Variabilidad de la arteria facial: por qué los puntos de referencia son probabilidades, no certezas

La variabilidad de la arteria facial es la razón por la que un mapa vascular resulta útil y, a la vez, la razón por la que nunca se puede confiar en él como en un mapa de carreteras. La arteria facial presenta más variación anatómica que casi cualquier otro vaso cerca del cual trabaja un inyector. Puede ser marcadamente tortuosa. Cambia de profundidad a lo largo de su trayecto. Puede terminar de forma temprana, discurrir duplicada o ser tan hipoplásica que otro vaso haya asumido su territorio.

La mayoría de los inyectores ya lo han oído. Muchos menos han visto las cifras, y son precisamente las cifras las que convierten una advertencia vaga en un modelo práctico. A continuación se expone lo que realmente documentan las disecciones, la angiografía por TC y la ecografía, y lo que un clínico debería hacer con una anatomía que viene acompañada de un intervalo de confianza.

Lo que muestran las disecciones

Los datos recientes más útiles provienen de un estudio de 52 cadáveres que aportó 102 hemicaras (Nguyen et al., Archives of Craniofacial Surgery, 2024;25(2):77–84). En esas 102 arterias faciales, los investigadores documentaron ocho puntos de terminación distintos y 35 combinaciones diferentes de patrones de ramificación.

Treinta y cinco. No treinta y cinco desviaciones menores respecto de una norma, sino treinta y cinco combinaciones de qué ramas estaban presentes y en qué orden surgían.

Esa sola cifra debería cambiar la forma en que usted interpreta cualquier diagrama de la arteria facial, incluido el de la página principal de esta sección. Un diagrama muestra una sola disposición. La población contiene docenas.

Terminación: el vaso a menudo no termina donde le enseñaron

Según la descripción clásica de los libros de texto, la arteria facial asciende y termina como arteria angular en el canto medial. En la serie de 102 hemicaras, los puntos de terminación se distribuyeron de la siguiente manera:

Lea con atención la mitad inferior de esa tabla. En aproximadamente una de cada diez hemicaras, la arteria facial termina en el labio: finaliza como arteria labial superior o inferior y ni siquiera llega a la nariz. En otro 7%, termina en la base nasal. En una pequeña fracción, está prácticamente ausente como vaso funcional del tercio medio facial.

Un metaanálisis que reúne la literatura general informa que la terminación como arteria nasal lateral o como arteria angular representa alrededor del 69.81% de las arterias faciales (Koziej et al., Clinical Anatomy, 2022). Es decir, en casi un tercio de los casos el vaso termina en otro lugar.

La lectura clínica no es que «el mapa esté equivocado», sino esta: el territorio que irriga una arteria determinada en este paciente puede ser más pequeño, o tener una forma distinta, de lo que sugiere el diagrama, y otro vaso irriga el resto. Cuando una arteria facial termina de forma temprana, el tercio medio facial y la nariz reciben flujo colateral, a menudo procedente del sistema oftálmico, que desciende desde arriba. El tercio medio de ese paciente no está menos vascularizado. Está vascularizado de otra manera, y posiblemente más directamente conectado con la órbita.

Presencia de ramas: lo que puede suponer y lo que no

De las mismas 102 hemicaras:

• Arteria labial superior: 87.25% — la más constante de las ramas descritas y, aun así, ausente en aproximadamente uno de cada ocho casos
• Arteria labial inferior: 78.43% — ausente en aproximadamente uno de cada cinco casos
• Arteria angular: 33.33% — presente en solo una de cada tres hemicaras

Otra clasificación de la arteria labial superior la divide en cuatro tipos: la arteria facial da origen de forma independiente tanto a la labial superior como a una rama alar (56.7%), la rama alar surge de la labial superior (21.7%), la arteria facial termina como labial superior (15.0%) y la labial superior está ausente por completo (6.7%).

Las cifras de ausencia son las más interesantes, y con frecuencia se interpretan mal. Que falte la arteria labial superior no significa que el labio sea avascular. Significa que el labio está irrigado por una disposición distinta: un vaso contralateral que cruza la línea media, una contraparte de mayor calibre o una rama de un territorio vecino. La variabilidad redistribuye la vascularización; no la elimina. Un inyector que razona que «probablemente el vaso de los libros de texto no está aquí, así que esto es más seguro» ha llegado exactamente a la conclusión equivocada.

Tortuosidad y el problema del surco nasogeniano

La tortuosidad es la variable que hace que los puntos de referencia superficiales sean menos confiables, porque un vaso tortuoso puede cruzar un punto de referencia repetidamente o discurrir paralelo a él a pocos milímetros de distancia, y la superficie no le ofrece ninguna manera de distinguir cuál es el caso.

