Cómo calcular la dosis máxima de lidocaína: la aritmética que todo inyector debe saber de memoria

Todo inyector que administre lidocaína a un paciente debería poder calcular de memoria, en menos de treinta segundos y sin teléfono, la dosis máxima de lidocaína de ese paciente. Son tres números y dos operaciones. Esto importa no porque sea probable que usted se acerque al límite máximo en el trabajo facial de rutina —no lo es—, sino porque los inyectores que se meten en problemas siempre son los que nunca han hecho el cálculo y, por lo tanto, no tienen idea de cuánto margen tienen ni en qué lo gastaron.

Hay un principio que rige todo este artículo, y quiero dejarlo claro antes de hacer cualquier cálculo.

Este número es un límite máximo, no un objetivo. Es la dosis por encima de la cual el riesgo de toxicidad sistémica por anestésico local se vuelve inaceptable. No es una cantidad autorizada, ni un presupuesto que gastar, ni un volumen al que deba aspirar. En una buena técnica de bloqueo se usa solo una pequeña fracción del límite máximo. El cálculo existe para que usted sepa dónde está el muro, no para que se acerque a él a toda velocidad.

Paso uno: de porcentaje a miligramos por mililitro

Este es el paso en el que la gente se equivoca, y se equivoca en la dirección peligrosa.

La lidocaína al uno por ciento no equivale a un miligramo por mililitro. Son diez.

La notación porcentual en un vial de anestésico local indica gramos de fármaco por cada 100 mL de solución. Entonces:

• 1% = 1 g por 100 mL = 1,000 mg por 100 mL = 10 mg/mL
• 2% = 2 g por 100 mL = 20 mg/mL
• 0.5% = 5 mg/mL

La regla general: multiplique el porcentaje por 10 para obtener mg/mL.

Dos consecuencias que vale la pena interiorizar. Primero, cambiar de 1% a 2% reduce a la mitad el volumen que puede administrar. Segundo, un clínico que, mentalmente, equipara 1% a 1 mg/mL subestima su dosis diez veces, que es justo el error que convierte lo que debía ser una fracción del límite máximo en un múltiplo de él.

Paso dos: el límite máximo según el peso

El límite máximo se expresa por kilogramo de peso corporal y depende de si la solución contiene epinefrina.

Las cifras que enseño:

Una nota sobre las cifras que verá en otras fuentes. El etiquetado de la FDA para la lidocaína sin epinefrina establece un máximo de 4.5 mg/kg, con la recomendación general de no superar un total de 300 mg, y para la lidocaína con epinefrina, 7 mg/kg sin superar 500 mg. La cifra de 5 mg/kg para la lidocaína sin epinefrina es un redondeo muy difundido en la enseñanza; la del etiquetado es 4.5. Si prefiere la cifra conservadora —y, tratándose de un límite máximo, lo correcto es ser conservador—, use 4.5 mg/kg sin epinefrina y 7 mg/kg con epinefrina, y respete los límites absolutos de 300 mg y 500 mg, respectivamente.

Por qué la epinefrina eleva el límite máximo. La epinefrina produce vasoconstricción local. Eso retarda la absorción sistémica desde el sitio de inyección, lo que reduce la concentración plasmática máxima alcanzada con una dosis dada y prolonga el tiempo durante el cual se absorbe el fármaco. La toxicidad sistémica depende del nivel plasmático máximo, por lo que retardar la absorción le da más margen y, además, prolonga la duración del bloqueo y reduce el sangrado en el sitio.

La epinefrina no está exenta de riesgos. Requiere precauciones propias en pacientes con enfermedad cardiovascular significativa, hipertensión no controlada o hipertiroidismo, y en pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa o antidepresivos tricíclicos. Decida si usar epinefrina por sus propias ventajas y desventajas, no solo porque eleva una cifra.

Paso tres: el ejemplo resuelto

A continuación, el cálculo tal como lo enseño, razonado en voz alta.

Un paciente de 70 kg. Lidocaína al 1% con epinefrina.

1. Con epinefrina, por lo que el límite máximo es de 7 mg/kg.
2. 7 mg/kg × 70 kg = 490 mg. (Está por debajo del límite absoluto de 500 mg, así que se mantienen los 490 mg).
3. La lidocaína al 1% es de 10 mg/mL.
4. 490 mg ÷ 10 mg/mL = 49 mL.

El límite máximo para este paciente es de 490 mg, lo que equivale a 49 mL de 1% con epinefrina.

Ahora analicemos al mismo paciente de otras tres maneras, porque es al comparar cuando realmente se entiende.

Mismo paciente, 2% con epinefrina. El límite sigue siendo 490 mg. Pero 2% equivale a 20 mg/mL, así que 490 ÷ 20 = 24.5 mL. El mismo límite en miligramos, la mitad del volumen. La concentración que usted elige reduce, sin que lo note, su margen de trabajo a la mitad.

