Cómo calcular la dosis máxima de lidocaína: la aritmética que todo inyector debe saber de memoria

Todo inyector que administre lidocaína a un paciente debería poder calcular de memoria la dosis máxima de lidocaína de ese paciente, en menos de treinta segundos, sin un teléfono. Son tres números y dos operaciones. La razón por la que esto importa no es que sea probable que se acerque al límite máximo en el trabajo facial de rutina — no lo es —, sino que los inyectores que se meten en problemas son siempre aquellos que nunca han hecho el cálculo, y por lo tanto no tienen idea de cuánto margen tienen ni adónde se fue.

Un principio general rige todo este artículo, y quiero exponerlo antes de cualquier cálculo aritmético.

Este número es un límite máximo, no un objetivo. Es la dosis por encima de la cual el riesgo de toxicidad sistémica por anestésico local se vuelve inaceptable. No es una asignación permitida, ni un presupuesto para gastar, ni un volumen al que deba aspirar. Una buena práctica de bloqueo funciona con una pequeña fracción del límite máximo. El cálculo existe para que usted sepa dónde está el muro, no para que pueda conducir hasta él.

Paso uno: de porcentaje a miligramos por mililitro

Este es el paso en el que la gente se equivoca, y se equivoca en la dirección peligrosa.

La lidocaína al uno por ciento no equivale a un miligramo por mililitro. Son diez.

La notación porcentual en un vial de anestésico local indica gramos de fármaco por cada 100 mL de solución. Entonces:

• 1% = 1 g por 100 mL = 1,000 mg por 100 mL = 10 mg/mL
• 2% = 2 g por 100 mL = 20 mg/mL
• 0.5% = 5 mg/mL

La regla general: multiplique el porcentaje por 10 para obtener mg/mL.

Dos consecuencias que vale la pena interiorizar. Primero, cambiar de 1% a 2% reduce a la mitad el volumen que puede administrar. Segundo, un clínico que mentalmente trata 1% como 1 mg/mL está subestimando su dosis por un factor de diez, que es exactamente el error que convierte una fracción prevista de un límite máximo en un múltiplo de este.

Paso dos: el tope basado en el peso

El límite se expresa por kilogramo de peso corporal, y depende de si la solución contiene epinefrina.

Las cifras que enseño:

Una nota sobre qué cifra verá en otros lugares. El etiquetado de la FDA para la lidocaína simple establece un máximo de 4.5 mg/kg, con una recomendación general de no exceder un total de 300 mg, y para la lidocaína con epinefrina, 7 mg/kg sin exceder 500 mg. La cifra de 5 mg/kg para la lidocaína simple es un redondeo ampliamente enseñado; la cifra de la etiqueta es 4.5. Si desea la cifra conservadora — y para un límite máximo, conservador es la dirección correcta —, use 4.5 mg/kg simple y 7 mg/kg con epinefrina, y respete los límites absolutos de 300 mg y 500 mg respectivamente.

Por qué la epinefrina eleva el límite máximo. La epinefrina produce vasoconstricción local. Eso retarda la absorción sistémica desde el sitio de inyección, lo que reduce la concentración plasmática máxima alcanzada para una dosis dada y prolonga el tiempo durante el cual se absorbe el fármaco. La toxicidad sistémica es un fenómeno relacionado con el nivel plasmático máximo, por lo que retardar la absorción le da margen adicional, y, como beneficio adicional, prolonga la duración del bloqueo y reduce el sangrado en el sitio.

La epinefrina no es gratuita. Tiene sus propias precauciones en pacientes con enfermedad cardiovascular significativa, hipertensión no controlada, hipertiroidismo y en pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa o antidepresivos tricíclicos. Decida sobre la epinefrina según sus propios méritos, no solo porque aumenta un número.

Paso tres: el ejemplo resuelto

A continuación, el cálculo tal como lo enseño, explicado paso a paso.

Un paciente de 70 kg. Lidocaína al 1% con epinefrina.

1. Con epinefrina, por lo que el tope es de 7 mg/kg.
2. 7 mg/kg × 70 kg = 490 mg. (Esto está por debajo del límite absoluto de 500 mg, por lo que 490 mg se mantiene.)
3. La lidocaína al 1% es de 10 mg/mL.
4. 490 mg ÷ 10 mg/mL = 49 mL.

El límite máximo para este paciente es de 490 mg, lo que equivale a 49 mL de 1% con epinefrina.

Ahora analicemos al mismo paciente de tres maneras más, porque es en las comparaciones donde reside la comprensión.

