Por qué usar lidocaína y no bupivacaína ni ropivacaína en el consultorio

Lidocaína versus bupivacaína no es realmente una pregunta sobre anestesia. Ambas funcionan. Ambas adormecerán el campo. La pregunta es qué sucede en el peor de los casos, y ese peor caso lo determinan dos factores: cuánto fármaco se le permite antes de la toxicidad, y qué tan mal le va al paciente si de todos modos ocurre la toxicidad. En ambos aspectos, la lidocaína gana de manera tan contundente en un entorno de consultorio que la selección del agente es una de las pocas decisiones genuinamente sencillas de esta serie, siempre que pueda justificar el porqué.

Soy anestesiólogo, y la razón por la que insisto en esto de forma tan enfática en la estética específicamente es el entorno. En un quirófano, un agente de acción más prolongada y más cardiotóxico es un intercambio razonable porque la sala cuenta con un anestesiólogo, un paciente monitoreado, un carro de vía aérea, un desfibrilador, emulsión lipídica y un equipo que ensaya la reanimación. Una sala de tratamiento estético no cuenta con nada de eso. El agente que elija debe reflejar la capacidad de rescate de la sala en la que se encuentra, no la farmacología que leyó.

El margen, en miligramos

Comience con los números, porque resuelven la mayor parte del argumento antes de necesitar farmacología alguna. Estas son cifras de etiquetado de la FDA para adultos.

Ahora aplique esto a un paciente real. Un adulto de 70 kg, usando una solución que contiene epinefrina:

• Lidocaína con epinefrina: 7 mg/kg × 70 kg = 490 mg, por debajo del límite de 500 mg. Límite máximo: 490 mg.
• Bupivacaína con epinefrina, infiltración local: la cifra del prospecto es hasta 225 mg, independientemente del peso del paciente.
• Ropivacaína, bloqueo de campo: el rango indicado en el prospecto llega hasta 200 mg.

La lidocaína le brinda aproximadamente el doble de margen en miligramos, y más del doble de lo que ofrece el rango de bloqueo de campo de la ropivacaína. Ese es el contenido práctico de la afirmación de que se puede usar una dosis mucho más alta de lidocaína. No es una licencia para usar más —el techo es un muro, no una meta, y esa distinción es todo el tema del artículo sobre cálculo de dosis de esta serie—. Es una afirmación sobre cuánto margen existe entre la práctica habitual y el problema.

Para dar contexto, un conjunto completo de bloqueos de campo facial con 1 a 2 mL de lidocaína al 1% por sitio asciende a 60 a 120 mg. Frente a 490 mg, eso es cómodo. Frente a los 225 mg de la bupivacaína, la misma sesión ocupa una fracción considerablemente mayor del límite máximo, y un bloqueo del cuero cabelludo, que es el bloqueo de mayor volumen que se realiza en una práctica estética, reduce esa brecha mucho más rápido.

Un detalle del etiquetado en la columna de la ropivacaína merece una segunda mirada, porque elimina una herramienta con la que cuentan los inyectores. La etiqueta de Naropin establece que, a diferencia de la mayoría de los demás anestésicos locales, la epinefrina no tiene un efecto importante sobre el inicio o la duración de la ropivacaína, y agregar epinefrina no tiene efecto en limitar su absorción sistémica. Con la lidocaína, agregar epinefrina retrasa la absorción, reduce el nivel plasmático máximo y eleva el techo de 4.5 a 7 mg/kg. Con la ropivacaína no se puede ganar margen de esa manera. El número con el que comienza es el número que tiene.

La cardiotoxicidad, en las propias palabras de los prospectos

La segunda parte del argumento no trata de cuánto puede administrar. Trata de lo que sucede cuando una pequeña cantidad llega al lugar equivocado.

La declaración más clara se encuentra en el propio prospecto de la ropivacaína, y vale la pena citarla porque compara los tres agentes en una sola oración:

"En estudios de farmacología no clínica que comparan la ropivacaína y la bupivacaína en varias especies animales, la toxicidad cardíaca de la ropivacaína fue menor que la de la bupivacaína, aunque ambas fueron considerablemente más tóxicas que la lidocaína. Se observaron efectos arritmogénicos y cardiodepresores en animales con dosis significativamente más altas de ropivacaína que de bupivacaína. La incidencia de reanimación exitosa no fue significativamente diferente entre los grupos de ropivacaína y bupivacaína."

