Eventos adversos y complicaciones del Botox

Inyecciones de toxina botulínica tipo A

Las inyecciones más comunes de toxina botulínica tipo A se realizan en las (3) áreas principales del tercio superior (1/3) de la cara. Las (3) regiones son la frente (músculo frontal), la región glabelar (procero y depresor del supercilio) y la región de las arrugas cantales laterales (orbicular del ojo).

Frente (músculo frontal)

Las inyecciones deben ser intradérmicas, es decir, la aguja se inserta con un ángulo de 5-10º al atravesar la piel. Una vez que la aguja está debajo de la piel, se administra una pequeña cantidad (por lo general .05 – 1.0 cc) en los tejidos blandos de la epidermis o la dermis (evitando el periostio). Los puntos de inyección del músculo frontal se ubican al menos a (1) ancho de dedo por encima de la ceja y no deben extenderse lateralmente más allá del limbo frontal. La inyección puede ser dolorosa por los nervios superficiales que recorren toda la frente, y conviene guiarse por la observación visual para evitar las (2) grandes venas de la frente: la vena supratroclear y la vena supraorbitaria. Otras posibles complicaciones por una colocación incorrecta de la aguja después del procedimiento son:

• Ptosis de la ceja / pesadez: Esta afección se presenta cuando la toxina botulínica tipo A se aplicó demasiado abajo (a menos de un ancho de dedo por encima de la ceja) o cuando no se trató la región glabelar al mismo tiempo. El músculo frontal es el único elevador del tercio superior de la cara: si se relaja y los músculos depresores que interactúan con él no están relajados, la ceja puede descender o el paciente puede sentir pesadez. Otra causa posible es administrar una cantidad (unidades) demasiado grande de toxina botulínica tipo A en la zona. Se trata de una afección estética y puede durar todo el tiempo previsto del tratamiento. 

Región glabelar (músculos procero y corrugador)

Hay (3) músculos distintos que forman la región glabelar de la cara y todos son depresores: el procero, el corrugador y el depresor superciliar (depressor supercilii). En el procedimiento suelen inyectarse solo el procero y el corrugador. Las inyecciones en el área glabelar son intramusculares, ya que existe la posibilidad de difusión y hay fibras del músculo frontal que, si se infiltran con toxina botulínica tipo A, podrían causar ptosis de la ceja o incluso del párpado. La técnica adecuada exige aislar estos músculos pellizcándolos antes y durante la inyección, tanto para confirmar la ubicación como para sentir la resistencia al penetrar el músculo con la aguja y al infiltrar el medicamento. Las complicaciones más comunes en esta área son: 

• Asimetría: La irregularidad de la ceja se evita administrando la dosis adecuada en cada punto de inyección. Otra causa de una asimetría exagerada de la ceja es una asimetría previa que no se corrigió antes del tratamiento. 

• Ptosis palpebral: La toxina botulínica tipo A no debe migrar ni difundirse dentro del reborde orbitario, ya que el medicamento afectaría otros músculos del ojo que dependen de la acetilcolina para la contracción muscular, en particular el elevador del párpado superior (levator palpebrae superioris), que controla la elevación del párpado. Si este se debilita o se relaja, el párpado no se elevará correctamente; esta afección suele durar (2) semanas, ya que la liberación de histamina dentro del ojo descompone rápidamente la toxina botulínica tipo A. Para evitarla se utiliza la técnica del pellizco al inyectar la región glabelar. 

• Ptosis de la ceja: Si las inyecciones no se aplican de forma intramuscular, existe la posibilidad de que las inyecciones en el área del corrugador afecten las fibras inferiores del músculo frontal, lo que debilitaría el músculo elevador y provocaría la caída de la ceja. 

Arrugas cantales laterales (área de las patas de gallo)

El tratamiento de las arrugas cantales laterales también conlleva el riesgo inherente de ptosis palpebral por la proximidad de las inyecciones al reborde orbitario del ojo. Existen técnicas para eliminar la posibilidad de que el medicamento migre hacia el interior del reborde orbitario; dependen sobre todo de la dirección de la aguja y de mantener una distancia de 1-2 cm lateral al reborde al aplicar la inyección. La técnica para tratar estas arrugas conocidas como “patas de gallo” es intradérmica, con una pequeña cantidad de medicamento en cada punto (.05 ml), según lo indicado. También hay un área definida en los cuadrantes del músculo orbicular de los párpados, en la zona lateral del ojo, donde se puede administrar el medicamento. Las complicaciones más frecuentes de esta aplicación, derivadas de una técnica incorrecta, son: 

• Hematomas: el músculo orbicular de los párpados está muy vascularizado e incluso la aguja de calibre más fino puede provocar hematomas; de ahí la justificación de la técnica intradérmica. El profesional también puede pellizcar la piel para no inyectar por accidente en una arteriola o una vena de la zona. Lo ideal es tensar la piel y buscar vasos o sombras que indiquen vascularización para evitar esas áreas al inyectar. 

