Cómo reconocer la toxicidad sistémica por anestésicos locales antes de los signos cardíacos

La toxicidad sistémica por anestésico local es la complicación que los inyectores calculan y luego no logran reconocer. El cálculo es la mitad fácil: un peso, una concentración, dos operaciones, y tiene un límite. La mitad difícil es que la LAST no espera a que usted alcance el límite, no se anuncia con nada dramático, y la ventana en la que es fácil manejarla está ocupada por síntomas tan vagos que el paciente puede no mencionarlos y el inyector puede no preguntar.

Este artículo trata sobre el reconocimiento. No sobre el límite de dosis, que se aborda por separado en esta serie, ni sobre la selección del agente, que también se aborda por separado. Reconocimiento: qué es realmente el pródromo, cómo se ve específicamente en un consultorio de estética, y qué debe hacer en los primeros sesenta segundos.

La cascada, tal como se enseña clásicamente

El Dr. Thomas-Goering enseña la cascada en un orden fijo, y vale la pena memorizarlo porque es el modelo mental que da sentido a los signos tempranos:

1. Entumecimiento u hormigueo alrededor de la boca o el rostro: parestesia perioral o circumoral. Esto ocurre primero.
2. Tinnitus: zumbido en los oídos. Cambios auditivos en general.
3. Aturdimiento, mareo y confusión.
4. Convulsiones.
5. Colapso cardiovascular.

La descripción publicada añade dos síntomas al inicio de esa lista que vale la pena conocer porque los pacientes los mencionan espontáneamente: un sabor metálico y agitación o desinhibición: un paciente que se vuelve inusualmente hablador, inquieto o ansioso de forma poco característica.

La lógica subyacente es una diferencia de sensibilidad: el sistema nervioso central es más sensible al anestésico local que el sistema cardiovascular. La concentración plasmática que produce síntomas del SNC es más baja que la concentración que produce toxicidad cardíaca. Esa es la razón fundamental por la que existe un pródromo, y por eso la toxicidad del SNC es la presentación más común y generalmente la inicial, reportada en aproximadamente 68% a 77% de los casos en una revisión de registro.

En el extremo cardiovascular, la secuencia en sí tiene dos fases fáciles de interpretar mal: una fase excitatoria de hipertensión, taquicardia y arritmias ventriculares, seguida de una fase depresora de bradicardia, bloqueo de conducción, contractilidad reducida, hipotensión y asistolia. Un paciente cuya presión arterial está subiendo no está, de forma tranquilizadora, estable.

Dos reglas que se derivan de la cascada

La cascada es el modelo mental. Estas son las dos reglas operativas que quiero que se lleve de ella, y la segunda es la que suele pasarse por alto.

Primero: si observa el pródromo, créalo de inmediato. Un paciente que dice que sus labios se sienten raros después de un bloqueo, o que le zumban los oídos, o que tiene un sabor metálico extraño, le está entregando la alerta temprana que la farmacología incorpora. La respuesta correcta no es tranquilizarlo ni es "sigamos y veamos qué pasa". Es detenerse.

Segundo: el desencadenante debe ser más amplio que el pródromo. Trate cualquier cambio neurológico o cardiovascular inexplicable en un paciente que haya recibido anestésico local recientemente como LAST hasta que se demuestre lo contrario. Agitación inexplicable. Somnolencia inexplicable. Hipotensión o bradicardia inexplicables. Cualquier cosa progresiva e inexplicable. No pierde nada al detenerse y observar a un paciente que resulta estar bien, y un inyector que espera un síntoma de libro de texto antes de actuar ha colocado su umbral en el lugar equivocado.

El momento: la cifra que sorprende a la gente

El momento de aparición es bimodal, y ambos modos importan para quien realiza inyecciones faciales.

En los casos de inyección única revisados por ASRA, el tiempo mediano desde la inyección hasta el primer síntoma fue de 52.5 segundos, con un rango intercuartílico de 30 a 180 segundos, y un promedio de 89 segundos. Ese patrón —síntomas en menos de un minuto— indica inyección directa en una arteria que irriga el cerebro, o un bolo intravascular suficientemente grande para causar síntomas del SNC incluso después del aclaramiento de primer paso a través de los pulmones.