Dos cosas allí. La ropivacaína es la menos cardiotóxica de los dos agentes de acción prolongada, y ambas son considerablemente más cardiotóxicas que la lidocaína, según el propio prospecto del fabricante. Note también la última oración: la ventaja de la ropivacaína sobre la bupivacaína no se tradujo en mejores resultados de reanimación en esos modelos.

La bupivacaína incluye esto en una advertencia destacada:

"Se han reportado casos de paro cardíaco con reanimación difícil o muerte durante el uso de bupivacaína clorhidrato inyectable para anestesia epidural en pacientes obstétricas. En la mayoría de los casos, esto ha ocurrido tras el uso de la concentración de 0.75%. La reanimación ha sido difícil o imposible a pesar de una preparación aparentemente adecuada y un manejo apropiado. El paro cardíaco se ha producido tras convulsiones resultantes de toxicidad sistémica, presumiblemente después de una inyección intravascular involuntaria."

Esa advertencia es específica para la anestesia epidural obstétrica y para la concentración de 0.75%, y no debe extrapolarse en exceso —una práctica estética utilizaría 0.25% para infiltración, en una población distinta y por una vía diferente—. Pero la frase "difícil o imposible a pesar de una preparación aparentemente adecuada y un manejo apropiado" describe un problema de reanimación específico del fármaco, y ese problema no desaparece porque la concentración sea menor.

El mecanismo: por qué la bupivacaína es más difícil de rescatar

Vale la pena comprender la farmacología detrás de esas afirmaciones del prospecto, porque también explica algo sobre el reconocimiento.

Los anestésicos locales actúan sobre la porción intracelular del canal de sodio dependiente de voltaje. Lo que los diferencia es cuánto tiempo lo ocupan. La bupivacaína se une al canal de sodio cardíaco y se disocia de él lentamente, por lo que el bloqueo se acumula a lo largo de ciclos cardíacos sucesivos en lugar de resolverse entre ellos. La lidocaína ocupa el mismo canal y lo abandona rápidamente. Ese comportamiento de "entrada rápida, salida rápida" frente a "entrada rápida, salida lenta" es la razón por la que el paro cardíaco inducido por bupivacaína es notoriamente refractario, mientras que la toxicidad por lidocaína se presenta con mayor frecuencia como una depresión miocárdica que se recupera con soporte.

Luego está el intervalo de advertencia, que es el punto que conecta este artículo con el artículo de reconocimiento que lo acompaña.

El índice CC/CNS describe la dosis necesaria para producir un colapso cardiovascular en relación con la dosis necesaria para producir convulsiones. Un índice alto significa una amplia brecha entre "el paciente le dice que algo anda mal" y "el paciente entra en paro". Un índice bajo significa una brecha estrecha. El índice es más bajo para la bupivacaína que para la lidocaína o la ropivacaína: la bupivacaína es el agente que ofrece la menor advertencia antes del evento catastrófico.

Replantee esto como una consecuencia clínica. El pródromo del sistema nervioso central —hormigueo perioral, tinnitus, confusión— es su sistema de alerta temprana, y es el único que tiene en un consultorio. Elegir bupivacaína lo comprime. Con los agentes más potentes, la toxicidad cardíaca puede ocurrir de forma simultánea a la actividad convulsiva, o incluso precederla.

Existe un problema adicional específico de la bupivacaína: tiene propiedades vasodilatadoras, que aceleran la absorción sistémica desde el sitio de inyección. La actividad vasoactiva de la ropivacaína depende de la dosis y puede retrasar la absorción y prolongar el bloqueo. Así, la bupivacaína alcanza un pico plasmático más alto y más rápido para la misma dosis, además de ser más tóxica una vez que llega allí.

"Pero quiero un bloqueo más duradero"

Este es el único argumento real a favor de los agentes de acción prolongada en estética, y por lo general no resiste un análisis detenido.

Pregúntese para qué es la duración. La duración de la anestesia y la duración de la analgesia no son el mismo problema. Un bloqueo facial debe durar más que el procedimiento. No necesita durar más que el día —y hay un costo cuando un bloqueo lo hace—. Un paciente que sale de su consultorio con cuatro a seis horas de anestesia densa en la cara y los labios no puede comer, no puede beber con confiabilidad sin babear, no puede sentir un labio que podría morderse y no puede evaluar su propio resultado. Para un paciente estético, el adormecimiento prolongado del rostro no es un beneficio. Es una queja.