• Ectropión: esta afección puede producirse al inyectar la porción distal del músculo orbicular de los párpados debajo del ojo, lo que debilita su función elevadora. Se evita no aplicando inyecciones en el músculo orbicular por debajo del ojo y suele afectar a pacientes de mayor edad por la laxitud de ese músculo. Prevenirla es la mejor medida, ya que otras pruebas, como las “pruebas de retracción” (snap tests) del párpado inferior, no son 100% precisas. 

• Diplopía: la toxina botulínica tipo A puede difundirse con dosis más altas o una colocación incorrecta. En los pacientes que presentan diplopía tras un tratamiento con Botox, lo más probable es que se hayan frotado los puntos de inyección justo después de la aplicación o que la colocación haya sido incorrecta. La difusión de la toxina desde un músculo periorbitario (orbicular de los párpados) hacia el músculo recto lateral suele ser la causa de la visión doble tras esta inyección. Es una afección transitoria que puede durar tanto como la duración esperada del tratamiento con toxina botulínica (13 semanas). 

Otras inyecciones especializadas (2/3 inferiores de la cara)

Las inyecciones especializadas con toxina botulínica tipo A para otras expresiones faciales son muy seguras, aunque se trata de usos no indicados en la etiqueta (off-label) del producto. Las complicaciones y los eventos adversos ocurren cuando no se siguen los protocolos o cuando una colocación incorrecta de la aguja hace que el medicamento migre o se difunda hacia otros músculos faciales. A continuación se presentan las inyecciones más comunes del tercio inferior del rostro, con sus riesgos y complicaciones asociados: 

Bandas platismales 
Las bandas platismales hipertróficas pueden relajarse con la toxina botulínica tipo A, que funciona muy bien para minimizar el aspecto de estas bandas protuberantes. La inyección debe aplicarse directamente en las bandas, con una separación aproximada de .75 pulgadas entre los puntos, tanto en la parte proximal como en la distal de las bandas protuberantes. Los pacientes suelen hacer una mueca que exagera las bandas, lo que permite al médico aislar cada banda e introducir la aguja con un ligero abordaje lateral. La ubicación se confirma cuando la aguja penetra en la banda y el medicamento se dispersa. Por segura que sea esta inyección, existen complicaciones asociadas a una colocación incorrecta, y son las siguientes: 

• Debilitamiento de los flexores del cuello/disfagia: Aunque generalmente se asocia con los efectos secundarios del uso de la toxina botulínica para la distonía del cuello, la lengua y la mandíbula, existe la posibilidad de que ocurra en una inyección estética de bandas platismales. El problema es que cada paciente es diferente y, si se inyectan los músculos esternocleidomastoideos (SCM), la toxina botulínica puede difundirse a los músculos infrahioideos del hueso hioides, lo que puede impedir que la lengua empuje el alimento hacia atrás y active la garganta para tragar. Este efecto secundario aparece con más frecuencia cuando las inyecciones bilaterales son más seguidas o cuando se inyectan dosis altas. Los efectos secundarios son transitorios y suelen durar de 4 a 6 semanas después de la colocación incorrecta de las inyecciones. 

Labios (arrugas verticales – orbicularis oris) 
Las líneas verticales de los labios y las arrugas peribucales pueden tratarse con toxina botulínica tipo A mediante inyecciones intradérmicas en dosis pequeñas (1-2 u). Este músculo cubre otros músculos necesarios para la expresión facial, por lo que elegir bien los puntos de inyección y aplicarlas por vía intradérmica le ayudará a evitar complicaciones. Además, las inyecciones deben colocarse por encima del borde bermellón, en posición lateral al filtrum y alejadas de la comisura labial. Inyectar en cualquiera de estas zonas puede producir un resultado estético deficiente y complicaciones relacionadas con la colocación de la aguja. Las inyecciones que atraviesan el orbicularis oris también presentan una serie de complicaciones; sin embargo, las más comunes de las inyecciones para las líneas verticales de los labios son: 

• Sonrisa asimétrica: Ocurre cuando la dosis no se distribuye por igual en ambos lados del músculo. Como no es un músculo fuerte, se usan dosis más pequeñas, e incluso la más mínima diferencia de unidades puede debilitar un lado del labio más que el otro. Puede aparecer asimetría aunque todo se haya hecho correctamente; por eso es mejor usar una dosis inicial más baja, que le permita titular la dosis y corregir la asimetría sin más efectos secundarios. 