Pero aproximadamente 25% de los casos describieron síntomas que aparecieron por primera vez más de cinco minutos después de la inyección, y un reporte describió un retraso de sesenta minutos. La presentación retrasada de uno a cinco minutos sugiere una inyección intravascular intermitente o una absorción tisular retardada.

Esto genera la regla más práctica de toda la bibliografía: un paciente que ha recibido una dosis potencialmente tóxica de anestésico local debe ser monitoreado durante al menos 30 minutos después de la inyección. No observado desde el otro lado de la sala mientras usted redacta notas. Monitoreado, por alguien, con el paciente en el edificio.

En la mayoría de los bloqueos estéticos, las dosis están muy lejos de ser potencialmente tóxicas, y una espera obligatoria de treinta minutos no es una política universal razonable. Aplíquela donde corresponde: sesiones de bloqueo en múltiples sitios, bloqueos del cuero cabelludo, y cualquier sesión en la que su total acumulado se acerque a una fracción significativa del límite calculado.

Por qué el inyector facial es un caso especial

Esta es la sección que debería cambiar su práctica, y es la razón por la que el cálculo de la dosis por sí solo no lo protege.

El etiquetado de la FDA para la lidocaína contiene una advertencia específica sobre la cabeza y el cuello:

"Dosis pequeñas de anestésicos locales inyectadas en la región de la cabeza y el cuello, incluidos los bloqueos retrobulbar, dental y del ganglio estrellado, pueden producir reacciones adversas similares a la toxicidad sistémica observada con inyecciones intravasculares accidentales de dosis mayores. Se han reportado confusión, convulsiones, depresión respiratoria y/o paro respiratorio, así como estimulación o depresión cardiovascular. Estas reacciones pueden deberse a la inyección intraarterial del anestésico local con flujo retrógrado hacia la circulación cerebral. Los pacientes que reciban estos bloqueos deben tener su circulación y respiración monitorizadas y deben ser observados de manera constante."

Léalo de nuevo pensando en los bloqueos faciales. Una dosis pequeña —una dosis que representa una fracción insignificante del límite calculado del paciente— puede producir toxicidad sistémica completa en la cabeza y el cuello, porque una inyección intraarterial inadvertida en el territorio facial puede transportar el fármaco de forma retrógrada hacia la circulación cerebral en lugar de diluirlo a través del circuito sistémico.

Los tres forámenes faciales que se abordan para los bloqueos —supraorbitario, infraorbitario y mentoniano— transmiten cada uno un haz neurovascular. El nervio al que apunta viaja junto con una arteria y una vena. Eso no es razón para evitar estos bloqueos; es la razón por la que la técnica incluye aspirar antes de inyectar, inyectar lentamente y de forma incremental, y mantener el volumen pequeño en cada sitio.

Observe la consecuencia para la aritmética. La octava pieza de esta serie muestra que un conjunto completo de bloqueos de campo facial usa aproximadamente entre un quinto y un cuarto del límite en un adulto sano, un margen cómodo. Ese margen es protección contra la toxicidad producida por absorción. No es protección contra la inyección intraarterial. Dos modos de falla diferentes, uno de los cuales el límite no defiende en absoluto. Los inyectores que han internalizado "estoy muy por debajo del máximo, por lo tanto esto no puede ser LAST" han hecho exactamente la inferencia equivocada.

La anatomía facial es también el punto en el que esta serie se encuentra con la vascular: los mismos territorios arteriales que hacen posible el flujo retrógrado son los que están detrás de los eventos vasculares relacionados con rellenos descritos en puede el Botox causar ceguera. Diferente fármaco, misma arquitectura arterial, misma razón por la que la anatomía se enseña como un mapa y no como una lista, que es precisamente lo que Anatomical Based Aesthetics Training y Special Anatomical Cadaver Aesthetics Training existen para construir.

Cómo se presenta en su consultorio, y qué más podría ser

En la práctica, el reconocimiento falla no porque los inyectores no conozcan la lista, sino porque los signos tempranos son indistinguibles de cosas que ocurren cada semana en la práctica estética. Aquí está el diagnóstico diferencial, presentado con honestidad.

De esa tabla se desprenden tres consecuencias prácticas.

Pregunte, no espere. Los síntomas tempranos son subjetivos. Un paciente al que se le está inyectando no necesariamente comenta por sí mismo que le zumban los oídos. Siga hablando con el paciente durante y después de la colocación del bloqueo, en parte porque un paciente que le responde de forma coherente es un paciente cuyo SNC está intacto, y en parte porque el contenido de las respuestas es su monitor.

