Inhibidores de la PDE5 (Viagra, Cialis): una guía clínica

Dos consideraciones de seguridad adicionales merecen especial atención. Los alfabloqueantes — comúnmente recetados para la hiperplasia prostática benigna y la hipertensión — también disminuyen la presión arterial y requieren precaución cuando se combinan con un inhibidor de la PDE5, generalmente prestando atención al horario y la dosis. Y, aunque poco frecuente, el priapismo — una erección prolongada y dolorosa — es una urgencia urológica: una erección sostenida que no cede requiere evaluación urgente, ya que el priapismo isquémico no tratado puede causar daño permanente.

Además, hay una lección clínica más amplia que los profesionales de la salud no deben pasar por alto. La disfunción eréctil suele ser el "canario en la mina" de la enfermedad cardiovascular. Las arterias del pene son pequeñas y con frecuencia revelan disfunción endotelial años antes que los vasos coronarios de mayor calibre. Los hombres que desarrollan disfunción eréctil tienen después un riesgo de eventos cardiovasculares claramente mayor. Por eso, cuando un paciente solicita un inhibidor de la PDE5, surge también una oportunidad — y una obligación — de evaluar su riesgo cardiovascular y, cuando corresponda, coordinar una evaluación cardiológica, en lugar de limitarse a entregar una receta.

A quién le conviene — y a quién no

Los inhibidores de la PDE5 son adecuados para el amplio grupo de hombres cuya disfunción eréctil obedece a las causas habituales — enfermedad vascular, diabetes, cambios relacionados con la edad y factores psicógenos — y que tienen una excitación intacta y ninguna contraindicación. En estos pacientes, un fármaco oral es el primer paso adecuado y respaldado por evidencia, a menudo junto con las medidas de estilo de vida que atacan las causas de fondo de la disfunción eréctil: ejercicio, pérdida de peso, abandono del tabaco y reducción del estrés.

Esta clase de fármacos no es apropiada, o exige verdadera precaución, en varios grupos. La exclusión absoluta es cualquier paciente que use nitratos. Se requiere precaución en hombres que toman alfabloqueantes, en quienes tienen enfermedad cardiovascular significativa o inestable, y en pacientes con otras comorbilidades definidas en el etiquetado. Igual de importante es reconocer a los pacientes para quienes una píldora no es en absoluto la solución principal: cuando el problema limitante es el bajo deseo y no el flujo sanguíneo, un inhibidor de la PDE5 decepcionará. Como recuerda la Dra. Greenleaf a los profesionales de la salud, muchos pacientes creen que el Viagra es "la píldora del deseo", pero en realidad solo actúa sobre el flujo sanguíneo y no funcionará si el cerebro no participa. A esos pacientes les conviene más abordar el estrés, los factores de pareja, las hormonas u opciones de acción central — temas que se tratan en las guías sobre hormonas y función sexual y sobre el péptido melanocortínico PT-141, que actúa a nivel central para aumentar el deseo y la excitación.

Qué hacer cuando fallan

Cuando un inhibidor de la PDE5 no funciona tras un ensayo adecuado, la respuesta rara vez es abandonar el tratamiento — lo indicado es reevaluar e intensificar. El primer paso es confirmar que el paciente contaba con las condiciones para lograr buenos resultados: dosis correcta, estimulación sexual adecuada, atención a la absorción (una comida abundante puede reducir el efecto del sildenafil) y una evaluación honesta de si el deseo, la ansiedad o la dinámica de pareja son el verdadero factor limitante. Muchos "fracasos" se deben en realidad a una dosis insuficiente o a necesidades de excitación no satisfechas, más que a una verdadera falta de respuesta.

Para quienes realmente no responden, existen opciones de segunda línea eficaces. Los dispositivos de erección por vacío son una opción no farmacológica y sin receta que sirve en una amplia gama de causas subyacentes. La terapia de inyección intracavernosa — con agentes como el alprostadil y combinaciones magistrales — produce la erección mediante un mecanismo distinto y es eficaz en un alto porcentaje de hombres que no responden a los fármacos orales, incluidos algunos con enfermedad vascular significativa. Los implantes peneanos son una opción quirúrgica duradera, con un alto grado de satisfacción, para hombres que han agotado otros tratamientos o no los toleran. Estas terapias de siguiente línea, sus mecanismos y sus ventajas y desventajas se explican en nuestra guía sobre inyecciones y dispositivos para la disfunción eréctil. En otras guías de esta serie también se analizan modalidades emergentes como la terapia de ondas de choque y el PRP, con la advertencia honesta de que la evidencia sobre ellas aún está en desarrollo.

Capacitación para profesionales

Como los inhibidores de la PDE5 son tan solicitados, la destreza clínica no consiste tanto en decidir si usarlos como en usarlos bien y de forma segura: evaluar al paciente, descartar rigurosamente interacciones con nitratos y alfabloqueantes, reconocer la disfunción eréctil como una señal cardiovascular, elegir entre los distintos fármacos según su inicio y duración de acción, orientar a los pacientes sobre la necesidad de excitación y conocer los pasos estructurados a seguir cuando la terapia oral falla. Bien hecho, esto también representa una línea de servicio clínico valiosa en un mercado de bienestar sexual que sigue creciendo.

El plan de estudios de Empire gira precisamente en torno a este tipo de criterio práctico, lo imparte la Dra. Betsy Greenleaf, DO — la primera uroginecóloga certificada por la junta en Estados Unidos y directora de Antienvejecimiento de Empire — y sitúa la terapia oral dentro de todo el proceso diagnóstico y terapéutico de la disfunción eréctil y sexual.