Estimulación de la médula espinal: por qué la prueba va primero

La estimulación de la médula espinal coloca electrodos en el espacio epidural para emitir corriente que altera la manera en que se perciben las señales de dolor. La terapia de neuroestimulación fue aprobada en 1989, y actualmente es una opción estándar para el dolor crónico que no ha respondido a ningún otro tratamiento.

También es el procedimiento con la cifra de éxito más honesta en el manejo intervencionista del dolor, y esa cifra es la razón por la que existe la prueba.

Entre el cincuenta y el setenta por ciento — y por qué importa esa cifra

El plan de estudios de Empire lo dice sin rodeos: la tasa de éxito oscila entre el 50 y el 70 por ciento, así que no todos los pacientes se beneficiarán de este tipo de procedimiento.

Es una franqueza poco habitual en una intervención basada en un dispositivo, y tiene una consecuencia directa. Entre tres y cinco de cada diez pacientes no obtendrán un resultado útil — precisamente por eso a nadie se le coloca un implante sin una prueba previa.

La prueba no es una formalidad. Es el mecanismo que evita colocar un implante permanente en la mitad de los pacientes a los que no ayudaría.

Para qué se utiliza

La estimulación de la médula espinal está indicada para el dolor crónico intratable, sobre todo cuando es de naturaleza radicular. Se utiliza en las siguientes afecciones:

• Síndrome de cirugía de espalda fallida — dolor persistente o recurrente después de una cirugía de espalda
• Síndrome de dolor regional complejo, tipo 1 y tipo 2
• Neuropatía periférica, incluida la neuropatía diabética
• Dolor del miembro fantasma, en el que funciona especialmente bien

Lo que tienen en común es que todas son difíciles de tratar por otros medios. No es una opción para las primeras etapas.

Los criterios de selección y la razón de cada uno

La selección de pacientes para la estimulación es más estricta que para casi cualquier otro procedimiento en el manejo intervencionista del dolor, y cada criterio tiene su razón de ser.

• Dolor de origen no oncológico.
• Respuesta deficiente al tratamiento conservador, documentada durante un mínimo de seis meses. Documentada, no solo referida por el paciente.
• La cirugía de revisión no es una opción, tiene pocas probabilidades de éxito o el paciente no es candidato a cirugía.
• Sin marcapasos ni otra afección médica que contraindique el uso del dispositivo.
• Sin trastornos psiquiátricos mayores.
• Disposición para suspender el uso inapropiado de medicamentos antes del implante.
• No tener litigios relacionados es la recomendación habitual.
• Capacidad para otorgar consentimiento informado.

Varios de estos criterios tienen que ver con si el resultado puede evaluarse, más que con si el dispositivo funcionará. Un paciente en litigio activo, o que consuma sustancias que alteren la forma en que refiere el dolor, genera un resultado que nadie puede interpretar — y una prueba no interpretable es peor que no hacerla, porque lleva a colocar un implante basándose en información errónea.

La prueba y por qué el paciente permanece despierto

La prueba se realiza bajo monitorización — ECG y presión arterial — en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio.

Se avanza una aguja introductora hasta el espacio epidural y, a través de ella, se insertan los electrodos. Suelen colocarse en la región media de la columna, entre T7 y T10, aunque esto depende del patrón de dolor del paciente. La batería se conecta a los cables para generar la corriente.

Luego viene el paso que define el procedimiento. La posición de los electrodos se ajusta hasta que la estimulación cubra la mayor parte del área dolorosa — y la única forma de saberlo es preguntarle al paciente.

Por eso este procedimiento se realiza únicamente con anestesia local, con el paciente despierto y en condiciones de describir lo que siente. Nada sustituye esa retroalimentación, y ningún estudio de imagen la reemplaza.

Luego se retira la aguja introductora, se fija el cable temporal a la piel con una sutura y se cubre con un apósito adhesivo grande.

Qué se considera una prueba exitosa

El umbral utilizado en neuromodulación es una reducción del dolor del 50 por ciento. El paciente que lo alcanza durante la prueba es candidato al implante permanente. Al que no lo alcanza se le evita un dispositivo que no le iba a ayudar.

Registrar adecuadamente el valor basal de antemano, con los mismos parámetros, es lo que permite hacer esa valoración.

Quién realiza la prueba y quién realiza el implante

En la mayoría de los consultorios, se trata de dos médicos distintos. Los médicos intervencionistas del dolor suelen realizar la prueba y derivan el implante permanente a un neurocirujano o cirujano de columna, aunque unos pocos médicos intervencionistas del dolor colocan los implantes ellos mismos.

Tanto la prueba como la implantación están cubiertas por Medicare y por los seguros privados.

Conviene tener presente un incentivo inherente a este esquema: la prueba lleva bastante menos tiempo que el implante permanente y, sin embargo, se reembolsa relativamente bien. Es un dato sobre la estructura de pagos, no una crítica a nadie, pero conviene saber que existe cuando se recomienda una prueba — y es una de las razones por las que importa el requisito de seis meses de fracaso documentado del tratamiento conservador.

Preguntas que vale la pena hacer antes de una prueba

1. ¿He completado realmente seis meses de tratamiento conservador documentado?
2. ¿La cirugía de revisión sigue siendo una opción y se ha evaluado adecuadamente?
3. ¿Qué estamos midiendo y cuál es mi valor basal?
4. ¿Qué sucede si obtengo un alivio del 40 por ciento en lugar del 50?
5. ¿Quién realiza el implante permanente si la prueba tiene éxito?
6. ¿Cuál es el plan si la prueba no funciona?

Esa última pregunta es la importante. Una prueba que fracasa también aporta información útil — descarta una intervención mayor. Una clínica que no tiene respuesta para esto no ha pensado bien el proceso.

En qué casos la bomba intratecal es la mejor opción

Para algunos pacientes, un sistema implantado de administración de fármacos es más adecuado que la estimulación, y las tasas de éxito difieren considerablemente — alrededor del 90 por ciento frente a entre el 50 y el 70 por ciento de la estimulación. Las dos opciones no son intercambiables, y la elección depende del dolor y del paciente, más que de cuál es más eficaz en abstracto. Esa comparación se explica en la terapia con bomba intratecal.