El surco nasogeniano es el ejemplo práctico. Yang y sus colegas observaron que la arteria facial cruzaba el surco nasogeniano en el 33.9% de los casos y ascendía a menos de 5 mm de este en el 42.9% (Plastic and Reconstructive Surgery, 2014;133(5):1077–1082). Es decir, en aproximadamente tres cuartas partes de los rostros, el vaso está sobre el surco o a menos de cinco milímetros de él, y en el cuarto restante está en un lugar totalmente distinto.

Un estudio de angiografía por TC en 52 cadáveres situó la relación horizontal entre la arteria y el surco entre aproximadamente −1.90 ± 2.40 mm y −6.92 ± 3.70 mm, según el nivel medido. Fíjese en esas desviaciones estándar más que en las medias. Un desplazamiento medio de 1.9 mm con una desviación estándar de 2.4 mm describe un vaso que, en un individuo determinado, podría situarse razonablemente a cualquiera de los dos lados del punto de referencia.

Eso es lo que significa, en términos cuantitativos, que «el punto de referencia es una probabilidad». El centro de la distribución es útil. La amplitud de la distribución es lo que puede perjudicarle.

La profundidad no es un solo número

El segundo eje de variación es la profundidad, que cambia tanto a lo largo del vaso como de un individuo a otro.

Un metaanálisis de 2025 que abarcó doce estudios midió la profundidad de la arteria facial en cinco niveles definidos e informó (IC del 95%): 5.98–6.62 mm en el origen mandibular, 8.36–9.20 mm a nivel de la comisura oral y 9.52–10.51 mm a nivel del ala nasal (Trzeciak et al., Aesthetic Plastic Surgery, 2025; doi:10.1007/s00266-025-04833-9). El mismo análisis observó que la profundidad entre el ala nasal y la comisura oral varía de manera significativa; es decir, el segmento central del tercio medio facial es el menos predecible.

Compárelo con el segmento terminal de la arteria angular, que el ultrasonido ubica a aproximadamente 1 mm de la superficie de la piel en el canto medial. El mismo vaso discurre a unos seis milímetros de profundidad donde entra en la cara y a alrededor de un milímetro donde termina.

De esto se derivan dos consecuencias que apuntan en direcciones opuestas, razón por la cual la profundidad no puede tratarse como una regla simple.

Más profundo no es automáticamente más seguro. Alrededor del surco nasolabial, la arteria facial discurre habitualmente en el plano subcutáneo, y la bibliografía publicada sobre esa región sugiere que la colocación supraperióstica puede ser más segura que inyectar en la capa del SMAS en ese lugar. A nivel de la comisura oral, con el tronco situado a 8–9 mm de profundidad, se ha descrito como comparativamente seguro inyectar a una profundidad de aproximadamente 4.5 mm, superficial a la arteria. El plano seguro depende de la región, y en algunas regiones el plano más seguro es el profundo, mientras que en otras es el superficial.

Una medida de profundidad no es una ubicación. Tres milímetros en el borde mandibular, tres milímetros en la comisura y tres milímetros en el canto medial colocan la punta de su aguja en tres situaciones anatómicas completamente distintas. El concepto de plano o capa —que es el tema de otro artículo específico dentro de este grupo— es lo que hace que la profundidad sea interpretable.

Por qué las cifras publicadas no coinciden, y por qué eso resulta informativo

Esta es una discrepancia que conviene analizar con calma en lugar de pasarla por alto.

La serie de disecciones de 102 hemicaras describe la presencia de una arteria angular en 33.33% de los especímenes. Un estudio de angiografía por TC en cadáveres describe que la arteria facial continúa como arteria angular en 83.7% de los especímenes. No es posible que ambos describan lo mismo.

Y, en efecto, no lo hacen. La diferencia es en gran medida terminológica: algunos autores reservan el nombre «arteria angular» para un vaso que llega hasta el canto medial, mientras que otros lo aplican a cualquier continuación de la arteria facial más allá del nivel del ala nasal. La metodología también influye: la disección macroscópica, la perfusión con látex u óxido de plomo con reconstrucción por TC y el ultrasonido Doppler en sujetos vivos detectan los vasos pequeños de manera diferente, y el tejido vivo bajo presión de perfusión normal no se parece al tejido cadavérico fijado. Las poblaciones de los estudios difieren en ascendencia y edad. Los rangos de prevalencia en la literatura reflejan todo esto: aproximadamente de 32% a 74% para la arteria angular, de 77.5% a 98.0% para la arteria labial superior y de 57.5% a 100% para la arteria labial inferior.

