Cómo reconocer la toxicidad sistémica por anestésicos locales antes de los signos cardíacos

La toxicidad sistémica por anestésicos locales es la complicación que los inyectores prevén en sus cálculos y luego no logran reconocer. El cálculo es la mitad fácil: un peso, una concentración, dos operaciones, y ya tiene un límite máximo. La mitad difícil es que la LAST no espera a que usted alcance ese límite, no da señales llamativas, y el margen en el que es fácil manejarla coincide con síntomas tan vagos que es posible que el paciente no los mencione y que el inyector no pregunte.

Este artículo trata sobre el reconocimiento. No sobre el límite de dosis, que se aborda por separado en esta serie, ni sobre la selección del agente, que también se aborda por separado. Reconocimiento: qué es realmente el pródromo, cómo se ve específicamente en un consultorio de estética, y qué debe hacer en los primeros sesenta segundos.

La cascada, tal como se enseña clásicamente

El Dr. Thomas-Goering enseña la cascada en un orden fijo, y vale la pena memorizarlo porque es el modelo mental que da sentido a los signos tempranos:

1. Entumecimiento u hormigueo alrededor de la boca o el rostro: parestesia perioral o circunoral. Es el primer signo.
2. Tinnitus: zumbido en los oídos. Cambios auditivos en general.
3. Aturdimiento, mareo y confusión.
4. Convulsiones.
5. Colapso cardiovascular.

La descripción publicada añade al principio de esa lista dos síntomas que conviene conocer porque los pacientes los mencionan espontáneamente: un sabor metálico y agitación o desinhibición, es decir, un paciente que de pronto se vuelve extrañamente hablador, inquieto o más ansioso de lo habitual.

La lógica subyacente es una diferencia de sensibilidad: el sistema nervioso central es más sensible al anestésico local que el sistema cardiovascular. La concentración plasmática que produce síntomas del SNC es más baja que la que produce toxicidad cardíaca. Esa es precisamente la razón por la que existe un pródromo, y por eso la toxicidad del SNC es la presentación más común y, por lo general, la inicial: se reportó en aproximadamente 68% a 77% de los casos en una revisión de registros.

En el extremo cardiovascular, la secuencia en sí tiene dos fases fáciles de interpretar mal: una fase excitatoria de hipertensión, taquicardia y arritmias ventriculares, seguida de una fase depresora de bradicardia, bloqueo de conducción, contractilidad reducida, hipotensión y asistolia. Que la presión arterial de un paciente esté subiendo no es señal de estabilidad.

Dos reglas que se derivan de la cascada

La cascada es el modelo mental. Estas son las dos reglas operativas que quiero que se lleve de ella, y la segunda es la que suele pasarse por alto.

Primero: si observa el pródromo, créalo de inmediato. Un paciente que dice que siente raros los labios después de un bloqueo, que le zumban los oídos o que tiene un extraño sabor metálico le está dando la señal de alerta temprana que la propia farmacología ofrece. La respuesta correcta no es tranquilizarlo ni decir "sigamos y veamos qué pasa". Es detenerse.

Segundo: el desencadenante debe ser más amplio que el pródromo. Trate cualquier cambio neurológico o cardiovascular inexplicable en un paciente que haya recibido anestésico local recientemente como LAST hasta que se demuestre lo contrario. Agitación inexplicable. Somnolencia inexplicable. Hipotensión o bradicardia inexplicables. Cualquier cosa progresiva e inexplicable. No pierde nada al detenerse y observar a un paciente que resulta estar bien, y un inyector que espera un síntoma de libro de texto antes de actuar ha colocado su umbral en el lugar equivocado.

Tiempo de aparición: la cifra que sorprende

El tiempo de aparición es bimodal, y ambos picos son importantes para quien realiza inyecciones faciales.

En los casos de inyección única revisados por ASRA, la mediana del tiempo desde la inyección hasta el primer síntoma fue de 52.5 segundos, con un rango intercuartílico de 30 a 180 segundos y una media de 89 segundos. Ese patrón —síntomas en menos de un minuto— indica una inyección directa en una arteria que irriga el cerebro, o un bolo intravascular lo bastante grande como para causar síntomas del SNC incluso después del aclaramiento de primer paso por los pulmones.