• Sialorrea | Interferencia con el habla: Las inyecciones de toxina botulínica en esta área deben ser conservadoras, ya que algunas personas son sensibles al medicamento y presentan un efecto mayor que otras. La sialorrea y la interferencia con el habla por este tipo de inyecciones casi siempre se asocian con dosis y volúmenes excesivos al tratar esta área. 

Bunny lines (músculo nasalis) 
Esta inyección común requiere una colocación adecuada y no está exenta de riesgos. La mayoría de las tablas de dosificación indican que la inyección en el músculo nasalis debe ser intramuscular; sin embargo, es difícil saber si se está dentro del músculo, ya que se trata de un músculo muy delgado en forma de banda. Por lo tanto, la técnica adecuada consiste en pedirle al paciente que forme estas líneas con una expresión facial e inyectar los picos (no los valles) de las arrugas que se marcan. Por lo general, se aplica una inyección por lado, sin sobrepasar lateralmente el costado del puente nasal y con la aguja dirigida en sentido medial, debido a la posibilidad de difusión. Infiltrar lentamente, en lugar de inyectar con fuerza, limita la difusión no deseada, ya que la toxina botulínica permanece encapsulada en los compartimientos de tejido blando. La principal complicación asociada con la colocación incorrecta de la aguja en el área de las bunny lines es: 

• Sonrisa asimétrica | Caída del labio superior: Ocurre cuando la inyección se coloca demasiado lateral en el músculo nasalis y la aguja no se dirige en sentido medial. La toxina botulínica puede difundirse al músculo levator labii superioris alaeque nasi, que controla la elevación del labio superior. Si el medicamento debilita este músculo, este se relaja y puede afectar el labio superior, ya sea bilateralmente (si ambas inyecciones se realizaron de forma incorrecta) o unilateralmente. Una técnica adecuada evita esta complicación. 

Sonrisa triste (depresor del ángulo de la boca) 
Al inyectar el depresor del ángulo de la boca (DAO), es importante entender que no se trata de un músculo profundo, sino más bien superficial. El depresor del ángulo de la boca está cerca del depresor del labio inferior, que controla el movimiento de ese labio, y en muchos casos lo cubre. Una inyección demasiado profunda o la difusión (por inyectar con demasiada fuerza) pueden afectar el labio inferior. Inyectar en una zona más distal del músculo también reducirá el riesgo de complicaciones en los diversos músculos asociados a la comisura labial. La principal complicación asociada con esta inyección es: 

• Incapacidad de bajar el labio inferior: Esta complicación es estética y durará lo que dura una inyección normal de toxina botulínica (13 semanas). La difusión desde el músculo DAO hacia el músculo depresor del labio inferior impide que el labio inferior descienda más. Para evitar esta complicación, inyecte con un ángulo de 15-20º, apuntando hacia la comisura labial, pero comience más abajo en el músculo y no profundice demasiado: aproximadamente 4-5 mm. 

Otras consideraciones

Toxina botulínica tipo A a nivel sistémico: En los tratamientos cosméticos con toxina botulínica, la cantidad inyectada no basta para provocar una discapacidad permanente ni el daño nervioso asociado a una inyección intravascular. Sin embargo, algunos estudios en ratas muestran que dosis altas de toxina botulínica por vía sistémica pueden afectar músculos distantes, ya que estos animales tienen cuerpos muy pequeños y la difusión es mayor. Según algunas teorías, ciertos pacientes tienen dolor de cabeza tras las inyecciones de toxina botulínica porque el medicamento podría pasar a la circulación sistémica después de la inyección. No obstante, la mayor parte de la evidencia no respalda que la toxina botulínica tipo A en dosis cosméticas (menos de 100u) pueda causar problemas importantes ni difundirse de forma considerable, ya que esto nunca se ha confirmado en ningún paciente tratado con toxina botulínica.

Resumen

Las inyecciones de toxina botulínica son muy seguras, y médicos de todas las especialidades aplican millones de ellas cada año. Como parte de su estándar de atención, es importante que comprenda plenamente las posibles complicaciones y reacciones adversas que pueden surgir con estas populares inyecciones de fácil aplicación. El artículo anterior es una guía para ayudarle a comprender mejor las zonas de adherencia y la necesidad de colocar la aguja correctamente; no es una guía exhaustiva sobre estas inyecciones, pero debería ayudarle a ampliar su estándar de atención y, por ende, a mejorar la atención de los pacientes en estos procedimientos tan populares.

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