Una paciente llegó a mi consulta habiendo sufrido una oclusión vascular en el labio en tres consultorios distintos. Tres inyectores diferentes, en tres ocasiones distintas, la misma complicación.
La lectura instintiva es que tres inyectores fueron descuidados. La explicación real fue anatómica, era posible detectarla, y la paciente había estado omitiendo la historia clínica que la habría revelado.
Lo que realmente estaba sucediendo
Decidí atenderla porque el caso me intrigó. Que tres consultorios afecten la misma estructura en la misma paciente no es una racha de mala suerte; es un patrón, y los patrones tienen causas.
Lo que determinamos fue que una de sus arterias discurría de forma más superficial que en aproximadamente el noventa por ciento de las personas. Tres inyectores distintos, trabajando a la profundidad correcta para la inmensa mayoría de los pacientes, se habían topado cada uno con la arteria labial superior donde no debía estar.
Ninguno de ellos había hecho algo incorrecto según el libro de texto. El libro de texto simplemente no la describía a ella.
Por qué no se lo había dicho a nadie
El detalle que hace esto clínicamente accionable es por qué esa información nunca había salido a la luz.
No lo había mencionado por su cuenta porque le preocupaba que yo no la aceptara como paciente.
Ese es un temor razonable y produce un silencio peligroso. Una paciente que ha tenido complicaciones en otro lugar ha aprendido que revelarlas puede significar que la rechacen, de modo que los pacientes que poseen la historia clínica de mayor valor son los más motivados a ocultarla.
Una vez que conocí la historia clínica, todo cambió. Procedimos con mucha lentitud. Fui cuidadoso. Aspiré. Repasamos el protocolo de emergencia antes de comenzar, y tenía todo preparado. La mantuve en el consultorio durante mucho tiempo después y la eduqué a fondo. Sin esa historia, es posible que hubiera sido considerablemente menos conservador.
Cómo preguntar para obtener realmente una respuesta
“¿Ha tenido algún problema con tratamientos anteriores?” invita a responder que no. Suena como una pregunta de tamizaje con una respuesta correcta, y la paciente sabe cuál respuesta le permite seguir siendo atendida.
Las mejores preguntas son específicas, y están planteadas de modo que un sí sea útil en lugar de descalificante:
- “Cuénteme sobre cada procedimiento estético que se ha hecho, y quién lo realizó.”
- “¿Alguna vez ha tenido una reacción, una complicación o un resultado que haya necesitado corrección?”
- “¿Alguna vez se ha disuelto algo?”
- “¿Alguna vez alguien le ha comentado algo sobre su anatomía, que un vaso se encontraba en un lugar inusual o que tuvieron alguna dificultad?”
Diga entonces lo que despeja el camino: un historial de complicaciones no significa que me niegue a tratarla. Significa que la trataré de manera diferente, y con mayor seguridad. Los pacientes omiten información porque esperan ser rechazados. Elimine esa expectativa y la información llegará.
Michelle Langston aplica el mismo enfoque con la toxina neurológica, preguntando directamente si el paciente ha tenido alguna vez una complicación; y un paciente que informa haber tenido dos veces un párpado caído tras el tratamiento le está diciendo algo anatómico que debería cambiar su plan antes de preparar cualquier producto.
Qué significa la variación en la práctica
La variación no es una excepción a la anatomía. Es una propiedad de ella.
Enseño anatomía, y cuantas más cabezas y cadáveres diseco, más variación observo: la arteria facial en particular difiere considerablemente de un paciente a otro. Los puntos de referencia describen dónde suele encontrarse una estructura, lo cual es una probabilidad y no una garantía. La profundidad, en particular, es variable, y es precisamente la profundidad lo que separa un plano seguro de un vaso sanguíneo.
Se derivan tres consecuencias:
- Su técnica debe partir del supuesto de que podría estar equivocado sobre la profundidad. Los incrementos pequeños, la baja presión, la aplicación lenta y la aspiración son todas medidas de protección ante la posibilidad de que un vaso no esté donde se espera.
- Una complicación previa es evidencia sobre esta paciente en particular que ningún atlas puede darle.
- El trabajo con cadáveres cambia lo que uno espera. Leer sobre la variación anatómica y observarla repetidamente en la disección genera distintos niveles de precaución.
Cómo tratar a la paciente que ahora sabe que presenta una variante
Una vez que cuenta con el historial, el plan cambia de maneras específicas:
- Reduzca el volumen por pasada y aumente el número de pasadas.
- Reconsidere el instrumento para esa región, entendiendo que una cánula reduce el riesgo sin eliminarlo.
- Considere tratar menos en una sola sesión y reevaluar, en lugar de completar el plan completo.
- Tenga el kit de emergencia fuera y listo, no simplemente presente.
- Informe a la paciente antes de comenzar sobre qué va a vigilar y qué hará.
- Prolongue el período de observación y el seguimiento.
- Documente la variante de forma destacada en el expediente, para que los tratamientos futuros —incluidos los realizados por colegas— partan del supuesto correcto.
El punto clave para la profesión
Tres inyectores tuvieron, cada uno por separado, mala suerte y, en conjunto, desconocían la situación, porque la información que los habría protegido a todos nunca llegó a circular.
Eso se puede corregir en la manera en que preguntamos, registramos y transmitimos la información. Una paciente a quien se le ha dicho que un historial de complicaciones la hace más segura de tratar, y no más difícil de atender, también se lo dirá al siguiente clínico.
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Este artículo refleja las opiniones clínicas y la experiencia de Melissa Pulcini-Buttine, PA, miembro independiente del cuerpo docente que contribuye al plan de estudios de Empire Medical Training. Las opiniones expresadas son propias de la autora y no representan necesariamente las de Empire Medical Training.
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