Mismo paciente, 2% con epinefrina. El límite sigue siendo 490 mg. Pero 2% equivale a 20 mg/mL, así que 490 ÷ 20 = 24.5 mL. Mismo límite en miligramos, la mitad del volumen. La concentración que elige sin pensarlo reduce a la mitad su margen de trabajo.

Mismo paciente, 1% sin epinefrina. El límite es 4.5 mg/kg × 70 = 315 mg, pero el límite absoluto para la lidocaína sin epinefrina es 300 mg, por lo que el límite operativo es 300 mg, es decir, 30 mL de 1%. Retirar la epinefrina redujo el volumen de 49 mL a 30 mL.

Un paciente de 50 kg, 1% sin epinefrina. 4.5 × 50 = 225 mg = 22.5 mL. Los pacientes de menor peso tienen considerablemente menos margen, y en la práctica estética se atiende a muchos de ellos.

En qué punto se encuentra usted en relación con el tope

Ahora comparemos la práctica real con esas cifras, porque esta es la parte que hace que el cálculo sea útil en lugar de intimidante.

Un conjunto completo de bloqueos de campo facial — supraorbitario y supratroclear bilaterales, infraorbitario bilateral, mentoniano bilateral — a razón de 1 a 2 mL por sitio equivale a 6 a 12 mL de 1%, o 60 a 120 mg. Frente a un límite máximo de 490 mg en un paciente de 70 kg con epinefrina, eso representa aproximadamente entre un quinto y un cuarto del camino. Usted tiene un margen considerable, que es exactamente como debe ser.

Un bloqueo del cuero cabelludo es donde la aritmética empieza a importar. Supraorbitario y supratroclear bilaterales, zigomaticotemporal bilateral, auriculotemporal bilateral, más tres a cuatro mililitros por lado a lo largo de la línea nucal, y usted ya se encuentra en un rango de aproximadamente diecisiete a veintitrés mililitros antes de que comience el procedimiento. Sigue estando por debajo del límite máximo en un adulto sano, pero ya no es un error de redondeo, y resulta dramáticamente menos cómodo en un paciente de 50 kg, o a 2%, o sin epinefrina. Este es precisamente el escenario que tengo en mente cuando insisto en que el cálculo se escriba para el trabajo de cuero cabelludo.

De ahí se desprende la regla general: calcule antes de comenzar, no cuando empiece a sentirse inseguro. Para cuando se sienta inseguro, ya habrá inyectado.

Lo que debe contar y que los inyectores olvidan

El límite se aplica a la cantidad total de lidocaína que recibe el paciente, no a la jeringa que tenga usted en la mano en ese momento.

Lidocaína en el relleno. La mayoría de los rellenos de ácido hialurónico que contienen lidocaína están formulados con lidocaína en el producto. Si está colocando varias jeringas de un relleno que contiene lidocaína en la misma sesión que un bloqueo, esa lidocaína cuenta. Por lo general es una contribución pequeña en relación con el límite máximo, pero no es cero y debe formar parte de su total mental.

Anestésico tópico. La lidocaína absorbida de una preparación tópica es lidocaína sistémica. Sobre un área facial pequeña, esto es insignificante. Sobre una gran superficie corporal, bajo oclusión, durante un tiempo de contacto prolongado, deja de ser insignificante, y la anestesia tópica de gran área ha producido toxicidad grave.

Cualquier dosis administrada anteriormente ese mismo día. Un paciente que regresa por la tarde para tratar una segunda área no ha reiniciado su límite.

La anestesia tumescente es un universo aparte — no mezcle las cifras. La técnica tumescente utiliza lidocaína muy diluida con epinefrina administrada en la grasa subcutánea, y las cifras de dosis segura publicadas para la lidocaína tumescente son mucho más altas que las cifras de infiltración anteriores, porque la farmacocinética de esa administración es completamente diferente. Esas cifras se aplican únicamente a la técnica tumescente verdadera. Nunca aplique un límite máximo tumescente a la infiltración convencional o a un bloqueo nervioso, y nunca aplique un límite máximo de infiltración a un caso tumescente correctamente realizado. Si usted trabaja en ambos ámbitos, mantenga los dos conjuntos de cifras en compartimentos mentales separados.

Qué reduce el techo

Las cifras basadas en el peso presuponen un adulto sano con flujo sanguíneo hepático normal. La lidocaína se metaboliza en el hígado y su depuración depende del flujo sanguíneo, por lo que cualquier factor que reduzca la perfusión o la función hepática reduce la dosis que el paciente puede tolerar.

