Variabilidad de la arteria facial: por qué los puntos de referencia son probabilidades, no certezas

La variabilidad de la arteria facial es la razón por la que un mapa vascular resulta útil y, a la vez, la razón por la que nunca puede fiarse de él como se confía en un mapa de carreteras. La arteria facial presenta más variación anatómica que casi cualquier otro vaso con el que trabaja un inyector. Puede ser marcadamente tortuosa. Cambia de profundidad a lo largo de su trayecto. Puede terminar de forma temprana, discurrir duplicada, o ser tan hipoplásica que otro vaso haya asumido su territorio.

La mayoría de los inyectores han escuchado esto. Muchos menos han visto las cifras, y son las cifras las que convierten una advertencia vaga en un modelo funcional. Lo que sigue es lo que realmente reportan los registros de disección, angiografía por TC y ecografía, y lo que un clínico debería hacer con una anatomía que viene con un intervalo de confianza.

Lo que muestra el registro de disección

El conjunto de datos recientes más útil proviene de un estudio cadavérico de 52 cadáveres que dio como resultado 102 hemicaras (Nguyen et al., Archives of Craniofacial Surgery, 2024;25(2):77–84). En esas 102 arterias faciales, los investigadores documentaron ocho puntos de terminación distintos y 35 combinaciones diferentes de patrones de ramificación.

Treinta y cinco. No treinta y cinco desviaciones menores respecto de una norma, sino treinta y cinco combinaciones de qué ramas estaban presentes y en qué orden surgían.

Esa sola cifra debería cambiar la forma en que usted interpreta cualquier diagrama de la arteria facial, incluido el de este pilar temático. Un diagrama muestra una sola disposición. La población contiene docenas.

Terminación: el vaso frecuentemente no termina donde se le enseñó

Según la descripción clásica de los libros de texto, la arteria facial asciende y termina como arteria angular en el canto medial. En la serie de 102 hemicaras, los puntos de terminación se distribuyeron de la siguiente manera:

Lea con atención la mitad inferior de esa tabla. En aproximadamente una de cada diez hemicaras, la arteria facial termina en el labio: finaliza como arteria labial superior o inferior y nunca llega a alcanzar la nariz. En otro 7%, termina en la base nasal. En una pequeña fracción, está esencialmente ausente como vaso funcional del tercio medio facial.

Un metaanálisis que agrupa la literatura más amplia informa que la terminación como arteria nasal lateral o como arteria angular representa alrededor de 69.81% de las arterias faciales (Koziej et al., Clinical Anatomy, 2022). Lo que significa que en casi un tercio de los casos, el vaso termina en otro lugar.

La lectura clínica no es que «el mapa esté equivocado». Es la siguiente: el territorio que una arteria determinada irriga en este paciente puede ser más pequeño, o tener una forma distinta, de lo que sugiere el diagrama, y algo más está irrigando el resto. Cuando una arteria facial termina de forma temprana, el tercio medio facial y la nariz son perfundidos por flujo colateral, a menudo proveniente del sistema oftálmico que desciende desde arriba. El tercio medio de ese paciente no está menos vascularizado. Está vascularizado de otra manera, y posiblemente más directamente conectado con la órbita.

Presencia de ramas: qué puede y qué no puede asumir

De los mismos 102 hemirrostros:

• Arteria labial superior: 87.25%: la más constantemente presente de las ramas nombradas, y aun así ausente en aproximadamente uno de cada ocho casos
• Arteria labial inferior: 78.43%: ausente en aproximadamente uno de cada cinco casos
• Arteria angular: 33.33%: presente en solo una de cada tres hemicaras

Una clasificación independiente de la arteria labial superior la divide en cuatro tipos: la arteria facial que da origen de forma independiente tanto a la labial superior como a una rama alar (56.7%), la rama alar que surge de la labial superior (21.7%), la arteria facial que termina como labial superior (15.0%), y la labial superior ausente por completo (6.7%).

Las cifras de ausencia son las más interesantes, y con frecuencia se interpretan mal. La ausencia de la arteria labial superior no significa un labio avascular. Significa que el labio está irrigado por una disposición distinta: un vaso contralateral que cruza la línea media, una contraparte de mayor tamaño, o una rama de un territorio vecino. La variabilidad redistribuye la vascularización; no la elimina. Un inyector que razona que «probablemente el vaso de los libros de texto no está aquí, así que esto es más seguro» ha llegado exactamente a la conclusión equivocada.

Tortuosidad y el problema del surco nasogeniano

La tortuosidad es la variable que hace que los puntos de referencia superficiales sean menos confiables, porque un vaso tortuoso puede cruzar un punto de referencia repetidamente o discurrir paralelo a él a pocos milímetros de distancia, y la superficie no le ofrece ninguna manera de distinguir cuál es el caso.

