La profundidad de inyección del corrugador suele enseñarse como un número único. Profunda, intramuscular, contra el hueso: un músculo, un plano, tres o cinco puntos según el protocolo que haya aprendido. Esa instrucción es correcta para una parte del músculo y activamente incorrecta para el resto, y la consecuencia de aplicarla de manera uniforme no es un resultado subóptimo. Es lo opuesto del resultado que estaba buscando tratar.
"Esta es una pregunta muy grande que me hacen todo el tiempo", dice Melissa Pulcini-Buttine, PA. "¿Por qué la parte lateral del corrugador es más superficial?"
La respuesta es una de las ilustraciones más claras en la anatomía facial de un principio que rige la práctica con neurotoxinas en general: la profundidad de inyección no la determina el músculo que se está tratando, sino lo que se encuentra entre usted y ese músculo, y lo que hace esa estructura.
El corrugador no permanece a una sola profundidad
Comience por el músculo mismo, porque el cambio de profundidad es intrínseco a él.
El corrugador superciliar se origina medialmente, en el hueso frontal, a la altura del reborde orbitario superomedial, en la región del arco superciliar. En su origen es un músculo de origen óseo que se ubica en un plano profundo, por debajo de las fibras suprayacentes del prócer, el frontal y el orbicular de los párpados, prácticamente contra el cráneo.
Desde allí discurre en dirección superolateral y se inserta no en el hueso, sino en la dermis de la parte media de la ceja. Esa es su función: tira de la ceja en dirección medial e inferior, produciendo las líneas glabelares verticales, y solo puede hacerlo al insertarse en la piel.
Un músculo que se origina en el hueso y se inserta en la piel tiene que recorrer, en algún punto de su trayecto, del plano profundo al plano superficial. El corrugador lo hace a medida que avanza lateralmente. Al llegar a la cola lateral, las fibras musculares ya no están contra el periostio. Se dirigen hacia arriba, a través de la capa muscular suprayacente, hacia su inserción cutánea.
Así que la primera mitad de la respuesta es simplemente honestidad anatómica: la cabeza medial y la cola lateral están a profundidades distintas porque el músculo se encuentra a profundidades distintas. Precisamente por eso Melissa la enseña como una inyección de dos profundidades. "La parte medial va a ser una inyección profunda. Y luego la cola lateral va a ser más superficial".
Solo eso ya justificaría variar su técnica. Pero no es la parte interesante, ni es la parte que produce complicaciones.
La verdadera razón: qué se encuentra encima de la cola lateral
La estructura crítica es el frontal, y específicamente el hecho de que, sobre la ceja lateral, las fibras del frontal se entrelazan con el corrugador y con el orbicular de los ojos. Las capas en esta región no están claramente apiladas. Se superponen y se entrelazan.
La explicación de Melissa expone el mecanismo de forma concisa: "Si hacemos una inyección profunda aquí, podemos alcanzar fibras del frontal. Y el frontal es un elevador. Entonces, si alcanzamos el frontal aquí, podemos afectar esas fibras y provocar depresión."
Siga la cadena con atención, porque el fallo es contraintuitivo.
- Usted está tratando el corrugador. El corrugador es un depresor de la ceja.
- El objetivo terapéutico de relajar un músculo depresor es la elevación. Melissa expone el principio explícitamente: "si la función de estos músculos es deprimir, una vez que los tratamos con toxina obtendremos elevación".
- Usted inyecta profundo en la cola lateral, porque eso es lo que le enseñaron para el corrugador.
- En la profundidad de la cola lateral es donde se ubican las fibras del frontalis.
- El frontal es el único elevador de la ceja.
- Ahora ha debilitado el elevador mientras trataba el depresor.
- El vector neto se invierte. En lugar de elevación, se obtiene descenso.
"Así que no solo importa dónde estamos y en qué músculo", resume Melissa, "sino a qué profundidad estamos. Esa es la complicación número uno: causar una depresión cuando en realidad queremos elevación."
