Por qué usar lidocaína y no bupivacaína ni ropivacaína en el consultorio

Elegir entre lidocaína y bupivacaína no es, en realidad, una cuestión de anestesia. Ambas funcionan. Ambas anestesian la zona. La pregunta es qué sucede en el peor de los casos, y el peor de los casos lo determinan dos factores: cuánto fármaco puede administrar antes de llegar a la toxicidad y qué tan grave es el desenlace del paciente si la toxicidad se produce de todos modos. En ambos aspectos, la lidocaína se impone con tanta claridad en el consultorio que elegir el agente es una de las pocas decisiones realmente sencillas de esta serie, siempre que sepa explicar por qué.

Soy anestesiólogo, y si insisto tanto en esto precisamente en estética es por el entorno. En un quirófano, un agente de acción más prolongada y más cardiotóxico es una concesión razonable, porque en la sala hay un anestesiólogo, un paciente monitoreado, un carro de vía aérea, un desfibrilador, emulsión lipídica y un equipo que practica la reanimación. Una sala de tratamiento estético no cuenta con nada de eso. El agente que elija debe corresponder a la capacidad de rescate de la sala en la que se encuentra, no a la farmacología que haya leído.

El margen, en miligramos

Comience por los números, porque zanjan la mayor parte de la discusión antes de recurrir a la farmacología. Estas son las cifras para adultos que figuran en los prospectos aprobados por la FDA.

Ahora aplique esto a un paciente real. Un adulto de 70 kg, con una solución que contiene epinefrina:

• Lidocaína con epinefrina: 7 mg/kg × 70 kg = 490 mg, por debajo del límite de 500 mg. Límite máximo: 490 mg.
• Bupivacaína con epinefrina, infiltración local: la cifra del prospecto es hasta 225 mg, independientemente del peso del paciente.
• Ropivacaína, bloqueo de campo: el rango indicado en el prospecto llega hasta 200 mg.

La lidocaína le brinda aproximadamente el doble de margen en miligramos, y más del doble de lo que ofrece el rango de bloqueo de campo de la ropivacaína. Eso es, en la práctica, lo que significa poder usar una dosis mucho más alta de lidocaína. No es una autorización para usar más: el límite máximo es un muro, no un objetivo, y esa distinción es precisamente el tema del artículo sobre cálculo de dosis de esta serie. Se trata de cuánto margen hay entre la práctica habitual y los problemas.

Como referencia, un conjunto completo de bloqueos de campo faciales con 1 a 2 mL de lidocaína al 1% por sitio suma entre 60 y 120 mg. Frente a 490 mg, hay margen de sobra. Frente a los 225 mg de la bupivacaína, la misma sesión ocupa una fracción considerablemente mayor del límite máximo, y un bloqueo del cuero cabelludo, el de mayor volumen que se realiza en una consulta estética, reduce esa brecha mucho más rápido.

Un detalle del prospecto en la columna de la ropivacaína merece una segunda mirada, porque elimina un recurso con el que cuentan los inyectores. El prospecto de Naropin indica que, a diferencia de la mayoría de los demás anestésicos locales, la epinefrina no tiene un efecto importante sobre el inicio ni la duración de la ropivacaína, y agregar epinefrina no limita su absorción sistémica. Con la lidocaína, agregar epinefrina retrasa la absorción, reduce el nivel plasmático máximo y eleva el límite máximo de 4.5 a 7 mg/kg. Con la ropivacaína no se puede ganar margen de esa manera. La cifra de partida es la única con la que cuenta.

La cardiotoxicidad, en las propias palabras de los prospectos

La segunda parte del argumento no trata de cuánto puede administrar. Trata de lo que sucede cuando una pequeña cantidad llega al lugar equivocado.

La declaración más clara se encuentra en el propio prospecto de la ropivacaína, y vale la pena citarla porque compara los tres agentes en una sola oración:

"En estudios de farmacología no clínica que comparan la ropivacaína y la bupivacaína en varias especies animales, la toxicidad cardíaca de la ropivacaína fue menor que la de la bupivacaína, aunque ambas fueron considerablemente más tóxicas que la lidocaína. Se observaron efectos arritmogénicos y cardiodepresores en animales con dosis significativamente más altas de ropivacaína que de bupivacaína. La incidencia de reanimación exitosa no fue significativamente diferente entre los grupos de ropivacaína y bupivacaína."

