Selección de rellenos por G prima y compartimentos grasos: firme o suave, y dónde se coloca

La regla del G prima que la mayoría de los inyectores tiene en mente es breve y, en líneas generales, correcta: los productos firmes van en profundidad y los suaves, en superficie. Maritza Mejia la enseña casi en esos mismos términos. "Conocer el G prima y el grosor del relleno es indispensable", afirma. "El relleno grueso va en la almohadilla grasa profunda, la que está adherida al hueso. No se mueve y aporta volumen. Los rellenos suaves, o de G prima bajo, son más bien para las almohadillas grasas superficiales. Ayudan con las líneas finas y también en las zonas que se mueven, y así se evita la migración del relleno".

Es una regla que conviene tener presente. Lo que vale la pena añadirle es una segunda capa de detalle que rara vez llega a los inyectores: las cifras de G′ que aparecen en las diapositivas de los productos no se miden con un estándar común, por lo que los valores que se le entregan para aplicar la regla con frecuencia no son comparables entre marcas. Este recurso explica qué mide realmente el G prima, por qué las comparaciones entre marcas suelen carecer de sentido, qué respalda la anatomía de los compartimentos grasos y qué factores señala la bibliografía publicada como determinantes de la migración de los rellenos.

Qué es realmente el G prima

G prima (G′) es el módulo elástico o de almacenamiento: el componente de la respuesta de un gel a la deformación que se almacena de forma elástica y se recupera, medido mediante reometría oscilatoria. Su contraparte, G doble prima (G″), es el módulo viscoso o de pérdida: energía disipada en lugar de almacenada. La relación entre ambos, tan delta (G″/G′), describe en qué punto del espectro —desde un comportamiento similar al de un sólido hasta uno similar al de un líquido— se ubica un producto.

En términos sencillos: G′ describe cuánto resiste un gel la deformación y con qué facilidad recupera su forma. Un producto con G′ alto se comporta más como un sólido firme bajo carga. Un producto con G′ bajo se deforma y fluye con mayor facilidad. De ahí se desprende directamente el argumento mecanicista para adecuar el producto al plano: los tejidos a distintas profundidades soportan cargas mecánicas diferentes, por lo que un gel destinado a sostener la proyección contra el peso del rostro suprayacente y contra el movimiento mimético constante probablemente necesita propiedades mecánicas distintas de las de un gel destinado a permanecer estable en un plano superficial móvil e integrarse.

Otras dos propiedades son importantes y suelen confundirse con G′:

La cohesividad es la tendencia del gel a mantenerse unido en forma de masa en lugar de dispersarse, una propiedad distinta de la elasticidad, medida mediante ensayos diferentes.

El factor de hinchamiento es la cantidad de agua que absorbe el gel tras su colocación, lo que determina cuánto difiere el volumen final del volumen inyectado. El comportamiento de un producto en la cuarta semana depende del hinchamiento, no del G′.

El trabajo comparativo fundamental en este campo es sólido y vale la pena leerlo en su fuente original, no a través de resúmenes. Kablik y sus colegas publicaron un análisis comparativo de las propiedades físicas de los rellenos de AH en Dermatologic Surgery en 2009 (35 Suppl 1:302–12). Sundaram y sus colegas compararon la hidroxiapatita de calcio con productos de AH en cuanto a elasticidad y viscosidad en la misma revista en 2010 (36 Suppl 3:1859–65), y Sundaram y Cassuto publicaron una caracterización biofísica más amplia de los rellenos de AH en Plastic and Reconstructive Surgery en 2013 (132(4 Suppl 2):5S–21S). "Basics of dermal filler rheology", de Pierre, Liew y Bernardin (Dermatologic Surgery, 2015;41 Suppl 1:S120–6), es la introducción más clara, con la salvedad de que dos de sus tres autores trabajaban entonces para un fabricante de rellenos, un dato que conviene conocer al leer su enfoque.

Por qué el valor de G prima de la diapositiva puede no significar lo que usted cree

Esto es lo más importante que deben comprender los profesionales de la salud sobre la reología, y casi nunca se menciona en la capacitación sobre productos.

G′ no es una propiedad intrínseca que pueda leerse en un producto como el peso molecular. Es una medición, y depende en gran medida de cómo se haya realizado esa medición. Lorenc, Öhrlund y Edsman examinaron esto directamente en el Journal of Drugs in Dermatology en 2017 (16(9):876–82). Al medir los mismos productos variando la configuración del reómetro —frecuencia de oscilación, porcentaje de deformación, separación entre placas, geometría, temperatura, tiempo de relajación—, encontraron que el G′ medido de un mismo producto variaba aproximadamente 1.6 a 7.4 veces según las condiciones utilizadas. Su conclusión fue que una parte sustancial de la diferencia aparente entre productos competidores reportada en la literatura de la industria es atribuible a la configuración de la medición y no a diferencias reales entre los geles, por lo que solicitaron un protocolo estandarizado.

