Eventos adversos y complicaciones del Botox

Inyecciones de toxina botulínica tipo A

Las inyecciones más comunes de toxina botulínica tipo A se realizan en las (3) áreas principales del tercio superior (1/3) de la cara. Las (3) regiones son la frente (músculo frontal), la región glabelar (procero y depresor del supercilio) y la región de las arrugas cantales laterales (orbicular del ojo).

Frente (músculo frontal)

Las inyecciones deben ser intradérmicas, lo que significa tomar un ángulo de 5-10º en el punto de penetración de la aguja y atravesar la piel. Cuando la aguja está debajo de la piel, se administra una pequeña cantidad (típicamente .05 – 1.0 cc) dentro de los tejidos blandos de la epidermis o la dermis (evitando el periostio). Las áreas de inyección para el músculo frontal se encuentran al menos a (1) anchos de dedo por encima de la ceja y no deben extenderse lateralmente más allá del limbo frontal. La inyección puede ser dolorosa debido a los nervios superficiales presentes en todo el frente, y debe utilizarse la observación visual para evitar las (2) grandes venas del frente: la vena supratroclear y la vena supraorbitaria. Otras complicaciones posibles (potenciales) debidas a una colocación incorrecta de la aguja después del procedimiento son:

• Ptosis de la ceja / pesadez: Esta afección ocurre cuando la inyección de toxina botulínica tipo A se aplicó demasiado abajo (a menos de un ancho de dedo por encima de la ceja) o cuando la región glabelar no se trató al mismo tiempo. El músculo frontal es el único músculo elevador del tercio superior (1/3) de la cara – si se relaja y los músculos depresores que interactúan con el frontal no están relajados, es posible que la ceja descienda o que el paciente sienta pesadez. Otras posibles causas de esta afección podrían ser la administración de una cantidad demasiado grande (unidades) de toxina botulínica tipo A en el área. Esta es una afección de carácter cosmético y podría durar lo que dura el tratamiento esperado. 

Región glabelar (músculos procero y corrugador del supercilio)

Hay (3) músculos distintos que componen la región glabelar de la cara y son músculos depresores: el procerus, el corrugador y el depresor superciliar (depressor supercilii). En un procedimiento, generalmente solo se inyectan los músculos procerus y corrugador. Estas inyecciones para el área glabelar son inyecciones intramusculares, ya que existe la posibilidad de difusión y hay fibras del músculo frontal que, si se infiltran con toxina botulínica tipo A, podrían causar ptosis de la ceja o posiblemente del párpado. La técnica adecuada exige que usted aísle estos músculos pellizcándolos antes y durante la inyección para confirmar la ubicación, así como sentir la resistencia durante la penetración de la aguja en el músculo y al infiltrar el músculo con el medicamento. Las complicaciones más comunes en esta área son: 

• Asimetría: La irregularidad de la ceja puede eliminarse asegurándose de administrar la dosis adecuada en cada punto de inyección. Otras causas de una asimetría exagerada de la ceja serían una asimetría preexistente de la misma que no se abordó antes del tratamiento. 

• Ptosis palpebral: La toxina botulínica tipo A no debe migrar ni difundirse dentro del reborde orbitario, ya que el medicamento afectará a otros músculos del ojo que trabajan con la acetilcolina para la contracción muscular, específicamente el músculo elevador del párpado superior (levator palpebrae superioris), que controla la elevación del párpado. Si se debilita o se relaja, el párpado no se elevará correctamente; esta afección suele durar (2) semanas, ya que la liberación de histamina dentro del ojo descompone rápidamente la toxina botulínica tipo A. Esta afección se evita utilizando la técnica del pellizco al inyectar la región glabelar. 

• Ptosis de la ceja: Si las inyecciones no se realizan de forma intramuscular, existe la posibilidad de que las inyecciones en el área del corrugador afecten las fibras inferiores del músculo frontal, lo que provocaría el debilitamiento del músculo elevador y la caída de la ceja. 

Arrugas cantales laterales (área de las patas de gallo)

El tratamiento de las arrugas cantales laterales también conlleva el riesgo inherente de ptosis palpebral debido a la proximidad de las inyecciones al reborde orbitario del ojo. Existen técnicas para eliminar la posibilidad de que el medicamento migre dentro del reborde orbitario; esto se relaciona principalmente con la dirección de la aguja, así como con mantener una distancia de 1-2 cm lateral al reborde al realizar la inyección. La técnica de inyección para estas arrugas conocidas como “patas de gallo” es intradérmica, con una pequeña cantidad del medicamento administrada (.05 ml) en cada inyección, según lo indicado. También existe un área definida en los cuadrantes del músculo orbicularis oculi del ojo lateral donde se pueden administrar los medicamentos. Las complicaciones posibles más comunes asociadas con esta inyección debido a una técnica de inyección incorrecta son: 

• Hematomas: El músculo orbicularis oculi está altamente vascularizado e incluso la aguja de calibre más fino puede causar hematomas; esta es la justificación de la técnica de inyección intradérmica. Los inyectores también pueden pellizcar la piel para evitar inyectar accidentalmente una arteriola o venas del área. La mejor práctica consiste en tensar la piel y buscar vasos o sombras que indiquen vascularización, y evitar estas áreas con sus inyecciones. 

