Estimulación de la médula espinal: por qué la prueba va primero

La estimulación de la médula espinal coloca electrodos en el espacio epidural para emitir corriente que altera la manera en que se perciben las señales de dolor. La terapia de neuroestimulación fue aprobada en 1989, y actualmente es una opción estándar para el dolor crónico que no ha respondido a ningún otro tratamiento.

También es el procedimiento con la cifra de éxito más honesta en el manejo intervencionista del dolor, y esa cifra es la razón por la que existe la prueba.

Del cincuenta al setenta por ciento — y por qué ese número importa

El plan de estudios de Empire lo establece con claridad: la tasa de éxito varía de 50 a 70 por ciento, por lo que no todos se beneficiarán de este tipo de procedimiento.

Eso es inusualmente franco para una intervención basada en un dispositivo, y tiene una consecuencia directa. Entre tres y cinco pacientes de cada diez no obtendrán un resultado útil — precisamente por eso a nadie se le implanta sin antes realizar un ensayo.

La prueba no es una formalidad. Es el mecanismo que evita que un implante permanente se coloque en la mitad de los pacientes a quienes no beneficiaría.

Para qué se utiliza

La estimulación de la médula espinal se dirige al dolor crónico intratable, particularmente cuando el dolor es de naturaleza radicular. Las afecciones para las que se utiliza:

• Síndrome de cirugía de espalda fallida — dolor persistente o recurrente después de una cirugía de espalda
• El síndrome de dolor regional complejo, tipo 1 y tipo 2
• La neuropatía periférica, incluida la neuropatía diabética
• El dolor del miembro fantasma, donde funciona particularmente bien

Lo que los conecta es que todos son difíciles de tratar por otros medios. Esta no es una opción de etapa temprana.

Los criterios de selección y por qué existe cada uno

La selección de pacientes para la estimulación es más estricta que para casi cualquier otro procedimiento en el manejo intervencionista del dolor, y cada criterio tiene su razón de ser.

• Dolor no asociado con malignidad.
• Respuesta deficiente al tratamiento conservador, documentada durante un mínimo de seis meses. Documentada, no simplemente reportada.
• La cirugía de revisión no es una opción, tiene bajas probabilidades de éxito, o el paciente no es candidato quirúrgico.
• Sin marcapasos ni otra afección médica que contraindique el uso del dispositivo.
• Sin trastorno psiquiátrico mayor.
• Disposición para suspender el uso inapropiado de medicamentos antes del implante.
• No tener litigios relacionados es la recomendación habitual.
• Capacidad para otorgar consentimiento informado.

Varios de estos criterios tienen que ver con si el resultado puede evaluarse, más que con si el dispositivo funcionará. Un paciente en litigio activo, o que use sustancias que alteren el reporte del dolor, produce un resultado de prueba que nadie puede interpretar — y una prueba no interpretable es peor que ninguna, porque conduce a un implante colocado con base en información deficiente.

La prueba, y por qué el paciente permanece despierto

La prueba se realiza bajo monitorización — ECG y presión arterial — en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio.

Se pasa una aguja introductora hacia el espacio epidural y los electrodos se insertan a través de ella. Los electrodos suelen colocarse en la sección media de la columna, alrededor de T7 a T10, aunque esto depende del patrón de dolor del paciente. La batería se conecta a los cables para generar corriente.

Luego viene el paso que define el procedimiento. La posición de los electrodos se ajusta hasta que la estimulación cubra la mayor parte del área dolorosa — y la única forma de saber si es así es preguntándole al paciente.

Por eso este procedimiento se realiza únicamente con anestesia local, con el paciente despierto y en condiciones de informar lo que siente. No hay sustituto para esa retroalimentación, y ningún hallazgo de imagen la reemplaza.

Luego se retira la aguja introductora, se fija el cable temporal a la piel con una sutura y se cubre con un apósito adhesivo grande.

Qué se considera una prueba exitosa

El umbral utilizado en toda la neuromodulación es una reducción del dolor del 50 por ciento. Un paciente que lo alcanza durante el ensayo es candidato para el implante permanente. Aquel que no lo alcanza se libra de un dispositivo que no le iba a ayudar.

Registrar la línea base adecuadamente de antemano, en los mismos términos, es lo que hace posible ese juicio.

Quién realiza la prueba y quién realiza el implante

En la mayoría de las prácticas, se trata de dos médicos distintos. Los médicos intervencionistas del dolor suelen realizar la prueba y remiten la implantación permanente a un neurocirujano o cirujano de columna, aunque un número menor de médicos intervencionistas del dolor realiza los implantes ellos mismos.

Tanto la prueba como la implantación están cubiertas por Medicare y por los seguros privados.

Vale la pena tener en cuenta un incentivo que existe dentro de este esquema: la prueba toma considerablemente menos tiempo que la implantación permanente, mientras se reembolsa de manera comparativamente buena. Este es un hecho sobre la estructura de pago, no una crítica hacia nadie, pero es el tipo de cosa que conviene saber que existe cuando se recomienda una prueba — y una razón por la que importa el requisito documentado de seis meses de fracaso del tratamiento conservador.

Preguntas que vale la pena hacer antes de una prueba

1. ¿He completado realmente seis meses de tratamiento conservador documentado?
2. ¿Sigue siendo la cirugía de revisión una opción, y se ha evaluado adecuadamente esa posibilidad?
3. ¿Qué estamos midiendo, y cuál es mi valor inicial?
4. ¿Qué sucede si obtengo un 40 por ciento de alivio en lugar de 50?
5. ¿Quién realiza el implante permanente si la prueba tiene éxito?
6. ¿Cuál es el plan si la prueba falla?

Esa última pregunta es la importante. Un ensayo que fracasa igualmente ha aportado información útil — ha descartado una intervención mayor. Una clínica que no tiene respuesta para ello no ha pensado bien el proceso.

En qué casos la bomba intratecal es la mejor opción

Para algunos pacientes, un sistema implantado de administración de fármacos es más adecuado que la estimulación, y las cifras de éxito difieren sustancialmente — alrededor del 90 por ciento frente al 50 al 70 por ciento de la estimulación. Las dos opciones no son intercambiables, y la elección depende del dolor y del paciente, más que de cuál es más eficaz en abstracto. Esa comparación se encuentra en la terapia con bomba intratecal.