La consecuencia práctica es contundente. Una tabla que compara el Producto X con un valor de G′ frente al Producto Y con otro, tomada de los informes técnicos independientes de dos fabricantes, no constituye evidencia de nada a menos que ambos se hayan medido en condiciones idénticas y declaradas. La mayoría de estas tablas no revelan las condiciones. Considere cualquier comparación de G′ entre marcas que no indique frecuencia, deformación y temperatura como marketing, no como datos.

Fagien, Bertucci, von Grote y Mashburn muestran cómo es una medición estandarizada: midieron dieciocho productos de AH con un mismo protocolo —un barrido de frecuencia de 10 a 0.1 Hz con una deformación de 0.1% y 25 °C— y publicaron los resultados en Plastic and Reconstructive Surgery en 2019 (143(4):707e–720e; acceso abierto). Su hallazgo es instructivo por sí mismo: las relaciones esperadas entre G′ y el hinchamiento se mantuvieron dentro de una misma tecnología de reticulación y concentración de AH, pero no se sostuvieron de manera confiable entre distintas plataformas de fabricación. En otras palabras, incluso medido correctamente, G′ no es una escala única en la que todos los rellenos puedan clasificarse entre sí.

El mismo escepticismo se aplica a las afirmaciones sobre la cohesividad. Los ensayos de cohesividad no están estandarizados en toda la industria, por lo que las cifras de cohesividad entre marcas presentan el mismo problema.

La anatomía de los compartimentos en la que se basa la regla

La mitad anatómica de la regla se sostiene sobre bases más firmes. Rohrich y Pessa demostraron mediante disección de cadáveres que la grasa subcutánea facial no es una capa continua, sino un conjunto de compartimentos independientes separados por tabiques: "The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery," Plastic and Reconstructive Surgery, 2007;119(7):2219–27. Ese estudio constituye la base anatómica de la inyección dirigida por compartimentos en general.

El comportamiento de esos compartimentos con el envejecimiento es lo que justifica seleccionar el relleno según la profundidad. Gierloff y sus colegas utilizaron tomografía computarizada en cabezas de cadáveres de distintos grupos de edad y documentaron que los compartimentos grasos del tercio medio facial no se desinflan de manera uniforme: los compartimentos profundos y los superficiales cambian de forma distinta con la edad ("Aging changes of the midfacial fat compartments: a computed tomographic study," Plastic and Reconstructive Surgery, 2012;129(1):263–73). Esa pérdida diferencial explica por qué un rostro puede necesitar a la vez una restauración estructural profunda y un tratamiento superficial de la calidad del tejido, que es precisamente la premisa de un plan por capas. En nuestro resumen sobre pérdida de volumen facial analizamos este proceso a nivel de compartimentos.

Desde entonces, otros espacios profundos específicos se han caracterizado de la misma manera. Surek, Vargo y Lamb definieron el espacio piriforme profundo y su relación con la arteria angular y la grasa profunda medial de la mejilla en Plastic and Reconstructive Surgery en 2016 (138(1):59–64), un artículo que vale la pena leer antes de inyectar en el plano profundo de la apertura piriforme, tanto por el riesgo vascular como por el efecto volumizador.

Por lo tanto, la distinción útil para la selección del producto no es "profundo versus superficial" en abstracto, sino:

Compartimentos profundos, adyacentes al hueso y relativamente inmóviles: donde el producto inyectado se coloca contra una superficie fija, queda sometido a compresión por el tejido que tiene encima y se le exige restaurar la proyección y el soporte. Aquí es donde Maritza coloca el producto firme: "el que se fija al hueso. No se mueve y le da volumen".

Compartimentos superficiales y móviles, y la dermis que los cubre: donde el tejido se mueve constantemente con la expresión, donde el producto inyectado queda lo bastante cerca de la superficie como para que sus propiedades mecánicas se hagan visibles como una irregularidad del contorno, y donde el objetivo es la integración y la hidratación más que la proyección. Aquí es donde corresponde el producto blando: "para líneas finas y también para las zonas que se mueven".

Cómo se aplica la regla en la práctica

La selección del producto según la profundidad es la convención de trabajo en toda la especialidad, y el propio diseño de los productos lo refleja. El conjunto de datos estandarizado de Fagien de 2019 muestra que los productos destinados a la colocación supraperióstica presentan, como grupo, un G′ más alto: los fabricantes diseñan las propiedades mecánicas para adaptarlas al plano en el que estudiaron el producto, razón por la cual esta regla se sostiene como un primer criterio de selección.

La salvaguarda se superpone a la regla en lugar de contradecirla. Use el producto en el plano en el que su fabricante lo estudió. Esa indicación es específica del gel concreto que tiene en sus manos, tiene en cuenta la cohesividad y la hinchazón además de la elasticidad, y es la colocación que se revisará si el caso llega a examinarse. Cuando una tabla de G′ que compara marcas y el plano indicado por el propio fabricante apuntan en direcciones distintas, siga la indicación, y después siga la anatomía que tiene frente a usted y lo que puede sentir bajo sus dedos.