Por eso la cola lateral se inyecta de forma superficial. No es principalmente para alcanzar el corrugador con mayor precisión, sino para permanecer por encima de las fibras del frontal en las que, de lo contrario, depositaría el producto. La colocación superficial es una maniobra deliberada de evasión disfrazada de instrucción de puntería.
Los inyectores que aprenden la profundidad como una regla sin conocer la razón terminarán aplicándola de manera inconsistente, porque una regla sin un mecanismo no tiene defensa frente a un protocolo que indique lo contrario. Los inyectores que aprenden la razón no pueden equivocarse, porque saben qué hay debajo.
La consecuencia antagonista, dicho de forma general
El caso del corrugador es un ejemplo de una relación sobre la que Melissa construye toda su enseñanza del tercio superior del rostro. "Es importante entender no solo los vasos, sino también los músculos que hay allí: cuál es su origen, cuál es su acción y qué hacen sus músculos antagonistas".
El tercio superior del rostro es un espacio reducido en el que un elevador se opone a cuatro depresores. El frontal eleva. El procerus, el corrugador del superciliar, el depresor del superciliar y las fibras superiores del orbicular de los ojos tiran hacia abajo. Cada inyección de neurotoxina en esta región es un ajuste deliberado del equilibrio de ese par, y el resultado que percibe el paciente es el neto de ambos, no el efecto sobre el músculo al que apuntó.
Eso tiene una implicación específica que merece destacarse por sí sola: en el tercio superior del rostro, todo error tiene una dirección. Si debilita un depresor sin querer, obtiene más elevación de la planeada, a veces una ceja tipo Spock, a veces asimetría. Si debilita el elevador sin querer, obtiene descenso, que es la complicación que el paciente nota, le disgusta y recuerda.
La cola lateral del corrugador es peligrosa precisamente porque es el punto donde los dos grupos musculares se superponen físicamente, lo que significa que es el punto donde un error de pocos milímetros en la profundidad invierte el signo del resultado.
Marcar el músculo en lugar de recordar una línea
La segunda parte de la enseñanza de Melissa sobre el corrugador trata de cómo decidir dónde termina realmente la cola lateral — y aquí ella nombra la regla que le enseñaron y luego la sustituye explícitamente.
"Queremos permanecer mediales a la línea mediopupilar. Eso era la vieja escuela. Así fue como yo lo aprendí hace muchos años. Pero quiero que ustedes lleven esto un paso más allá. Quiero que realmente marquen el movimiento, marquen el músculo, y permanezcan mediales a eso."
La línea mediopupilar es un promedio poblacional aplicado a un individuo. Es una primera aproximación razonable y una respuesta final deficiente, porque la longitud del corrugador y su extensión lateral varían considerablemente entre pacientes, y todo el problema con la cola lateral es que está definida por dónde termina el músculo de este paciente.
Su protocolo reemplaza la línea recordada por una observada:
Pida al paciente que gesticule. "Botox actúa sobre el movimiento, así que queremos que nuestros pacientes nos muestren un movimiento. Les pedimos que hagan una cara de enojo para poder ver la depresión". Un corrugador en reposo le dice muy poco. Un corrugador en contracción le muestra sus bordes.
Marque lo que realmente se mueve. No lo que debería moverse. Melissa marca los bordes del complejo glabelar en el paciente mientras gesticula: el prócer con su característica línea horizontal, el corrugador con su cabeza medial y su cola lateral, y trabaja a partir de esas marcas.
Manténgase medial a su propia marca. "Esta va a ser la zona segura." El límite es específico para cada paciente y se dibuja, no se recuerda de memoria.
Evalúe por separado lo estático y lo dinámico. "Observe realmente al paciente quieto, y luego el movimiento". La posición de reposo de la ceja, la asimetría y cualquier reclutamiento compensatorio del frontal modifican el plan antes de elegir un solo punto. Todos somos algo asimétricos, y la asimetría es algo que debe compensarse de manera deliberada, no descubrirse después. La distinción entre lo que hace el músculo y lo que está grabado en la piel se desarrolla en dynamic vs static wrinkles.