Si el problema real es dolor posterior al procedimiento —un problema legítimo tras un trabajo con hilos, un láser agresivo o un tratamiento corporal extenso—, la respuesta correcta es un plan de analgésicos orales, administrado en el momento adecuado, no un inyectable de acción más prolongada. Eso se trata en otro artículo de esta serie y resuelve el problema sin introducir una cuestión de cardiotoxicidad en su sala de tratamiento.

Si el problema real es que su bloqueo pierde efecto en medio del procedimiento, la respuesta suele ser la técnica o la epinefrina, no una molécula diferente. La epinefrina en una solución de lidocaína prolonga el bloqueo, reduce el sangrado en el sitio, disminuye la concentración plasmática máxima y eleva el límite de dosis: cuatro beneficios a partir de una sola decisión. Conlleva sus propias precauciones en enfermedad cardiovascular significativa, hipertensión no controlada, hipertiroidismo y en pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa o antidepresivos tricíclicos, así que decida al respecto según sus méritos. Pero es la primera palanca correcta, y es la que más a menudo se omite.

La regla que enseño

Use lidocaína para bloqueos estéticos e infiltración en el consultorio. Combínela con epinefrina cuando el paciente lo permita. No recurra a la bupivacaína ni a la ropivacaína para resolver un problema que la duración no soluciona.

El caso de excepción, expresado para que no se confunda con un absolutismo: existen entornos clínicos legítimos para las amidas de acción prolongada, y los médicos que ejercen en instalaciones con monitoreo, capacidad de manejo de la vía aérea, un kit de rescate, personal capacitado y un protocolo ensayado pueden razonablemente tomar una decisión diferente. Si su sala no cuenta con esos elementos, el agente es la decisión que compensa esa carencia.

De esto se derivan dos corolarios.

Sepa qué agente hay en el cajón. Las prácticas que almacenan más de un anestésico local tipo amida han creado un error de selección a la espera de ocurrir, sobre todo cuando las tapas de los frascos se ven similares. Si no utiliza los agentes de acción prolongada, no los tenga en existencia.

Nunca combine los límites máximos. Las dosis máximas anteriores no se suman entre agentes de forma simple; si usa dos anestésicos locales en una misma sesión, está lidiando con toxicidad combinada, y el enfoque seguro en un consultorio es no hacerlo.

Qué cambiar el lunes

1. Audite el cajón. Si contiene bupivacaína o ropivacaína y usted no puede justificar el caso clínico para tenerla, retírela.
2. Estandarice un solo agente y una sola concentración para los bloqueos de rutina, de modo que el cálculo se vuelva automático en lugar de caso por caso.
3. Convierta la epinefrina en la pregunta predeterminada, no en algo secundario, y descarte las contraindicaciones cardiovasculares que la responden.
4. Vuelva a leer el lenguaje de su consentimiento si promete "entumecimiento duradero". Para procedimientos estéticos faciales, eso es un riesgo legal, no un argumento de venta.
5. Coloque los tres límites máximos en la pared junto al cálculo, para que quien tome el frasco equivocado vea la diferencia de margen antes de cargarlo.

Los volúmenes que hacen que esto importe se encuentran en el trabajo de inyectables y cuero cabelludo de alto volumen —Complete Dermal Filler Training, Platelet Rich Plasma Training y Medical Hair Loss Treatment, PDO Threads & PRP Hair Restoration Training— y la anatomía que determina hacia dónde van se enseña en Anatomical Based Aesthetics Training y, para el territorio de mayor consecuencia, en Master Eye & Nose Injection Training.

Este razonamiento sobre la selección de agentes refleja la práctica clínica de la Dra. Jennifer Thomas-Goering, según se enseña en el plan de estudios práctico de Empire Medical Training, con todas las cifras comparativas de dosis, inicio de acción, duración y cardiotoxicidad verificadas frente al etiquetado vigente de la FDA para la lidocaína, la bupivacaína y la ropivacaína. La práctica depende del alcance profesional y del estado. La técnica se aprende bajo supervisión; este artículo es educativo y no sustituye la capacitación.

Dr. Jennifer Thomas-Goering, DO, MBA es anestesióloga certificada por el consejo, instructora clínica principal y miembro del comité ejecutivo de Empire Medical Training, y fundadora de una consulta de estética en Ann Arbor, Michigan.

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