Hay dos aspectos que destacar. La ropivacaína es la menos cardiotóxica de los dos agentes de acción prolongada, y ambas son considerablemente más cardiotóxicas que la lidocaína, según el propio prospecto del fabricante. Observe también la última oración: la ventaja de la ropivacaína sobre la bupivacaína no se tradujo en mejores resultados de reanimación en esos modelos.

La bupivacaína incluye esto en una advertencia en recuadro:

"Se han reportado casos de paro cardíaco con reanimación difícil o muerte durante el uso de bupivacaína clorhidrato inyectable para anestesia epidural en pacientes obstétricas. En la mayoría de los casos, esto ha ocurrido tras el uso de la concentración de 0.75%. La reanimación ha sido difícil o imposible a pesar de una preparación aparentemente adecuada y un manejo apropiado. El paro cardíaco se ha producido tras convulsiones resultantes de toxicidad sistémica, presumiblemente después de una inyección intravascular involuntaria."

Esa advertencia se refiere específicamente a la anestesia epidural obstétrica y a la concentración de 0.75%, y no debe extrapolarse en exceso: una consulta estética utilizaría 0.25% para infiltración, en una población distinta y por una vía diferente. Pero la frase "difícil o imposible a pesar de una preparación aparentemente adecuada y un manejo apropiado" describe un problema de reanimación propio del fármaco, y ese problema no desaparece porque la concentración sea menor.

El mecanismo: por qué el rescate es más difícil con la bupivacaína

Vale la pena comprender la farmacología detrás de esas afirmaciones del prospecto, porque también explica algo sobre el reconocimiento.

Los anestésicos locales actúan sobre la porción intracelular del canal de sodio dependiente de voltaje. Lo que los diferencia es cuánto tiempo lo ocupan. La bupivacaína se une al canal de sodio cardíaco y se disocia de él lentamente, por lo que el bloqueo se acumula a lo largo de ciclos cardíacos sucesivos en lugar de resolverse entre ellos. La lidocaína ocupa el mismo canal y lo abandona rápidamente. Ese comportamiento de "entrada rápida, salida rápida" frente a "entrada rápida, salida lenta" es la razón por la que el paro cardíaco inducido por bupivacaína es notoriamente refractario, mientras que la toxicidad por lidocaína se presenta con mayor frecuencia como una depresión miocárdica que se recupera con soporte.

Luego está el intervalo de advertencia, que es el punto que vincula este artículo con el artículo complementario sobre el reconocimiento.

El cociente CC/SNC describe la dosis necesaria para producir un colapso cardiovascular en relación con la dosis necesaria para producir convulsiones. Un cociente alto significa una amplia brecha entre "el paciente le dice que algo anda mal" y "el paciente entra en paro". Un cociente bajo significa una brecha estrecha. El cociente es más bajo para la bupivacaína que para la lidocaína o la ropivacaína: la bupivacaína es el agente que ofrece menos advertencia antes del evento catastrófico.

Llevemos esto a la práctica clínica. El pródromo del sistema nervioso central (hormigueo perioral, tinnitus, confusión) es su sistema de alerta temprana, y es el único que tiene en un consultorio. Elegir bupivacaína lo acorta. Con los agentes más potentes, la toxicidad cardíaca puede aparecer al mismo tiempo que la actividad convulsiva, o incluso antes.

Existe un problema adicional específico de la bupivacaína: tiene propiedades vasodilatadoras, que aceleran la absorción sistémica desde el sitio de inyección. La actividad vasoactiva de la ropivacaína depende de la dosis y puede retrasar la absorción y prolongar el bloqueo. Así, la bupivacaína alcanza un pico plasmático más alto y más rápido para la misma dosis, además de ser más tóxica una vez que llega allí.

"Pero quiero un bloqueo más duradero"

Este es el único argumento real a favor de los agentes de acción prolongada en estética, y por lo general no resiste un análisis detenido.

Pregúntese para qué necesita esa duración. La duración de la anestesia y la duración de la analgesia no son el mismo problema. Un bloqueo facial debe durar más que el procedimiento. No necesita durar todo el día, y un bloqueo que lo hace tiene un costo. Un paciente que sale de su consultorio con cuatro a seis horas de anestesia profunda en la cara y los labios no puede comer, no puede beber sin que se le derrame el líquido, no siente un labio que podría morderse y no puede evaluar su propio resultado. Para un paciente estético, el adormecimiento prolongado del rostro no es un beneficio. Es motivo de queja.

