Inhibidores de la PDE5 (Viagra, Cialis): una guía clínica

Dos consideraciones de seguridad adicionales merecen especial atención. Los alfabloqueantes — comúnmente recetados para la hiperplasia prostática benigna y la hipertensión — también disminuyen la presión arterial y requieren precaución cuando se combinan con un inhibidor de la PDE5, generalmente prestando atención al horario y la dosis. Y, aunque poco frecuente, el priapismo — una erección prolongada y dolorosa — es una urgencia urológica: una erección sostenida que no cede requiere evaluación urgente, ya que el priapismo isquémico no tratado puede causar daño permanente.

También existe una perspectiva clínica más amplia que los profesionales de la salud no deben pasar por alto. La disfunción eréctil suele ser el "canario en la mina" de la enfermedad cardiovascular. Las arterias del pene son pequeñas y con frecuencia revelan disfunción endotelial años antes de que lo hagan los vasos coronarios de mayor calibre. Los hombres que desarrollan disfunción eréctil presentan un riesgo posterior de eventos cardiovasculares medible y mayor. Por lo tanto, una solicitud de un inhibidor de la PDE5 también es una oportunidad — y una obligación — para evaluar el riesgo cardiovascular y, cuando corresponda, coordinar una evaluación cardiológica en lugar de simplemente entregar una receta.

A quién le conviene — y a quién no

Los inhibidores de la PDE5 son adecuados para la gran población de hombres cuya disfunción eréctil se origina en las causas comunes — enfermedad vascular, diabetes, cambios relacionados con la edad y factores psicógenos —, y que tienen una excitación intacta y ninguna contraindicación. Para estos pacientes, un fármaco oral es el primer paso adecuado y respaldado por evidencia, a menudo combinado con las medidas de estilo de vida que abordan las causas subyacentes de la disfunción eréctil: ejercicio, pérdida de peso, cese del tabaquismo y reducción del estrés.

Esta clase de fármacos no es apropiada, o requiere verdadera precaución, en varios grupos. La exclusión absoluta corresponde a cualquier paciente que use nitratos. Se requiere precaución en hombres que toman alfabloqueantes, en quienes presentan enfermedad cardiovascular significativa o inestable, y en pacientes con ciertas otras comorbilidades definidas en el etiquetado. Igual de importante es reconocer a los pacientes para quienes una píldora no es en absoluto el objetivo principal correcto: cuando el problema limitante es el bajo deseo y no el flujo sanguíneo, un inhibidor de la PDE5 decepcionará. Como recuerda la Dra. Greenleaf a los profesionales de la salud, muchos pacientes creen que el Viagra es "la píldora de la calentura", pero en realidad es solo un agente de flujo sanguíneo y no funcionará a menos que el cerebro esté involucrado. A esos pacientes se les atiende mejor abordando el estrés, los factores de la relación, las hormonas u opciones de acción central — temas que se abordan en las guías sobre hormonas y función sexual y el péptido melanocortina PT-141, que actúa a nivel central para aumentar el deseo y la excitación.

Qué hacer cuando fallan

Cuando un inhibidor de la PDE5 adecuadamente ensayado no funciona, la respuesta rara vez es abandonar el tratamiento — es reevaluar e intensificar. El primer paso es confirmar que el paciente tuvo las condiciones para tener éxito: dosificación correcta, estimulación sexual adecuada, atención a la absorción (una comida abundante puede reducir el efecto del sildenafilo) y una evaluación honesta de si el deseo, la ansiedad o la dinámica de la relación son el verdadero factor limitante. Muchos "fracasos" son en realidad dosificación insuficiente o necesidades de excitación no satisfechas, más que una verdadera falta de respuesta.

Para quienes verdaderamente no responden, existen opciones de segunda línea que son eficaces. Los dispositivos de erección por vacío son una opción sin receta y no farmacológica que funciona para una amplia gama de causas subyacentes. La terapia de inyección intracavernosa — que incluye agentes como el alprostadilo y combinaciones magistrales — produce una erección mediante un mecanismo distinto y es eficaz en un alto porcentaje de hombres que no responden a los fármacos orales, incluidos algunos con enfermedad vascular significativa. Los implantes peneanos son una opción quirúrgica duradera con alta satisfacción para hombres que han agotado otros tratamientos o no los toleran. Estas terapias de siguiente línea, sus mecanismos y sus ventajas y desventajas se abordan en nuestra guía sobre inyecciones y dispositivos para la disfunción eréctil. También se analizan en todo el conjunto de contenidos modalidades emergentes como la terapia de ondas de choque y el PRP, con la advertencia honesta de que su base de evidencia aún está en desarrollo.

Capacitación del profesional

Dado que los inhibidores de la PDE5 son tan ampliamente solicitados, la destreza clínica no radica tanto en si se deben usar, sino en usarlos bien y de forma segura: evaluar al paciente, detectar rigurosamente las interacciones con nitratos y alfabloqueantes, reconocer la disfunción eréctil como una señal cardiovascular, elegir entre los distintos agentes según su inicio de acción y duración, aconsejar a los pacientes sobre el requisito de excitación, y conocer los pasos estructurados a seguir cuando la terapia oral falla. Si se hace correctamente, esto también representa una línea de servicio clínico valiosa dentro de un mercado de bienestar sexual que continúa creciendo.

El plan de estudios de Empire se construye precisamente alrededor de este tipo de criterio práctico, impartido por la Dra. Betsy Greenleaf, DO — la primera uroginecóloga certificada por la junta en Estados Unidos y directora de Antienvejecimiento de Empire —, y ubica la terapia oral dentro de toda la vía diagnóstica y de tratamiento para la disfunción eréctil y sexual.