Existen dos formas de llevar una aguja hasta un objetivo bajo ultrasonido, y esa elección determina si es posible ver la punta de la aguja. Dado que casi toda complicación evitable en la inyección guiada se origina en no saber dónde está la punta, esta decisión importa más de lo que parece a primera vista.
Esto sigue la enseñanza del Dr. Glenn Barnes, especialista en ecografía diagnóstica e intervencionista.
En plano y fuera de plano
Los términos describen la trayectoria de la aguja en relación con el eje longitudinal del transductor.
Dentro del plano significa que la aguja se desplaza paralela al eje longitudinal, dentro del haz de ultrasonido, e ingresa desde el extremo de la sonda. Dado que el haz es una capa delgada y la aguja se encuentra dentro de esa capa, toda la aguja es visible.
Fuera del plano significa que la aguja se inserta perpendicular al eje longitudinal, cruzando el haz. Atraviesa el corte en lugar de permanecer dentro de él.
Por qué la técnica en plano es la opción predeterminada
La recomendación de Barnes es inequívoca: “La mayoría de las inyecciones e intervenciones deben realizarse con la técnica en el plano… Cuando sea posible, esta es la técnica cuyo uso recomendaría encarecidamente.”
La razón es la visualización completa. En el plano (in-plane), se ve “la aguja completa durante todo el procedimiento” — tanto el eje como, de manera crucial, la punta, la cual, según señala, se identifica por el bisel. Eso, en sus propias palabras, “maximiza la seguridad y la colocación precisa de su intervención.”
Ver el eje le indica el ángulo. Ver el bisel le indica exactamente dónde está el extremo activo. Ver ambos de forma continua significa que un vaso o un nervio en la trayectoria es visible antes de que la aguja lo alcance, no después.
Fuera de plano, y la trampa que conlleva
Fuera del plano tiene una debilidad real, y Barnes la describe con la precisión suficiente para que el modo de fallo resulte evidente una vez explicado.
Debido a que la aguja cruza el haz en lugar de permanecer dentro de él, “el eje de la aguja no se visualizará.” Lo que aparece en su lugar, una vez que la aguja entra en el plano, es un punto blanco brillante.
Esta es la parte que importa: “el momento en que el punto blanco brillante aparece por primera vez en la pantalla es su mejor estimación de dónde se encuentra la punta de la aguja. Si continúa avanzando la punta de la aguja más allá de la primera aparición del punto blanco brillante” — ya no sabe dónde está la punta.
El punto no se mueve con la punta. Marca el lugar donde la aguja cruza actualmente el plano de imagen. Si avanza más, lo que ve es un corte transversal del cuerpo de la aguja, mientras la punta continúa avanzando, sin ser vista ni medida, hacia un tejido que no puede evaluar.
Ese es el concepto de seguridad más importante en la inyección guiada por ecografía, y explica por qué la técnica en el plano es la opción predeterminada y no una simple preferencia.
Cuándo la técnica fuera de plano es, sin embargo, la correcta
Tiene usos legítimos, y Barnes menciona uno específicamente.
Para la primera articulación metatarsofalángica, él prefiere el abordaje fuera del plano. La articulación es diminuta, el abordaje se realiza a lo largo del aspecto dorsal del dedo con una sonda lineal de alta frecuencia y huella pequeña en eje longitudinal, y simplemente no hay espacio para introducir la aguja en paralelo.
El principio general: el abordaje fuera del plano es adecuado para objetivos muy superficiales y muy pequeños en los que no es posible el abordaje dentro del plano y la distancia recorrida más allá del punto es insignificante. Cuando una estructura es profunda, o hay vasos y nervios cercanos, el cálculo cambia por completo.
Qué debe ver antes de la aguja
La guía no sustituye el conocimiento de la anatomía, y la enseñanza de Barnes identifica sistemáticamente lo que debe reconocerse antes de comenzar una inyección.
En la cadera lateral, para una infiltración de la bursa trocantérea mayor, los músculos que se insertan en el trocánter mayor son el glúteo medio y el glúteo menor. Es igualmente explícito sobre lo que no ocurre: “el glúteo mayor no se inserta en el trocánter mayor. En cambio, se inserta en la cara posterior de la banda iliotibial.”
Confundir una con otra bajo el transductor significa inyectar la estructura equivocada con una técnica perfecta.
Para la infiltración intraarticular de cadera, él ofrece una confirmación que se puede observar en tiempo real: se debe ver que el inyectado se dispersa y permanece debajo de la cápsula articular. El ultrasonido muestra no solo dónde está la aguja, sino hacia dónde va el medicamento, algo que la técnica por puntos de referencia anatómicos no puede mostrar.
La mano que sostiene el transductor
La visualización de la aguja depende de una imagen estable, y la imagen depende de la mano que sostiene el transductor.
El gel de ultrasonido es resbaladizo. El requisito de Barnes es que al menos dos dedos de la mano que sostiene el transductor descansen sobre el paciente, porque de lo contrario el transductor “se deslizará y resbalará por todos lados, haciendo imposible el diagnóstico y la visualización de la aguja.” Anclar la mano convierte un movimiento grosero en un ajuste pequeño y preciso.
Una aguja que sigue desapareciendo de la vista suele ser un problema de la mano que sostiene el transductor, más que un problema de la aguja.
Cómo lograr que la técnica sea confiable
- Explore primero, decida después. Identifique el objetivo y todo lo que hay entre la piel y el objetivo antes de abrir cualquier aguja.
- Planifique la trayectoria en el plano y verifique qué se encuentra a lo largo de ella.
- Ancle la mano del transductor con dos dedos apoyados antes de avanzar.
- Observe el bisel, no el eje. La punta es lo que causa daño.
- Si pierde de vista la punta, deténgase. Vuelva a localizarla antes de seguir avanzando, siempre.
- Observe la dispersión. Que el inyectado se desplace hacia un lugar inesperado es la señal más temprana de que la punta no está donde usted cree.
El planteamiento honesto de Barnes sobre toda esta habilidad es que la curva de aprendizaje — no el costo del equipo — es el principal obstáculo para su adopción, y que se supera mejor con práctica fuera de la clínica y una integración gradual, en lugar de un cambio abrupto.
Aprenda los bloqueos con sus manos, no en una página
La Capacitación en manejo del dolor (THE Pain Show) de Empire está acreditada para 25.25 AMA PRA Category 1 Credits™, ofrecida conjuntamente por AKH, Inc, y Empire Medical Training. Para un trabajo periférico más específico, la Capacitación en infiltraciones articulares, de extremidades y no espinales otorga 6.75 créditos por el programa híbrido presencial completo, y el curso Infiltraciones musculoesqueléticas avanzadas guiadas por ultrasonido desarrolla las habilidades de guía descritas anteriormente.
Conozca THE Pain Show
¡Reclame su premio!