Pero en aproximadamente 25% de los casos los síntomas aparecieron por primera vez más de cinco minutos después de la inyección, y un reporte describió un retraso de sesenta minutos. Una presentación con un retraso de uno a cinco minutos sugiere una inyección intravascular intermitente o una absorción tisular tardía.

De aquí se desprende la regla más útil de toda la bibliografía: un paciente que ha recibido una dosis potencialmente tóxica de anestésico local debe ser monitoreado durante al menos 30 minutos después de la inyección. No vigilado desde el otro lado de la sala mientras usted completa el expediente. Monitoreado por alguien, y con el paciente dentro del centro.

En la mayoría de los bloqueos estéticos, las dosis están muy lejos de ser potencialmente tóxicas, y una espera obligatoria de treinta minutos no es una política universal razonable. Aplíquela donde corresponde: sesiones de bloqueo en múltiples sitios, bloqueos del cuero cabelludo y cualquier sesión en la que su total acumulado haya alcanzado una fracción significativa del límite calculado.

Por qué el inyector facial es un caso especial

Esta es la sección que debería cambiar su forma de trabajar, y es la razón por la que el cálculo de la dosis por sí solo no lo protege.

La etiqueta de la lidocaína aprobada por la FDA incluye una advertencia específica sobre la cabeza y el cuello:

"Dosis pequeñas de anestésicos locales inyectadas en la región de la cabeza y el cuello, incluidos los bloqueos retrobulbar, dental y del ganglio estrellado, pueden producir reacciones adversas similares a la toxicidad sistémica observada con inyecciones intravasculares accidentales de dosis mayores. Se han reportado confusión, convulsiones, depresión respiratoria o paro respiratorio, así como estimulación o depresión cardiovascular. Estas reacciones pueden deberse a la inyección intraarterial del anestésico local con flujo retrógrado hacia la circulación cerebral. En los pacientes que reciban estos bloqueos se debe monitorear la circulación y la respiración, y se los debe observar de manera constante."

Léalo de nuevo pensando en los bloqueos faciales. Una dosis pequeña, que representa una fracción insignificante del límite calculado para el paciente, puede producir toxicidad sistémica completa en la cabeza y el cuello, porque una inyección intraarterial inadvertida en el territorio facial puede llevar el fármaco de forma retrógrada hacia la circulación cerebral en lugar de diluirlo a través del circuito sistémico.

Los tres forámenes faciales que se abordan para los bloqueos —supraorbitario, infraorbitario y mentoniano— transmiten cada uno un haz neurovascular. El nervio al que apunta viaja junto con una arteria y una vena. Eso no es razón para evitar estos bloqueos; es la razón por la que la técnica incluye aspirar antes de inyectar, inyectar lentamente y de forma incremental, y mantener el volumen pequeño en cada sitio.

Fíjese en lo que esto implica para los cálculos. El octavo artículo de esta serie muestra que un conjunto completo de bloqueos de campo facial usa aproximadamente entre un quinto y un cuarto del límite en un adulto sano, lo que deja un margen cómodo. Ese margen protege contra la toxicidad por absorción. No protege contra la inyección intraarterial. Son dos mecanismos de falla distintos, y el límite no protege en absoluto contra uno de ellos. Los inyectores que han interiorizado la idea de "estoy muy por debajo del máximo, así que esto no puede ser LAST" han llegado exactamente a la conclusión equivocada.

La anatomía facial es también el punto en el que esta serie se cruza con la de complicaciones vasculares: los mismos territorios arteriales que hacen posible el flujo retrógrado son los que están detrás de los eventos vasculares relacionados con rellenos que se describen en ¿Puede el Botox causar ceguera?. Distinto fármaco, misma arquitectura arterial y el mismo motivo por el que la anatomía se enseña como un mapa y no como una lista, que es precisamente lo que buscan desarrollar la Capacitación en estética basada en la anatomía y la Capacitación especial en estética anatómica con cadáveres.

Cómo se presenta en su consultorio y qué otra cosa podría ser

En la práctica, el reconocimiento falla no porque los inyectores no conozcan la lista, sino porque los signos tempranos son indistinguibles de situaciones que ocurren cada semana en la práctica estética. A continuación, el diagnóstico diferencial, planteado con honestidad.

De esa tabla se desprenden tres consecuencias prácticas.