El surco nasogeniano es el ejemplo trabajado. Yang y sus colegas encontraron que la arteria facial cruzaba el surco nasogeniano en 33.9% de los casos y ascendía a menos de 5 mm de este en 42.9% (Plastic and Reconstructive Surgery, 2014;133(5):1077–1082). Es decir, en aproximadamente tres cuartas partes de los rostros, el vaso se encuentra sobre el surco o a menos de cinco milímetros de este, y en el cuarto restante se encuentra en otro lugar por completo.

Un estudio cadavérico de angiografía por TC con 52 cadáveres situó la relación horizontal entre la arteria y el surco entre aproximadamente −1.90 ± 2.40 mm y −6.92 ± 3.70 mm, según el nivel medido. Fíjese en esas desviaciones estándar más que en las medias. Un desplazamiento medio de 1.9 mm con una desviación estándar de 2.4 mm describe un vaso cuya posición, en un individuo determinado, podría plausiblemente encontrarse en cualquiera de los dos lados del punto de referencia.

Eso es lo que significa cuantitativamente que "el punto de referencia es una probabilidad". El centro de la distribución es útil. La amplitud de la distribución es la parte que le perjudica.

La profundidad no es un solo número

El segundo eje de variación es la profundidad, la cual varía tanto a lo largo del vaso como entre individuos.

Un metaanálisis de 2025 de doce estudios midió la profundidad de la arteria facial en cinco niveles definidos e informó (IC del 95%): 5.98–6.62 mm en el origen mandibular, 8.36–9.20 mm a nivel de la comisura oral, y 9.52–10.51 mm a nivel del ala nasal (Trzeciak et al., Aesthetic Plastic Surgery, 2025; doi:10.1007/s00266-025-04833-9). El mismo análisis observó que la profundidad entre el ala nasal y la comisura oral varía de manera significativa, es decir, el segmento en el medio del tercio medio facial es el menos predecible.

Compare eso con el segmento terminal de la arteria angular, que la ecografía ubica a aproximadamente 1 mm de la superficie de la piel en el canto medial. El mismo vaso corre a unos seis milímetros donde entra en la cara y a aproximadamente un milímetro donde termina.

De esto se derivan dos consecuencias que apuntan en direcciones opuestas, razón por la cual la profundidad no puede tratarse como una regla simple.

Más profundo no es automáticamente más seguro. Alrededor del surco nasolabial, la arteria facial discurre habitualmente en el plano subcutáneo, y la bibliografía publicada sobre esa región sugiere que la colocación supraperióstica puede ser más segura que inyectar en la capa del SMAS en ese lugar. A nivel de la comisura oral, con el tronco situado a 8–9 mm de profundidad, se ha descrito como comparativamente seguro inyectar a una profundidad de aproximadamente 4.5 mm, superficial a la arteria. El plano seguro depende de la región, y en algunas regiones el plano más seguro es el profundo, mientras que en otras es el superficial.

Una medida de profundidad no es una ubicación. Tres milímetros en el borde mandibular, tres milímetros en la comisura y tres milímetros en el canto medial colocan la punta de su aguja en tres situaciones anatómicas completamente distintas. El concepto de plano o capa —que es el tema de otro artículo específico dentro de este grupo— es lo que hace que la profundidad sea interpretable.

Por qué las cifras publicadas no coinciden, y por qué eso resulta informativo

Aquí hay una discrepancia que merece ser considerada detenidamente en lugar de pasarse por alto.

La serie de disecciones de 102 hemicaras reporta la presencia de una arteria angular en 33.33% de los especímenes. Un estudio de angiografía por TC en cadáveres reporta que la arteria facial continúa como arteria angular en 83.7% de los especímenes. Ambos no pueden estar describiendo lo mismo.

No lo son. La diferencia es en gran medida terminológica: algunos autores reservan el nombre «arteria angular» para un vaso que llega hasta el canto medial, mientras que otros lo aplican a cualquier continuación de la arteria facial más allá del nivel del ala nasal. La metodología también influye: la disección macroscópica, la perfusión con látex u óxido de plomo con reconstrucción por TC, y la ecografía Doppler en sujetos vivos detectan los vasos pequeños de manera diferente, y el tejido vivo bajo presión de perfusión normal no se parece al tejido cadavérico fijado. Las poblaciones de los estudios difieren en ascendencia y edad. Los rangos de prevalencia en la literatura reflejan todo esto: aproximadamente de 32% a 74% para la arteria angular, de 77.5% a 98.0% para la arteria labial superior, y de 57.5% a 100% para la arteria labial inferior.