Los mapas de sitios estándar, como los que aparecen en sitios de inyección de Botox y en el gráfico facial de Botox, son útiles para organizar el plan. No sustituyen la marcación del músculo que tiene frente a usted, y la cola lateral del corrugador es el punto donde esa diferencia le cuesta el resultado de manera más constante.
El ángulo es la tercera variable
La profundidad y la posición son dos de las tres variables que menciona Melissa. La tercera es la que los inyectores rara vez revisan.
"Hay que tener cuidado con hacia dónde apunta la aguja y con el ángulo, porque quiere asegurarse de no afectar los músculos alrededor — porque ahí es cuando va a tener un efecto negativo."
En la cola lateral, el ángulo representa un riesgo real en dos direcciones. Angulado hacia abajo y lateralmente, se dirige hacia el reborde orbitario y la región supraorbitaria, que es la vía por la cual la toxina glabelar produce una verdadera ptosis palpebral en lugar de la ptosis de ceja descrita anteriormente. Angulado en profundidad, se encuentra en las fibras del frontal. Una inyección correctamente ubicada y correctamente dosificada, pero administrada con una trayectoria incorrecta, deposita el producto a lo largo de esa trayectoria, no en el punto donde se penetró la piel.
La cabeza medial tiene su propia consideración de ángulo, aunque de naturaleza vascular más que muscular: el haz neurovascular supratroclear discurre en profundidad en esta región, por debajo del corrugador, cerca de su origen óseo. Una inyección medial profunda es una inyección en ese vecindario. Para la neurotoxina, los volúmenes y las consecuencias difieren de los del relleno, pero la compañía anatómica que se tiene alrededor es la misma, y por eso la glabela es la región que es.
Lo que cambia el lunes
Deje de tratar la profundidad del corrugador como un solo número. Son dos, y la razón de la segunda es el músculo frontal, no el corrugador.
Deje de tomar el límite lateral a partir de la línea medio pupilar. Márquelo en un paciente en movimiento y manténgase medial a su propia marca.
Y al planificar cualquier inyección en el tercio superior del rostro, haga la pregunta sobre el antagonista antes que la pregunta sobre el punto de inyección: ¿qué músculos están dentro del alcance de este depósito, cuáles elevan, cuáles depresan, y cuál es el vector neto si me desvío unos milímetros? En el complejo glabelar esa pregunta tiene una respuesta real, y es la diferencia entre la elevación que prometió y la pesadez por la que el paciente terminará reclamándole.
Estas técnicas y profundidades reflejan la práctica clínica de Melissa Pulcini-Buttine, tal como se enseña en el plan de estudios de capacitación práctica de Empire Medical Training. La técnica se aprende bajo supervisión; este artículo tiene fines educativos y no sustituye la capacitación.
La relación en capas entre el corrugador, el frontal y el orbicular es difícil de comprender a partir de diagramas y sencilla una vez disecada. Empire la enseña de forma directa en anatomical based aesthetics training y special anatomical cadaver aesthetics training, donde se abre el complejo glabelar y la interdigitación se hace visible en lugar de solo describirse. La competencia esencial en neurotoxinas se cubre en cosmetic neurotoxins training.
Melissa Pulcini-Buttine, PA — physician assistant con dos décadas de experiencia; profesora de anatomía y fisiología durante aproximadamente 14 años; miembro del cuerpo docente de Empire Medical Training; fundadora de una práctica de estética en Greenwich, Connecticut.
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Este artículo refleja las opiniones clínicas y la experiencia de Melissa Pulcini-Buttine, PA, miembro independiente del cuerpo docente que contribuye al plan de estudios de Empire Medical Training. Las opiniones expresadas son propias de la autora y no representan necesariamente las de Empire Medical Training.
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