Pregunte, no espere. Los síntomas tempranos son subjetivos. El paciente al que se está inyectando no siempre dice por iniciativa propia que le zumban los oídos. Siga hablando con él durante y después de la colocación del bloqueo, en parte porque un paciente que le responde de forma coherente es un paciente con el SNC intacto, y en parte porque lo que responde le sirve de monitor.

La sedación le quita visibilidad. Si el paciente ha tomado un ansiolítico oral, la somnolencia y la confusión dejan de ser informativas. Es un argumento para colocar los bloqueos antes de que el sedante alcance su efecto completo cuando la secuencia lo permita, y para tener un umbral más bajo para actuar cuando no lo permita.

Ponga al paciente en posición y reevalúe cualquier cuadro que parezca vasovagal. Un episodio vasovagal se resuelve. Si no lo hace, su diagnóstico de trabajo debe cambiar.

La prevención es la parte que usted controla

La recomendación de la ASRA deja claro que ninguna intervención aislada elimina el riesgo de forma fiable y que la atención meticulosa a los detalles es la herramienta más importante. En un consultorio de estética, eso se reduce a cinco hábitos.

1. Aspire antes de inyectar, en cada sitio. Una aspiración negativa no excluye la colocación intravascular, pero una positiva puede salvarlo.
2. Inyecte de forma incremental y lenta. Las alícuotas pequeñas con una pausa entre ellas convierten un único bolo intravascular grande en uno pequeño que se manifiesta antes de administrar el resto. Este es el hábito de mayor valor de la lista.
3. Use la dosis y el volumen mínimos eficaces. De uno a dos mililitros por foramen bastan para lograr el bloqueo. Un volumen mayor produce un hematoma y consume el límite máximo.
4. Calcule el límite máximo antes de comenzar y mantenga un total acumulado. Se explica en detalle en el artículo sobre cálculo de dosis de esta serie.
5. Considere una solución con epinefrina cuando sea apropiado. Enlentece la absorción sistémica, con lo que reduce el nivel plasmático máximo para una dosis determinada, y una taquicardia abrupta tras una alícuota de prueba es en sí misma un marcador de colocación intravascular.

Dos notas de contexto. Las dosis máximas recomendadas son, como lo expresa sin rodeos la bibliografía, en el mejor de los casos una guía aproximada: se han presentado casos de LAST con dosis dentro del rango recomendado, y se han administrado dosis más altas sin efectos adversos. Además, el riesgo no se limita a los bloqueos nerviosos formales: una proporción significativa de los casos de LAST reportados se ha producido tras una simple infiltración de anestésico local, que es lo que la mayoría de los inyectores hacen casi siempre.

Para dimensionarlo: la incidencia reportada después de bloqueos nerviosos periféricos es del orden de 0.03%, o 0.27 por cada 1,000 bloqueos, aunque las estimaciones varían ampliamente según el diseño del estudio. Es poco frecuente. También es desproporcionadamente grave: la LAST ha representado aproximadamente un tercio de las reclamaciones cerradas por muerte o daño cerebral asociadas con la anestesia regional en los datos de reclamaciones cerradas de la American Society of Anesthesiologists. Poco frecuente y catastrófica: ese es exactamente el perfil que justifica un plan por escrito.

Los primeros sesenta segundos en un consultorio de estética

Esta es la parte que le corresponde a usted, y es deliberadamente breve porque debe poder ejecutarla cualquier persona que esté presente.

1. Deje de inyectar. De inmediato. No termine esa zona.
2. Pida ayuda. Diga en voz alta "posible toxicidad por anestésico local" para que todo el personal se concentre en el mismo problema.
3. Administre oxígeno y mantenga la vía aérea. La hipoxia, la hipercapnia y la acidosis se desarrollan en el primer minuto tras el inicio de las convulsiones y agravan todo el cuadro. La ventilación eficaz con oxígeno es la intervención temprana más importante y puede prevenir un paro cardíaco.
4. Active el sistema de emergencias médicas (EMS). Hágalo pronto, no cuando el cuadro ya sea evidente. Un consultorio que espera a que el paciente convulsione ya ha perdido el margen de tiempo que necesitaba.
5. No administre más anestésico local, de ninguna forma, por ningún motivo.
6. Mantenga al paciente monitorizado y no le dé de alta. Los síntomas pueden aparecer tarde, y un paciente que ha tenido un episodio sintomático requiere un período de observación; un consultorio de estética no es el entorno adecuado para supervisarlo.