La tentación es elegir la cifra que más le agrade y citarla. Resístala. La lectura honesta es que el rango en sí es el hallazgo. Donde los estudios convergen —la arteria labial superior suele estar presente, la arteria facial generalmente llega a la nariz o al canto, el vaso se hace más superficial a medida que asciende— puede apoyarse en el consenso. Donde difieren por un factor de dos, esa divergencia le indica que la estructura es genuinamente inconstante, y la respuesta clínica correcta ante una estructura inconstante es el margen de seguridad.

Asimetría dentro del mismo paciente

Otra variable que se pierde en las estadísticas poblacionales: los dos lados de un mismo rostro no tienen por qué coincidir.

Las diferencias en el patrón de ramificación, el punto de terminación, la profundidad y el trayecto entre las hemicaras izquierda y derecha del mismo cadáver se documentan de forma habitual, razón por la cual los estudios cuentan hemicaras y no cadáveres, para empezar. La serie de 102 hemicaras corresponde a 52 cadáveres precisamente porque cada lado se trata como una observación independiente.

En la práctica: confirmar un punto de referencia en un lado le dice muy poco sobre el otro. Si palpa el pulso de la arteria facial en la escotadura antegonial del lado derecho, ha aprendido sobre el lado derecho.

Cómo actuar frente a una probabilidad

Si los puntos de referencia son probabilísticos, ¿qué queda? Bastante, pero es un tipo de conocimiento diferente al que la mayoría de los inyectores espera.

Use el punto de referencia como una probabilidad previa, no como un hecho. La escotadura antegonial le indica dónde ingresa la arteria facial al rostro con alta fiabilidad, porque ese cruce está anatómicamente restringido por el hueso. Casi nada más allá de ese punto es igual de fiable. Ajuste su nivel de confianza en consecuencia.

Palpe lo que se pueda palpar. El pulso de la arteria facial en el borde mandibular es información real y específica del paciente, disponible en segundos, del lado que está a punto de tratar.

Genere margen donde la distribución sea más amplia. El segmento entre la comisura oral y el ala nasal es donde los datos de profundidad son menos consistentes y la tortuosidad es mayor. Ahí es donde un volumen conservador, una administración lenta y una selección deliberada del plano rinden más beneficio.

Permita que la variabilidad guíe la elección de la técnica, no solo la del sitio. El producto, el plano, la aguja frente a la cánula, la velocidad de inyección y el volumen son todos ajustables en función de cuán incierta sea la anatomía en esa región.

Sea honesto sobre lo que el ultrasonido resuelve y lo que no resuelve. El ultrasonido Doppler realmente permite visualizar el vaso en el paciente que tiene frente a usted, y es la única herramienta que convierte una probabilidad poblacional en una observación individual. También depende del operador, añade tiempo, no está disponible de manera universal, y muestra el vaso en el momento del escaneo, no de forma continua durante el procedimiento. Reduce la incertidumbre de manera considerable. No la elimina, y los estudios ecográficos publicados sobre la arteria angular del tercio medio facial concluyen explícitamente que no existe una ubicación garantizada como segura en esa región (Cotofana et al., Aesthetic Surgery Journal, 2021;41(7):805–813).

Por qué esto es un argumento a favor de la disección

Puede leer esta página y retener las cifras durante una semana. Lo que transforma a un inyector de manera permanente es abrir diez rostros y encontrar diez arterias diferentes: un vaso que termina en el labio, un vaso que cruza el pliegue dos veces, un lado izquierdo que no coincide con el derecho.

Ese es el valor específico del trabajo con cadáveres, y es la razón por la que Empire Medical Training imparte Capacitación Especial en Estética Anatómica con Cadáveres junto con Capacitación en Estética Basada en Anatomía, y por la que la anatomía precede a la técnica en Capacitación Completa en Rellenos Dérmicos. En un laboratorio con cadáveres no aprende que la arteria facial es variable. La experimenta, y deja de esperar que coincida con el diagrama.

Estas observaciones anatómicas reflejan la enseñanza de Melissa Pulcini-Buttine en el plan de estudios de capacitación práctica de Empire Medical Training, respaldada por la literatura publicada citada anteriormente. Este artículo tiene fines educativos y no sustituye la capacitación supervisada.

Melissa Pulcini-Buttine, PA — physician assistant con dos décadas de experiencia; profesora de anatomía y fisiología durante aproximadamente 14 años; miembro del cuerpo docente de Empire Medical Training; fundadora de una práctica de estética en Greenwich, Connecticut.

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