• Insuficiencia hepática. Reduce directamente el aclaramiento.
• Insuficiencia cardíaca o bajo gasto cardíaco. La reducción del flujo sanguíneo hepático implica una menor depuración de la lidocaína, independientemente de la presencia de enfermedad hepática.
• Edad avanzada. Aclaramiento reducido y menor volumen de distribución.
• Fármacos que inhiben el metabolismo de la lidocaína. Los betabloqueantes reducen el flujo sanguíneo hepático; ciertos inhibidores del CYP reducen el metabolismo.
• Embarazo. Mayor sensibilidad a la toxicidad por anestésico local.
• Acidosis e hipoxia. Ambas empeoran las consecuencias de un nivel plasmático determinado.

Y uno que se comete mal con regularidad: en un paciente obeso, calcule según el peso corporal magro o ideal, no el peso corporal total. La lidocaína no se distribuye en el tejido adiposo en proporción a su masa, por lo que calcular según el peso corporal total en un paciente con IMC alto produce un límite máximo falsamente generoso. Use el peso corporal magro y estará en lo correcto.

La vascularidad del sitio también importa. La misma dosis en miligramos produce niveles plasmáticos máximos diferentes según el lugar donde se administre — los sitios muy vascularizados producen picos más rápidos y más altos que los subcutáneos. El tejido facial es vascular. Esto no cambia el número que usted calcula; cambia cuánto margen debería querer tener entre su dosis y ese número.

Convierta esto en un hábito por escrito

El cambio operativo que pido a los inyectores que hagan es pequeño, y es precisamente el punto central de este artículo.

Antes de cualquier sesión que implique infiltración o bloqueo, anote la cifra en el expediente. Peso, concentración, con o sin epinefrina, límite máximo calculado en miligramos, límite máximo calculado en mililitros. Cuatro datos, una sola línea.

Toma quince segundos y logra tres cosas. Lo obliga a conocer el peso del paciente en lugar de estimarlo. Le presenta una cifra concreta antes de que esté ocupado. Y crea un registro contemporáneo de que el cálculo se realizó, lo cual es importante si algo llega a salir mal.

Luego, durante la sesión, mantenga un total acumulado de los mililitros utilizados. No una sensación, sino un conteo. Las sesiones de bloqueo en múltiples sitios son exactamente la situación en la que un inyector pierde la cuenta, y ese conteo es la única defensa.

Las dos partes que acompañan a esta

Esta parte es el tope. Dos elementos complementarios completan el conjunto.

Cómo se ve cuando lo excede. La toxicidad sistémica por anestésico local se presenta en una cascada ordenada, y los signos tempranos son neurológicos, no cardíacos: entumecimiento y hormigueo perioral, luego acúfenos, luego mareo y confusión, mucho antes de que ocurra algo en el corazón. Reconocer el pródromo es la habilidad de seguridad de mayor valor en este grupo, y tiene su propio artículo.

Por qué lidocaína y no otra cosa. La razón por la que este artículo trata específicamente sobre la lidocaína, en lugar de sobre los anestésicos locales en general, es que la lidocaína tiene un margen materialmente más amplio entre la dosis que causa síntomas neurológicos y la dosis que causa colapso cardiovascular que los agentes de acción más prolongada. Ese argumento de selección de agente es también su propio artículo.

La versión aplicada de todo esto — hacer el cálculo en un paciente real, en una sesión real, con un total acumulado real — se enseña dentro del plan de estudios práctico de Empire Medical Training, y es más relevante para el trabajo de mayor volumen en Capacitación completa en rellenos dérmicos, Capacitación en plasma rico en plaquetas y Capacitación en tratamiento médico de la pérdida de cabello, hilos PDO y restauración capilar con PRP. La anatomía que determina hacia dónde van esos mililitros se cubre en Capacitación en estética basada en anatomía.

Estas cifras reflejan la práctica clínica de la Dra. Jennifer Thomas-Goering, tal como se enseña en el plan de estudios práctico de Empire Medical Training, verificada frente al etiquetado vigente de la FDA. La prescripción y la práctica de inyección dependen del alcance de la práctica y del estado. La técnica se aprende bajo supervisión; este artículo es educativo y no sustituye la capacitación.

Dr. Jennifer Thomas-Goering, DO, MBA es anestesióloga certificada por el consejo, instructora clínica principal y miembro del comité ejecutivo de Empire Medical Training, y fundadora de una consulta de estética en Ann Arbor, Michigan.

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