Mismo paciente, 1% sin epinefrina. El límite es 4.5 mg/kg × 70 = 315 mg, pero el límite absoluto para la lidocaína sin epinefrina es 300 mg, por lo que el límite operativo es 300 mg, es decir, 30 mL de 1%. Retirar la epinefrina redujo el volumen de 49 mL a 30 mL.

Un paciente de 50 kg, 1% sin epinefrina. 4.5 × 50 = 225 mg = 22.5 mL. Los pacientes de menor peso tienen considerablemente menos margen, y en la práctica estética se atiende a muchos de ellos.

Dónde se encuentra usted realmente con respecto al límite máximo

Ahora comparemos la práctica real con esas cifras, porque esta es la parte que hace que el cálculo sea útil en lugar de intimidante.

Un conjunto completo de bloqueos de campo faciales —supraorbitario y supratroclear bilaterales, infraorbitario bilateral y mentoniano bilateral—, a razón de 1 a 2 mL por sitio, equivale a 6 a 12 mL de 1%, o 60 a 120 mg. Frente a un límite máximo de 490 mg en un paciente de 70 kg con epinefrina, eso representa aproximadamente entre una quinta y una cuarta parte del límite. Le queda mucho margen, que es exactamente lo que debe ocurrir.

Con un bloqueo del cuero cabelludo, los cálculos empiezan a importar. Supraorbitario y supratroclear bilaterales, cigomaticotemporal bilateral, auriculotemporal bilateral, más tres a cuatro mililitros por lado a lo largo de la línea nucal, y ya va por alrededor de veinte mililitros antes de empezar el procedimiento. Sigue estando por debajo del límite máximo en un adulto sano, pero ya no es un simple error de redondeo, y el margen resulta mucho menos cómodo en un paciente de 50 kg, o a 2%, o sin epinefrina. Es precisamente el escenario en el que pienso cuando insisto en dejar el cálculo por escrito en los bloqueos del cuero cabelludo.

De ahí se desprende la regla general: calcule antes de comenzar, no cuando empiece a sentirse inseguro. Para cuando se sienta inseguro, ya habrá inyectado.

Lo que los inyectores olvidan contabilizar

El límite se aplica a la cantidad total de lidocaína que recibe el paciente, no a la jeringa que tenga usted en la mano en ese momento.

Lidocaína en el relleno. La mayoría de los rellenos de ácido hialurónico con lidocaína la llevan incorporada en su formulación. Si coloca varias jeringas de un relleno con lidocaína en la misma sesión que un bloqueo, esa lidocaína también cuenta. Por lo general es un aporte pequeño en relación con el límite máximo, pero no es nulo y debe formar parte de su cuenta mental.

Anestésico tópico. La lidocaína absorbida de una preparación tópica es lidocaína sistémica. En un área facial pequeña, esto es insignificante. En una gran superficie corporal, bajo oclusión y con un tiempo de contacto prolongado, deja de serlo, y la anestesia tópica en áreas extensas ha causado toxicidad grave.

Cualquier dosis administrada anteriormente ese mismo día. Un paciente que regresa por la tarde para tratar una segunda área no ha reiniciado su límite.

La anestesia tumescente es un universo aparte — no mezcle las cifras. La técnica tumescente utiliza lidocaína muy diluida con epinefrina administrada en la grasa subcutánea, y las cifras de dosis segura publicadas para la lidocaína tumescente son mucho más altas que las cifras de infiltración anteriores, porque la farmacocinética de esa administración es completamente diferente. Esas cifras se aplican únicamente a la técnica tumescente verdadera. Nunca aplique un límite máximo tumescente a la infiltración convencional o a un bloqueo nervioso, y nunca aplique un límite máximo de infiltración a un caso tumescente correctamente realizado. Si usted trabaja en ambos ámbitos, mantenga los dos conjuntos de cifras en compartimentos mentales separados.

Qué reduce el límite máximo

Las cifras basadas en el peso presuponen un adulto sano con flujo sanguíneo hepático normal. La lidocaína se metaboliza en el hígado y su depuración depende del flujo sanguíneo, por lo que cualquier factor que reduzca la perfusión o la función hepática reduce la dosis que el paciente puede tolerar.

• Insuficiencia hepática. Reduce directamente la depuración.
• Insuficiencia cardíaca o bajo gasto cardíaco. La reducción del flujo sanguíneo hepático implica una menor depuración de la lidocaína, independientemente de la presencia de enfermedad hepática.
• Edad avanzada. Menor depuración y menor volumen de distribución.
• Fármacos que inhiben el metabolismo de la lidocaína. Los betabloqueantes reducen el flujo sanguíneo hepático; ciertos inhibidores del CYP reducen el metabolismo.
• Embarazo. Mayor sensibilidad a la toxicidad por anestésico local.
• Acidosis e hipoxia. Ambas empeoran las consecuencias de un nivel plasmático determinado.