• Ectropión: Esta afección puede ocurrir si se inyecta la porción distal del músculo orbicularis oculi debajo del ojo, debilitando así la función elevadora del músculo. Esta afección se evita no realizando inyecciones debajo del ojo en el músculo orbicularis oculi, y generalmente afecta a pacientes de mayor edad debido a la laxitud muscular del orbicularis oculi bajo el ojo. La prevención es la mejor medida para evitar esta afección, ya que otros tipos de pruebas, como las “pruebas de retracción” (snap tests) del párpado inferior, no son 100% precisas. 

• Diplopía: La toxina botulínica tipo A puede propagarse con dosis más grandes o una colocación incorrecta; los pacientes que sufren diplopía después de un tratamiento con botox muy probablemente se frotaron las zonas de inyección inmediatamente después de la aplicación, o esto se debió a una colocación incorrecta. La difusión de la toxina desde un músculo periorbitario (orbicularis oculi) hacia el músculo recto lateral es típicamente la causa de la visión doble producida por esta inyección. Esta afección es transitoria y podría durar tanto como la duración esperada del tratamiento con toxina botulínica (13 semanas). 

Otras inyecciones especializadas (2/3 inferiores de la cara)

Las inyecciones especializadas con toxina botulínica tipo A para otras expresiones faciales son muy seguras, aunque se trata de usos no indicados en la etiqueta (off-label) del producto. Las complicaciones y los eventos adversos ocurren cuando no se siguen los protocolos o cuando una colocación incorrecta de la aguja hace que el medicamento migre o se difunda hacia otros músculos faciales. La siguiente lista presenta las inyecciones más comunes del tercio inferior de la cara, junto con sus riesgos y complicaciones asociadas: 

Bandas platismales 
Las bandas platismales hipertróficas pueden relajarse con la toxina botulínica tipo A, la cual funciona muy bien para minimizar el aspecto de estas bandas protuberantes. La inyección debe aplicarse directamente en las bandas, a una distancia aproximada de .75 pulgadas entre los puntos, tanto proximal como distal respecto a la indicación de las bandas protuberantes. Los pacientes suelen hacer una mueca, lo que exagera las bandas, y el médico podrá aislar la banda e ingresar en estas bandas con un ligero abordaje lateral. La confirmación de la ubicación se logra cuando la aguja penetra en la banda y el medicamento se dispersa. Por segura que sea esta inyección, existen complicaciones asociadas a una colocación incorrecta, y son las siguientes: 

• Debilitamiento de los flexores del cuello/disfagia: Aunque generalmente se asocia con los efectos secundarios del uso de la toxina botulínica para la distonía del cuello, la lengua y la mandíbula, existe la posibilidad de que ocurra en una inyección estética de bandas platismales. El problema es que cada paciente es diferente y, si se inyectan los músculos esternocleidomastoideos (SCM), la toxina botulínica puede difundirse a los músculos infrahioideos del hueso hioides, lo que puede impedir que la lengua empuje el alimento hacia atrás y active la garganta para tragar. La frecuencia de este tipo de efecto secundario está relacionada con inyecciones bilaterales más frecuentes o con la inyección de dosis grandes. Los efectos secundarios son transitorios y suelen durar de 4 a 6 semanas después de la colocación incorrecta de las inyecciones. 

Labios (arrugas verticales – orbicularis oris) 
Las líneas verticales de los labios y las arrugas peribucales pueden tratarse con toxina botulínica tipo A y se administran como una inyección intradérmica en dosis pequeñas (1-2 u). El músculo en sí cubre varios otros músculos necesarios para la expresión facial, por lo que la ubicación de las inyecciones y su realización como inyecciones intradérmicas lo mantendrán a salvo de complicaciones. Otras consideraciones asociadas a la inyección son que las inyecciones deben colocarse por encima del borde vermellón y en posición lateral al filtrum, así como alejadas de la comisura labial. Cada una de estas áreas puede conducir a un resultado estético deficiente y a complicaciones asociadas con la colocación de la aguja. Las inyecciones que atraviesan el orbicularis oris también presentan una serie de complicaciones asociadas; sin embargo, las complicaciones más comunes de las inyecciones para las líneas verticales de los labios son: 

• Sonrisa asimétrica: Esto ocurre cuando no se administra la dosis adecuada de manera equitativa en ambos lados del músculo. Este no es un músculo fuerte y esa es la razón de los volúmenes de dosificación más pequeños; incluso la diferencia más mínima en unidades puede debilitar un lado del labio en comparación con el otro. Es posible crear asimetría incluso si todo se hizo correctamente, y por eso es mejor usar una dosis inicial más pequeña, de modo que usted tenga la posibilidad de titular y corregir la asimetría sin más efectos secundarios. 