Cuál es el tratamiento definitivo y dónde se enseña

Quiero dejar claro un límite, porque este es precisamente el terreno en el que el contenido improvisado acaba causando daño a las personas.

La sesión docente en la que se basa este artículo aborda el reconocimiento. No aborda el rescate. El protocolo de tratamiento definitivo para la LAST lo publica la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, y lo cito aquí en lugar de parafrasearlo para que sepa que existe y dónde encontrar la versión oficial.

La Local Anesthetic Systemic Toxicity Checklist (2020, v1.1) de ASRA indica: pedir ayuda; conseguir el kit de rescate para LAST; considerar al equipo de bypass cardiopulmonar; considerar administrar emulsión lipídica de forma temprana; en caso de convulsión, asegurar una vía aérea adecuada, y se prefiere una benzodiacepina; en caso de arritmia o hipotensión, epinefrina en dosis menores que las habituales, comenzando por debajo de 1 mcg/kg; y evitar anestésicos locales, betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio y vasopresina. Especifica la dosificación de 20% de emulsión lipídica por rango de peso, una dosis máxima de lípidos de 12 mL/kg, la continuación de la emulsión lipídica durante más de 15 minutos una vez que el paciente esté hemodinámicamente estable, y la observación durante 2 horas después de una convulsión o de 4 a 6 horas después de una inestabilidad cardiovascular. Su propia advertencia principal es que la reanimación por LAST es diferente de la reanimación ACLS estándar.

De aquí se desprenden dos cosas, y ambas son decisiones que corresponden al consultorio, no a un artículo.

Si su consultorio debe contar con emulsión lipídica y un kit de rescate para LAST es una decisión que debe tomar de forma deliberada. Un consultorio que realiza infiltraciones de gran volumen o bloqueos extensos en múltiples sitios no está en la misma situación que uno que aplica dos mililitros para un bloqueo labial. Tenerlos también implica que alguien debe estar capacitado y acreditado para usarlos y que no deben estar vencidos. Un kit de rescate que nadie puede utilizar de forma legal o competente no es una medida de seguridad.

Esto no se aprende leyendo. El reconocimiento puede enseñarse por escrito. El manejo de un paciente que convulsiona o entra en paro, no. Eso se enseña de forma práctica, bajo supervisión, con los medicamentos, el equipo de vía aérea y el equipo humano en la sala, y ahí es donde se ubica dentro del plan de estudios de Empire Medical Training, junto con el trabajo de alto volumen en inyectables y cuero cabelludo de Capacitación completa en rellenos dérmicos, Capacitación en plasma rico en plaquetas (PRP) y Tratamiento médico de la pérdida de cabello, hilos PDO y restauración capilar con PRP, donde los volúmenes son mayores y el margen es menor.

Qué cambiar el lunes

1. Imprima la lista de verificación de ASRA y colóquela donde se almacena el anestésico local. No en una carpeta. En la pared.
2. Agregue una frase a su procedimiento de bloqueo: aspire, inyecte de forma incremental y mantenga la comunicación con el paciente.
3. Decida su regla de observación y póngala por escrito: qué sesiones activan una espera monitorizada de 30 minutos, y quién realiza el monitoreo.
4. Informe a todo el equipo sobre el pródromo, no solo al inyector. La persona que escucha "me suenan los oídos" suele ser el asistente.
5. Decida la cuestión del kit de rescate por escrito, con una fecha, y revísela anualmente.
6. Ensayen los primeros sesenta segundos una vez. Cinco minutos, en voz alta, como equipo. Es la diferencia entre un plan y un documento.

La cascada de síntomas descrita arriba refleja la enseñanza de la Dra. Jennifer Thomas-Goering dentro del plan de estudios práctico de Empire Medical Training. La epidemiología, los datos de presentación atípica, los datos de cronología y la lista de verificación de tratamiento provienen del Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity de la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, de la 2020 LAST Checklist de ASRA y del etiquetado vigente de la FDA, y se atribuyen a esas fuentes y no a ella. La práctica depende del alcance de la licencia y del estado. El manejo de emergencias se aprende bajo supervisión; este artículo es educativo y no sustituye la capacitación.

Dra. Jennifer Thomas-Goering, DO, MBA es anestesióloga certificada por la junta, instructora clínica principal y miembro del comité ejecutivo de Empire Medical Training, además de fundadora de una consulta de estética en Ann Arbor, Michigan.

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