Y un punto en el que se falla con frecuencia: en un paciente obeso, calcule según el peso corporal magro o ideal, no según el peso corporal total. La lidocaína no se distribuye en el tejido adiposo en proporción a su masa, por lo que calcular con el peso corporal total en un paciente con IMC alto da un límite máximo falsamente generoso. Use el peso corporal magro y acertará.

La vascularidad del sitio también importa. La misma dosis en miligramos produce niveles plasmáticos máximos diferentes según dónde se administre: los sitios muy vascularizados producen picos más rápidos y más altos que los subcutáneos. El tejido facial es vascular. Esto no cambia la cifra que usted calcula, pero sí el margen que conviene dejar entre su dosis y esa cifra.

Conviértalo en un hábito por escrito

El cambio operativo que pido a los inyectores es pequeño, y es la razón de ser de este artículo.

Antes de cualquier sesión que implique infiltración o bloqueo, anote la cifra en el expediente. Peso, concentración, con o sin epinefrina, límite máximo calculado en miligramos, límite máximo calculado en mililitros. Cuatro datos, una sola línea.

Toma quince segundos y logra tres cosas. Lo obliga a conocer el peso del paciente en lugar de estimarlo. Le pone delante una cifra fija antes de que empiece el ajetreo. Y deja constancia, en el momento, de que el cálculo se realizó, lo cual es importante si algo llega a salir mal.

Luego, durante la sesión, mantenga un total acumulado de los mililitros utilizados. No una sensación, sino un conteo. Las sesiones de bloqueo en múltiples sitios son exactamente la situación en la que un inyector pierde la cuenta, y ese conteo es la única defensa.

Los dos artículos que complementan este

Este artículo trata del límite máximo. Otros dos completan la serie.

Qué ocurre cuando se sobrepasa. La toxicidad sistémica por anestésicos locales se presenta en una cascada ordenada, y los primeros signos son neurológicos, no cardíacos: entumecimiento y hormigueo perioral, luego acúfenos, luego mareo y confusión, mucho antes de que ocurra algo en el corazón. Reconocer el pródromo es la habilidad de seguridad más valiosa de esta serie, y tiene su propio artículo.

Por qué lidocaína y no otro anestésico. Este artículo trata específicamente de la lidocaína, y no de los anestésicos locales en general, porque la lidocaína tiene un margen considerablemente más amplio que los agentes de acción más prolongada entre la dosis que causa síntomas neurológicos y la que causa colapso cardiovascular. La elección del anestésico también se aborda en un artículo propio.

La aplicación de todo esto — hacer el cálculo en un paciente real, en una sesión real, con un total acumulado real — se enseña en el plan de estudios práctico de Empire Medical Training, y cobra más importancia en el trabajo de mayor volumen de la Capacitación completa en rellenos dérmicos, la Capacitación en plasma rico en plaquetas (PRP) y la Capacitación en tratamiento médico de la pérdida de cabello, hilos PDO y restauración capilar con PRP. La anatomía que determina adónde van esos mililitros se aborda en la Capacitación en estética basada en la anatomía.

Estas cifras reflejan la práctica clínica de la Dra. Jennifer Thomas-Goering, tal como se enseña en el plan de estudios práctico de Empire Medical Training, contrastadas con el etiquetado vigente de la FDA. La prescripción y la administración de inyecciones dependen del ámbito de ejercicio profesional y de la normativa de cada estado. La técnica se aprende bajo supervisión; este artículo es educativo y no sustituye la capacitación.

Dra. Jennifer Thomas-Goering, DO, MBA es anestesióloga certificada por la junta, instructora clínica principal y miembro del comité ejecutivo de Empire Medical Training, además de fundadora de una consulta de estética en Ann Arbor, Michigan.

Guías relacionadas sobre este tema

Forma parte de Anestesia inyectable y confort del paciente.

Guía clínica¿Benzodiacepina o clonidina? Cómo elegir un ansiolítico oral para la cita estética prolongadaBenzodiacepina frente a clonidina para la ansiólisis previa al procedimiento: los mecanismos, las diferencias respiratorias y de agenda, y la evaluac Guía clínicaKetamina sublingual en la sala de estética: dónde encaja y cuánto le cuestaLa ketamina sublingual es la herramienta equivocada para la toxina y la adecuada para los procedimientos más molestos. La farmacología, la postura de la FDA y l Guía clínicaÓxido nitroso en la práctica estética: autotitulación, contraindicaciones y conducción el mismo díaEn la práctica estética, el óxido nitroso es la única opción no controlada y autolimitada. Rango de titulación, contraindicaciones y el equ