraciones aplanan la dimensión que causa el problema. Empire enseña estas relaciones sobre tejido en Capacitación Especial en Anatomía y Estética con Cadáveres, y la región periocular en profundidad en Capacitación Avanzada en Inyección de Ojos & Nariz. Una orientación general sobre las regiones circundantes está disponible en la referencia de mapeo facial.

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Forma parte de Anatomía de los músculos faciales para neurotoxinas.

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