Existen dos formas de llevar una aguja hasta el objetivo con guía ecográfica, y la elección determina si se puede ver la punta de la aguja. Dado que casi toda complicación evitable en la inyección guiada se debe a no saber dónde está la punta, esta decisión importa más de lo que parece a primera vista.
Este contenido se basa en las enseñanzas del Dr. Glenn Barnes, especialista en ecografía diagnóstica e intervencionista.
En plano y fuera de plano
Los términos describen la trayectoria de la aguja en relación con el eje longitudinal del transductor.
En plano significa que la aguja avanza paralela al eje longitudinal, dentro del haz de ultrasonido, e ingresa por el extremo del transductor. Como el haz es un corte delgado y la aguja queda dentro de ese corte, se ve la aguja completa.
Fuera de plano significa que la aguja se inserta perpendicular al eje longitudinal, cruzando el haz. Atraviesa el corte en lugar de quedar dentro de él.
Por qué la técnica en plano es la opción predeterminada
La recomendación de Barnes es inequívoca: “La mayoría de las inyecciones e intervenciones deben realizarse con la técnica en plano… Cuando sea posible, esta es la técnica que le recomendaría encarecidamente usar.”
La razón es la visualización completa. En plano, se ve “la aguja completa durante todo el procedimiento” — tanto el cuerpo como, sobre todo, la punta, que según señala se identifica por el bisel. En sus propias palabras, eso “maximiza la seguridad y la colocación precisa de su intervención.”
Ver el cuerpo de la aguja le indica el ángulo. Ver el bisel le indica exactamente dónde está el extremo activo. Verlos a ambos de forma continua significa que un vaso o un nervio en la trayectoria se ve antes de que la aguja lo alcance, no después.
Fuera de plano y la trampa que esconde
La técnica fuera de plano tiene una debilidad real, y Barnes la describe con tanta precisión que el modo de fallo resulta evidente en cuanto se explica.
Como la aguja cruza el haz en lugar de quedar dentro de él, “el cuerpo de la aguja no se visualizará.” Lo que aparece en su lugar, una vez que la aguja entra en el plano, es un punto blanco brillante.
Esta es la parte que importa: “el momento en que el punto blanco brillante aparece por primera vez en la pantalla es su mejor estimación de dónde se encuentra la punta de la aguja. Si continúa avanzando la punta de la aguja más allá de la primera aparición del punto blanco brillante” — ya no sabe dónde está la punta.
El punto no se mueve con la punta. Marca el lugar donde la aguja cruza actualmente el plano de imagen. Si avanza más, lo que ve es un corte transversal del cuerpo de la aguja, mientras la punta continúa avanzando, sin ser vista ni medida, hacia un tejido que no puede evaluar.
Ese es el concepto de seguridad más importante en la inyección guiada por ecografía, y explica por qué la técnica en plano es la opción predeterminada y no una simple preferencia.
Cuándo, aun así, la técnica fuera de plano es la correcta
Tiene usos legítimos, y Barnes menciona uno específicamente.
Para la primera articulación metatarsofalángica, prefiere el abordaje fuera de plano. La articulación es diminuta, el abordaje se realiza por la cara dorsal del dedo con un transductor lineal de alta frecuencia y huella pequeña en eje longitudinal, y simplemente no hay espacio para introducir la aguja en paralelo.
El principio general: el abordaje fuera de plano es adecuado para objetivos muy superficiales y muy pequeños en los que no es posible el abordaje en plano y la distancia recorrida más allá del punto es insignificante. Cuando la estructura es profunda, o hay vasos y nervios cercanos, el cálculo cambia por completo.
Qué debe identificar antes de introducir la aguja
La guía ecográfica no sustituye el conocimiento de la anatomía, y la enseñanza de Barnes señala sistemáticamente lo que debe reconocerse antes de comenzar una inyección.
En la cara lateral de la cadera, para una infiltración de la bursa del trocánter mayor, los músculos que se insertan en el trocánter mayor son el glúteo medio y el glúteo menor. Es igual de explícito sobre el que no lo hace: “el glúteo mayor no se inserta en el trocánter mayor. En cambio, se inserta en la cara posterior de la banda iliotibial.”
Confundir una con otra bajo el transductor significa inyectar la estructura equivocada con una técnica perfecta.
Para la infiltración intraarticular de cadera, él ofrece una confirmación que se puede observar en tiempo real: se debe ver que el inyectado se dispersa y permanece debajo de la cápsula articular. El ultrasonido muestra no solo dónde está la aguja, sino hacia dónde va el medicamento, algo que la técnica por puntos de referencia anatómicos no puede mostrar.
La mano que sostiene el transductor
La visualización de la aguja depende de una imagen estable, y la imagen depende de la mano que sostiene el transductor.
El gel de ultrasonido es resbaladizo. El requisito de Barnes es que al menos dos dedos de la mano que sostiene el transductor descansen sobre el paciente, porque de lo contrario el transductor “se deslizará y resbalará por todos lados, haciendo imposible el diagnóstico y la visualización de la aguja.” Anclar la mano convierte un movimiento amplio en un ajuste pequeño y preciso.
Si la aguja desaparece una y otra vez de la vista, el problema suele estar en la mano que sostiene el transductor más que en la aguja.
Cómo lograr que la técnica sea confiable
- Explore primero, decida después. Identifique el objetivo y todo lo que hay entre la piel y el objetivo antes de abrir cualquier aguja.
- Planifique la trayectoria en plano y verifique qué estructuras hay a lo largo de ella.
- Ancle la mano del transductor con dos dedos apoyados antes de avanzar.
- Observe el bisel, no el cuerpo de la aguja. La punta es lo que causa daño.
- Si pierde de vista la punta, deténgase. Vuelva a localizarla antes de seguir avanzando, siempre.
- Observe la dispersión. Que el inyectado se desplace hacia un lugar inesperado es la señal más temprana de que la punta no está donde usted cree.
El planteamiento honesto de Barnes sobre toda esta habilidad es que la curva de aprendizaje — no el costo del equipo — es el principal obstáculo para su adopción, y que se supera mejor con práctica fuera de la clínica y una integración gradual, en lugar de un cambio abrupto.
Aprenda los bloqueos con las manos, no en los libros
La Capacitación en manejo del dolor (THE Pain Show) de Empire está acreditada para 25.25 AMA PRA Category 1 Credits™, ofrecida conjuntamente por AKH, Inc, y Empire Medical Training. Para un trabajo periférico más específico, la Capacitación en infiltraciones articulares, de extremidades y no espinales otorga 6.75 créditos por el programa híbrido presencial completo, y el curso Infiltraciones musculoesqueléticas avanzadas guiadas por ultrasonido desarrolla las habilidades de guía descritas anteriormente.
Conozca THE Pain Show
¡Reclame su premio!