• Sialorrea | Interferencia con el habla: Las inyecciones de toxina botulínica en esta área deben ser conservadoras; hay varias personas sensibles al medicamento en las que el efecto es mayor que en otros individuos. La sialorrea y la interferencia con el habla por este tipo de inyecciones casi siempre se asocian con dosis y volúmenes excesivos al tratar esta área. 

Bunny lines (músculo nasalis) 
Esta inyección común requiere una colocación adecuada y no está exenta de riesgos asociados. La mayoría de las tablas de dosificación indican que la inyección del músculo nasalis debe ser intramuscular; sin embargo, es difícil saber si se está dentro del músculo cuando se trata de un músculo muy delgado con forma de banda. Por lo tanto, la técnica adecuada para inyectar este músculo consiste en pedirle al paciente que forme estas líneas con una expresión facial e inyectar los picos (no los valles) de las arrugas que presenta el paciente. Por lo general, es una inyección por lado y no debe avanzarse lateralmente más allá del puente lateral de la nariz, con la dirección de la aguja apuntando en sentido medial debido a la posibilidad de difusión. La infiltración lenta limitará la difusión no deseada, ya que la toxina botulínica permanecerá encapsulada en los compartimientos de tejido blando en lugar de inyectar el medicamento con fuerza. La principal complicación asociada con la colocación incorrecta de la aguja en el área de las bunny lines es: 

• Sonrisa asimétrica | Caída del labio superior: Esto ocurre cuando la inyección se coloca demasiado lateral en el músculo nasalis y la dirección de la aguja no fue medial. La toxina botulínica puede difundirse al músculo levator labii superioris alaeque nasi, que controla la elevación del labio superior. Si el medicamento lo debilita, provocará la relajación del músculo y puede afectar el labio superior, ya sea bilateralmente (si ambas inyecciones se realizaron de forma incorrecta) o unilateralmente. La técnica adecuada evitará esta complicación. 

Sonrisa triste (depresor del ángulo de la boca) 
Al inyectar el depresor del ángulo de la boca (DAO), es importante entender que no se trata de un músculo profundo, sino más bien superficial. El depresor del ángulo de la boca está en proximidad y, en muchos casos, cubre otro músculo, el depresor del labio inferior, que controla el movimiento del labio inferior. Ya sea por una inyección demasiado profunda o por difusión (inyectar con demasiada fuerza), puede verse afectado el labio inferior. Inyectar más distalmente dentro del músculo también reducirá cualquier otra complicación con los diversos músculos asociados a la comisura labial. La principal complicación asociada con esta inyección es: 

• Incapacidad de bajar el labio inferior: Esta complicación es estética y durará lo que dura una inyección normal de toxina botulínica (13 semanas). La difusión desde la inyección del músculo DAO hacia el músculo depresor del labio inferior impide que el labio inferior descienda más. Para evitar esta complicación, tome un ángulo de 15-20º en la inyección y apunte a la comisura labial, pero comience más abajo en el músculo y no profundice demasiado – aproximadamente 4-5 mm de profundidad. 

Otras consideraciones

Toxina botulínica tipo A a nivel sistémico: En los tratamientos cosméticos con toxina botulínica, la cantidad inyectada no justifica una discapacidad permanente ni un daño nervioso asociado con una inyección intravascular. Sin embargo, existen estudios en ratas que muestran que dosis grandes de toxina botulínica a nivel sistémico pueden afectar músculos distantes, ya que estos tienen cuerpos muy pequeños y la difusión sería mayor. Existen teorías de que la razón por la que algunos pacientes sufren dolores de cabeza tras las inyecciones de toxina botulínica es la posibilidad de que el medicamento se vuelva sistémico después de la inyección. Sin embargo, la mayoría de la evidencia no respalda ninguna afirmación de que la toxina botulínica tipo A a nivel cosmético (por debajo de 100u) pueda causar problemas de importancia significativa o tener una dispersión considerable, ya que esto nunca se ha confirmado en ningún paciente que haya recibido toxina botulínica.

Resumen

Las inyecciones de toxina botulínica son muy seguras y se aplican millones de inyecciones anualmente en todas las especialidades médicas. Como parte de su estándar de atención, es importante que comprenda plenamente las posibles complicaciones y reacciones adversas que pueden surgir con estas populares inyecciones de fácil aplicación. El artículo anterior es una guía para ayudarlo a comprender mejor las zonas de adherencia y la necesidad de una colocación adecuada de la aguja; no es una guía exhaustiva sobre estas inyecciones, pero debería ayudar a ampliar su estándar de atención y, por ende, a mejorar la atención de los pacientes en estos procedimientos tan populares.

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