Si el problema real es el dolor posterior al procedimiento —un problema legítimo tras un trabajo con hilos, un láser agresivo o un tratamiento corporal extenso—, la respuesta correcta es un plan de analgésicos orales, administrado en el momento adecuado, no un inyectable de acción más prolongada. Eso se trata en otro artículo de esta serie y resuelve el problema sin introducir un riesgo de cardiotoxicidad en su sala de tratamiento.

Si el problema real es que su bloqueo pierde efecto en medio del procedimiento, la respuesta suele ser la técnica o la epinefrina, no una molécula diferente. La epinefrina en una solución de lidocaína prolonga el bloqueo, reduce el sangrado en el sitio, disminuye la concentración plasmática máxima y eleva el límite de dosis: cuatro beneficios con una sola decisión. Tiene sus propias precauciones en caso de enfermedad cardiovascular significativa, hipertensión no controlada, hipertiroidismo y en pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa o antidepresivos tricíclicos, así que valore su uso en cada caso. Pero es el primer recurso que debe considerarse, y el que con más frecuencia se omite.

La regla que enseño

Use lidocaína para bloqueos estéticos e infiltración en el consultorio. Combínela con epinefrina cuando el paciente lo permita. No recurra a la bupivacaína ni a la ropivacaína para resolver un problema que la duración no soluciona.

La excepción, planteada para que no se confunda con un absolutismo: existen entornos clínicos legítimos para las amidas de acción prolongada, y los profesionales que ejercen en instalaciones con monitoreo, capacidad de manejo de la vía aérea, un kit de rescate, personal capacitado y un protocolo ensayado pueden, con razón, tomar una decisión diferente. Si su sala no cuenta con esos elementos, la elección del agente es la decisión que compensa esa carencia.

De esto se derivan dos corolarios.

Sepa qué agente hay en el cajón. Los consultorios que tienen más de un anestésico local tipo amida en existencia están propiciando un error de selección que tarde o temprano ocurrirá, sobre todo cuando las tapas de los frascos se parecen. Si no utiliza los agentes de acción prolongada, no los tenga en existencia.

Nunca combine los límites máximos. Las dosis máximas anteriores no se suman entre agentes de forma simple; si usa dos anestésicos locales en una misma sesión, está lidiando con toxicidad combinada, y el enfoque seguro en un consultorio es no hacerlo.

Qué cambiar el lunes

1. Revise el cajón. Si contiene bupivacaína o ropivacaína y usted no puede justificar clínicamente su presencia, retírela.
2. Estandarice un solo agente y una sola concentración para los bloqueos de rutina, de modo que el cálculo se vuelva automático en lugar de caso por caso.
3. Haga de la epinefrina una pregunta obligada, no algo secundario, y descarte las contraindicaciones cardiovasculares que determinan la respuesta.
4. Vuelva a leer la redacción de su consentimiento informado si promete "entumecimiento duradero". En los procedimientos estéticos faciales, eso es un riesgo legal, no un argumento de venta.
5. Coloque los tres límites máximos en la pared junto al cálculo, para que quien tome el frasco equivocado vea la diferencia de margen antes de cargarlo.

Los volúmenes que hacen que esto importe se encuentran en los tratamientos inyectables y de cuero cabelludo de alto volumen —Capacitación completa en rellenos dérmicos, Capacitación en plasma rico en plaquetas (PRP) y Capacitación en tratamiento médico de la pérdida de cabello, hilos PDO y restauración capilar con PRP— y la anatomía que determina dónde se aplican se enseña en Capacitación en estética basada en la anatomía y, para la zona de mayor riesgo, en Capacitación magistral en inyecciones de ojos y nariz.

Este razonamiento sobre la selección de agentes refleja la práctica clínica de la Dra. Jennifer Thomas-Goering, tal como se enseña en el plan de estudios práctico de Empire Medical Training, con todas las cifras comparativas de dosis, inicio de acción, duración y cardiotoxicidad verificadas con el etiquetado vigente de la FDA para la lidocaína, la bupivacaína y la ropivacaína. El ejercicio profesional depende del alcance de la práctica y de la normativa de cada estado. La técnica se aprende bajo supervisión; este artículo es educativo y no sustituye la capacitación.

Dra. Jennifer Thomas-Goering, DO, MBA es anestesióloga certificada por la junta, instructora clínica principal y miembro del comité ejecutivo de Empire Medical Training, además de fundadora de una consulta de estética en Ann Arbor, Michigan.

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