La tentación es elegir la cifra que más le agrade y citarla. Resístala. La lectura honesta es que el rango en sí es el hallazgo. Donde los estudios convergen —la arteria labial superior suele estar presente, la arteria facial generalmente llega a la nariz o al canto, el vaso se hace más superficial a medida que asciende— puede apoyarse en el consenso. Donde difieren por un factor de dos, esa divergencia le indica que la estructura es realmente inconstante, y la respuesta clínica correcta ante una estructura inconstante es el margen de seguridad.

Asimetría dentro del mismo paciente

Otra variable que se pierde en las estadísticas poblacionales: los dos lados de un mismo rostro no tienen por qué coincidir.

Las diferencias en el patrón de ramificación, el punto de terminación, la profundidad y el trayecto entre las hemicaras izquierda y derecha del mismo cadáver se documentan de forma habitual; de hecho, por eso los estudios cuentan hemicaras y no cadáveres. La serie de 102 hemicaras corresponde a 52 cadáveres precisamente porque cada lado se trata como una observación independiente.

En la práctica, confirmar un punto de referencia en un lado le dice muy poco sobre el otro. Si palpa el pulso de la arteria facial en la escotadura antegonial del lado derecho, lo que ha averiguado corresponde únicamente al lado derecho.

Cómo actuar frente a una probabilidad

Si los puntos de referencia son probabilísticos, ¿qué queda? Bastante, pero es un tipo de conocimiento diferente al que la mayoría de los inyectores espera.

Use el punto de referencia como una probabilidad previa, no como un hecho. La escotadura antegonial le indica dónde ingresa la arteria facial al rostro con alta fiabilidad, porque ese cruce está anatómicamente restringido por el hueso. Casi nada más allá de ese punto es igual de fiable. Ajuste su nivel de confianza en consecuencia.

Palpe lo que se pueda palpar. El pulso de la arteria facial en el borde mandibular es información real y específica del paciente, disponible en segundos, del lado que está a punto de tratar.

Aumente el margen de seguridad donde la distribución sea más amplia. El segmento entre la comisura oral y el ala nasal es donde los datos de profundidad son menos consistentes y la tortuosidad es mayor. Ahí es donde un volumen conservador, una administración lenta y una selección deliberada del plano ofrecen mayor beneficio.

Permita que la variabilidad guíe la elección de la técnica, no solo la del sitio. El producto, el plano, el uso de aguja o cánula, la velocidad de inyección y el volumen pueden ajustarse según el grado de incertidumbre de la anatomía en esa región.

Tenga claro lo que el ultrasonido resuelve y lo que no. El ultrasonido Doppler realmente permite visualizar el vaso en el paciente que tiene frente a usted, y es la única herramienta que convierte una probabilidad poblacional en una observación individual. También depende del operador, añade tiempo, no está disponible en todas partes y muestra el vaso en el momento del escaneo, no de forma continua durante el procedimiento. Reduce la incertidumbre de manera considerable, pero no la elimina, y los estudios publicados con ultrasonido sobre la arteria angular del tercio medio facial concluyen explícitamente que no existe ninguna ubicación garantizada como segura en esa región (Cotofana et al., Aesthetic Surgery Journal, 2021;41(7):805–813).

Por qué esto es un argumento a favor de la disección

Puede leer esta página y retener las cifras durante una semana. Lo que transforma a un inyector de manera permanente es abrir diez rostros y encontrar diez arterias diferentes: un vaso que termina en el labio, un vaso que cruza el pliegue dos veces, un lado izquierdo que no coincide con el derecho.

Ese es el valor específico del trabajo con cadáveres, y es la razón por la que Empire Medical Training imparte Capacitación especial en estética anatómica con cadáveres junto con Capacitación en estética basada en la anatomía, y por la que la anatomía precede a la técnica en Capacitación completa en rellenos dérmicos. En un laboratorio con cadáveres uno no aprende que la arteria facial es variable: la experimenta y deja de esperar que coincida con el diagrama.

Estas observaciones anatómicas reflejan la enseñanza de Melissa Pulcini-Buttine en el plan de estudios de capacitación práctica de Empire Medical Training, respaldada por la literatura publicada citada anteriormente. Este artículo tiene fines educativos y no sustituye la capacitación supervisada.

Melissa Pulcini-Buttine, PA — asistente médica con dos décadas de experiencia; profesora de anatomía y fisiología durante aproximadamente 14 años; miembro del cuerpo docente de Empire Medical Training; fundadora de una consulta de estética en Greenwich, Connecticut.

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