Migración del relleno, desde el punto de vista del producto

La regla de hacer coincidir el producto con el plano se invoca sobre todo para prevenir la migración, por lo que vale la pena saber qué factores la favorecen según la literatura publicada.

La síntesis más útil es "Filler Migration after Facial Injection — A Narrative Review", de Wollina y Goldman (Cosmetics, 2023;10(4):115). Cabe señalar que Cosmetics no está indexada en PubMed; se trata de una revista real, revisada por pares y con DOI verificable, pero vale la pena tenerlo en cuenta al evaluarla. Sus hallazgos, descritos con honestidad, son los siguientes:

• La migración se reporta de manera desproporcionada en los labios, la nariz, la región nasolabial y la glabela en comparación con las mejillas.
• El surco lagrimal conlleva su propio riesgo específico de migración orbitaria.
• Entre los factores contribuyentes citados en la literatura de casos se incluyen la profundidad de inyección, el volumen inyectado y el sobrellenado, la viscosidad y cohesividad del producto, la hidrofilicidad y la absorción de agua, la técnica de inyección, el sitio anatómico y la respuesta inflamatoria específica del paciente.
• La revisión se basa en informes de casos y series de casos, no en estudios comparativos controlados, y plantea la causalidad como multifactorial y no completamente comprendida.

Los estudios de imagen aportan cierta observación directa. El trabajo de Master, "Hyaluronic Acid Filler Longevity and Localization: Magnetic Resonance Imaging Evidence" (Plastic and Reconstructive Surgery, 2021;147(1):50e–53e), demuestra que la resonancia magnética es una forma práctica de localizar el relleno y evaluar su persistencia a lo largo del tiempo, aunque se trata de un pequeño estudio de casos y no de una cohorte de imagenología.

Observe qué ocupa el primer lugar en esa lista. Las asociaciones más sólidas y constantes en la literatura de casos corresponden a las variables que usted controla por completo durante el procedimiento: qué tan profundo lo colocó, cuánto colocó y dónde. La colocación demasiado superficial para el producto, un volumen que supera lo que el compartimento puede admitir y los retoques repetidos en una zona ya llena son los temas recurrentes. Las propiedades del producto también aparecen en la lista, pero se eligen una sola vez; la profundidad y el volumen se eligen en cada pase. Un inyector que estudia una tabla de G′ y luego sobrellena un plano superficial ha resuelto solo la mitad del problema.

El planteamiento de Maritza refleja la versión práctica de esto: producto blando en zonas móviles "para que así no genere migración del relleno; simplemente ayuda a hidratar la zona". La verdadera salvaguarda consiste en hacer coincidir el producto con el plano y respetar cuánto admite ese plano, no el número que aparece en la diapositiva. En cuanto a las complicaciones que afectan directamente al paciente en los tratamientos de labios, consulte nuestra guía sobre reacciones comunes a los rellenos labiales y cómo evitarlas; si necesita revertir el resultado, el artículo sobre disolución de rellenos explica cómo manejarlo.

Qué cambiar el lunes

1. Deje de comparar el G′ entre marcas, salvo que las condiciones del reómetro estén declaradas y sean idénticas. Pídale al representante la frecuencia, la deformación y la temperatura. Si no puede proporcionarlas, la cifra no sirve para comparar.
2. Verifique el plano indicado para el producto específico antes de cargarlo y aplique dentro de ese plano la convención de «firme en profundidad, suave en superficie», no entre marcas.
3. Considere la profundidad y el volumen como sus principales herramientas para controlar la migración, ya que son las variables con mayor respaldo observacional y las que el operador controla por completo.
4. Registre el plano, no solo el producto y el volumen. Una nota clínica que diga "1 mL en el tercio medio facial izquierdo" no permite aprender nada. "0.6 mL supraperióstico en la mejilla medial profunda, 0.4 mL superficial, con cánula" sí.
5. No vea el relleno como la solución a un problema de calidad. Cuando el diagnóstico es la calidad o la flacidez de la piel y no el volumen, la categoría de producto es otra; nuestra comparación de bioestimuladores y rellenos aborda esa disyuntiva.

La selección del producto, el plano y la anatomía de los compartimentos se aprenden con la aguja en la mano y un instructor que observa hacia dónde va. La Capacitación completa en rellenos dérmicos de Empire Medical Training enseña la técnica de rellenos de forma práctica, y la Capacitación en estética basada en la anatomía aborda la anatomía facial subyacente que determina estas decisiones.

Los detalles sobre la selección de productos atribuidos a Maritza Mejia reflejan su práctica clínica tal como se enseña en el programa de capacitación práctica de Empire Medical Training. La técnica se aprende bajo supervisión; este artículo es educativo y no sustituye la capacitación.

Sobre la autora. Maritza Mejia, FNP, es enfermera practicante familiar, miembro del cuerpo docente de Empire Medical Training y fundadora de Long Island Beauty Bar, New York.

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Forma parte de Planificación del tratamiento y aplicación por capas.

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