La sedación lo deja sin visibilidad. Si el paciente ha tomado un ansiolítico oral, la somnolencia y la confusión dejan de ser informativas. Esto es un argumento a favor de colocar los bloqueos antes de que el sedante alcance su efecto completo cuando la secuencia lo permita, y a favor de un umbral más bajo para actuar cuando no lo permita.

Coloque y reevalúe cualquier cuadro que parezca vasovagal. Un episodio vasovagal se resuelve. Si no lo hace, su diagnóstico de trabajo debe cambiar.

La prevención es la parte que usted controla

El aviso de la ASRA es explícito en que ninguna intervención por sí sola elimina el riesgo de manera confiable, y que la atención meticulosa a los detalles es el recurso más importante. En un consultorio de estética, eso se reduce a cinco hábitos.

1. Aspire antes de inyectar, en cada sitio. Una aspiración negativa no excluye la colocación intravascular, pero una positiva puede salvarlo.
2. Inyecte de forma incremental y lenta. Las alícuotas pequeñas con una pausa entre ellas convierten un único bolo intravascular grande en uno pequeño que se manifiesta antes de administrar el resto. Este es el hábito de mayor valor de la lista.
3. Use la dosis y el volumen efectivos más bajos. De uno a dos mililitros por foramen produce un bloqueo. Más volumen produce un hematoma y consume el límite máximo.
4. Calcule el límite máximo antes de comenzar y mantenga un total acumulado. Se explica en detalle en el artículo sobre cálculo de dosis de esta serie.
5. Considere una solución con epinefrina cuando sea apropiado. Esta enlentece la absorción sistémica, reduciendo el nivel plasmático máximo para una dosis determinada, y una taquicardia abrupta tras una alícuota de prueba es en sí misma un marcador de colocación intravascular.

Dos notas de contexto. Las dosis máximas recomendadas son, como lo expresa sin rodeos la bibliografía, en el mejor de los casos una guía aproximada: se han presentado casos de LAST con dosis dentro del rango recomendado, y se han administrado dosis más altas sin efectos adversos. Y el riesgo no se limita a los bloqueos nerviosos formales: una proporción significativa de los casos de LAST reportados ha seguido a una simple infiltración de anestésico local, que es lo que la mayoría de los inyectores hacen la mayor parte del tiempo.

Para dar una escala: la incidencia reportada después de bloqueos nerviosos periféricos es del orden de 0.03%, o 0.27 por cada 1,000 bloqueos, aunque las estimaciones varían ampliamente según el diseño del estudio. Es poco frecuente. También es desproporcionadamente grave: la LAST ha representado aproximadamente un tercio de las reclamaciones cerradas por muerte o daño cerebral asociadas con la anestesia regional en los datos de reclamaciones cerradas de la American Society of Anesthesiologists. Poco frecuente y catastrófico es exactamente el perfil que justifica un plan por escrito.

Los primeros sesenta segundos en un consultorio de estética

Esta es la parte que le corresponde a usted, y es deliberadamente breve porque debe poder ejecutarla cualquier persona que esté presente.

1. Deje de inyectar. De inmediato. No termine el sitio.
2. Pida ayuda. Diga en voz alta las palabras "posible toxicidad por anestésico local" para que todos en el establecimiento estén trabajando en el mismo problema.
3. Administre oxígeno y apoye la vía aérea. La hipoxia, la hipercapnia y la acidosis se desarrollan dentro del primer minuto de iniciadas las convulsiones y empeoran todo. La ventilación eficaz con oxígeno es la intervención temprana más importante de todas y puede prevenir un paro cardíaco.
4. Active el sistema de emergencias médicas (EMS). De forma temprana, no después de que se manifieste. Un consultorio que espera hasta que el paciente convulsione ha perdido el intervalo que necesitaba.
5. No administre más anestésico local, de ninguna forma, por ningún motivo.
6. Mantenga al paciente monitorizado y no le dé de alta. Los síntomas pueden aparecer tarde, y un paciente que ha tenido un episodio sintomático requiere un período de observación que un consultorio de estética no es el entorno adecuado para supervisar.

Cuál es el tratamiento definitivo, y dónde se enseña

Quiero ser explícito respecto a un límite aquí, porque este es exactamente el terreno en el que el contenido improvisado hace daño a las personas.

La sesión del cuerpo docente detrás de este artículo aborda el reconocimiento. No aborda el rescate. El protocolo de tratamiento definitivo para la LAST está publicado por la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, y lo cito aquí en lugar de parafrasearlo, para que sepa que existe y dónde encontrar la versión autorizada.

La Local Anesthetic Systemic Toxicity Checklist (2020, v1.1) de ASRA indica: pedir ayuda; conseguir el kit de rescate para LAST; considerar al equipo de bypass cardiopulmonar; considerar administrar emulsión lipídica de forma temprana; en caso de convulsión, asegurar una vía aérea adecuada, con preferencia por una benzodiacepina; en caso de arritmia o hipotensión, epinefrina en dosis menores a las habituales, comenzando por debajo de 1 mcg/kg; y evitar anestésicos locales, betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio y vasopresina. Especifica la dosificación de 20% de emulsión lipídica por rango de peso, una dosis máxima de lípidos de 12 mL/kg, la continuación de la emulsión lipídica durante más de 15 minutos una vez que el paciente esté hemodinámicamente estable, y la observación durante 2 horas después de una convulsión o de 4 a 6 horas después de una inestabilidad cardiovascular. Su propia advertencia principal es que la reanimación por LAST es diferente de la reanimación ACLS estándar.

De esto se derivan dos cosas, y ambas son decisiones para el consultorio, no para un artículo.

Si su consultorio debe tener en existencia emulsión lipídica y un kit de rescate para LAST es una pregunta que debe responder de manera deliberada. Un consultorio que realiza infiltraciones de gran volumen o bloqueos extensos en múltiples sitios está en una posición diferente a uno que coloca dos mililitros para un bloqueo de labio. Tenerlo en existencia también significa que alguien debe estar capacitado y acreditado para usarlo, y que debe estar dentro de su fecha de vigencia. Un kit de rescate que nadie puede utilizar de forma legal o competente no es una medida de seguridad.

Esto no se aprende leyendo. El reconocimiento puede enseñarse por escrito. El manejo de un paciente que convulsiona o entra en paro no. Eso se enseña de forma práctica, bajo supervisión, con los medicamentos, el equipo de vía aérea y el equipo humano en la sala, que es justamente donde se ubica dentro del plan de estudios de Empire Medical Training, junto con el trabajo de alto volumen en inyectables y cuero cabelludo de Curso Completo de Rellenos Dérmicos, Capacitación en Plasma Rico en Plaquetas y Tratamiento Médico de la Caída del Cabello, Hilos PDO y Restauración Capilar con PRP, donde los volúmenes son mayores y el margen es menor.

Qué cambiar el lunes

1. Imprima la lista de verificación de ASRA y colóquela donde se almacena el anestésico local. No en una carpeta. En la pared.
2. Agregue una frase a su procedimiento de bloqueo: aspire, inyecte de forma incremental y mantenga la comunicación con el paciente.
3. Decida su regla de observación y póngala por escrito: qué sesiones activan una espera monitorizada de 30 minutos, y quién realiza el monitoreo.
4. Informe a todo el equipo sobre el pródromo, no solo al inyector. La persona que escucha "me suenan los oídos" suele ser el asistente.
5. Decida la cuestión del kit de rescate por escrito, con una fecha, y revísela anualmente.
6. Ensayen los primeros sesenta segundos una vez. Cinco minutos, en voz alta, como equipo. Es la diferencia entre un plan y un documento.

La cascada de síntomas descrita arriba refleja la enseñanza de la Dra. Jennifer Thomas-Goering dentro del plan de estudios práctico de Empire Medical Training. La epidemiología, los datos de presentación atípica, los datos de cronología y la lista de verificación de tratamiento provienen del Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity de la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, de la 2020 LAST Checklist de ASRA y del etiquetado vigente de la FDA, y se atribuyen a esas fuentes y no a ella. La práctica depende del alcance de la licencia y del estado. El manejo de emergencias se aprende bajo supervisión; este artículo es educativo y no sustituye la capacitación.

Dr. Jennifer Thomas-Goering, DO, MBA es anestesióloga certificada por el consejo, instructora clínica principal y miembro del comité ejecutivo de Empire Medical Training, y fundadora de una consulta de estética en Ann Arbor, Michigan.

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