Un paciente se sienta y dice: me veo cansado. Odio la zona bajo mis ojos. Es una de las frases de apertura más comunes en la práctica estética, y es una queja, no un diagnóstico. Un diagnóstico diferencial del surco lagrimal útil parte del supuesto de que el paciente ha identificado correctamente dónde ve el problema, pero no le ha dicho absolutamente nada sobre su origen.
El caso práctico que enseño es el que más sorprende a los inyectores. El paciente señala la región infraorbitaria. Usted evalúa, y lo que encuentra es pérdida de volumen y de proyección en la región cigomática y de la mejilla medial. Usted da soporte al tercio medio del rostro, y el surco lagrimal se ve mejor, sin haber colocado absolutamente nada bajo el ojo. La queja se resolvió porque se abordó el factor causante. Ese es todo el argumento a favor de la evaluación por encima de la selección de producto, en un solo caso.
Aquí tiene el diagnóstico diferencial que lo llevará hasta allí.
Qué causa el surco lagrimal: nueve factores detrás de “me veo cansado”
1. Una verdadera concavidad infraorbitaria. Un déficit de volumen genuino en la región infraorbitaria, delimitado en su parte inferior por una inserción ligamentosa que no se desplaza. Esto existe, es lo que el paciente cree tener, y representa la minoría de las presentaciones.
2. Deficiencia del tercio medio del rostro. La pérdida de volumen profundo en la mejilla medial y de la proyección malar alarga la unión párpado-mejilla y crea una sombra en esa transición. El área bajo el ojo se ve hundida porque la mejilla dejó de reflejar la luz. Este es el caso descrito anteriormente, y en mi práctica es, sin duda, la causa real más frecuente de esta queja.
3. Cambio óseo en el reborde orbitario y el maxilar. La apertura ósea orbitaria se agranda con la edad, con recesión concentrada en la zona superomedial e inferolateral, mientras que el reborde central se mantiene comparativamente estable (Kahn DM, Shaw RB. Aesthetic Surgery Journal. 2008;28(3):258–264). El maxilar se retrae en paralelo: el ángulo maxilar disminuye alrededor de 10 grados entre las cohortes jóvenes y las de mayor edad (revisado en Mendelson B, Wong CH. Aesthetic Plastic Surgery. 2012;36(4):753–760). Un paciente con un reborde retraído y un maxilar retruido presenta una apariencia periorbitaria que constituye un problema de plataforma. Agregar producto de forma superficial sobre una plataforma deficiente tiende a producir volumen sin mejoría.
4. Morfología de vector negativo. Algunos pacientes presentan esto de forma constitucional, en lugar de adquirida: de perfil, la córnea anterior se ubica por delante de la eminencia malar, en lugar de por detrás. Esa morfología hace que la región infraorbitaria sea estructuralmente propensa a la concavidad y a la sombra, y es un predictor conocido de un mal resultado con volumen colocado bajo el ojo. Evalúela de perfil en la primera visita, siempre.
5. Pseudoherniación de la grasa orbitaria. Aquí el hallazgo por encima del surco es una convexidad, no una concavidad: el tabique se ha debilitado y la grasa orbitaria se proyecta hacia adelante. El surco parece más profundo porque el tejido que está por encima abulta. Rellenar el surco en este paciente produce dos convexidades y un párpado inferior más lleno y más pesado.
6. Prominencias malares y festones. Congestión de líquido y de origen linfático sobre la región malar. Varían según la hora del día, el consumo de sal, el sueño y el alcohol; se comprimen y se vuelven a llenar. No son un déficit de volumen, responden mal al volumen, y el volumen colocado cerca puede empeorarlos. Es un hallazgo que con más frecuencia justifica declinar el tratamiento o referir al paciente, que un objetivo de tratamiento.
7. Hiperpigmentación periorbitaria. Pigmento, no sombra. De origen constitucional, posinflamatorio o alérgico. Ninguna cantidad de soporte estructural cambia el pigmento, y esta es una de las razones más comunes por las que un plan infraorbitario anatómicamente correcto decepciona al paciente.
8. Calidad de la piel en el párpado inferior. Aspecto de papel crepé, líneas finas marcadas y laxitud en la piel más delgada del rostro. Un problema de la capa superficial que requiere una solución de superficie, y que puede coexistir con cualquiera de los anteriores.
9. Todo lo que en realidad no es el área bajo los ojos. El descenso de la ceja, la flacidez del párpado superior y la pesadez del tercio superior del rostro se perciben como "cansancio" en pacientes que luego señalan su párpado inferior. Lo mismo ocurre con la rinitis alérgica crónica, el sueño deficiente, las enfermedades tiroideas y la deshidratación. Pregunte.
La mayoría de los pacientes presentan dos o tres de estos factores simultáneamente. La tarea de la evaluación es jerarquizarlos.
¿Ojeras, bolsas en los ojos u ojos hundidos? Las pruebas que los diferencian
Nada de esto requiere equipo. Todo esto toma alrededor de noventa segundos.
Cambie la iluminación. Evalúe al paciente con luz cenital y luego con luz que provenga de frente, a la altura de los ojos. Un hallazgo que se atenúa o desaparece cuando la luz frontal elimina la sombra es un problema de contorno. Una oscuridad que persiste con luz frontal directa es pigmento. Esta única maniobra resuelve la bifurcación más importante del diagnóstico diferencial, y es la que los inyectores más suelen omitir.
Colóquelo en decúbito supino. Haga que el paciente se acueste boca arriba y vuelva a observar. Si el tejido se redistribuye y rellena la concavidad al eliminar la gravedad, le está indicando que el problema involucra descenso y soporte. Una concavidad que no cambia en decúbito supino es un déficit real de contenido.
Eleve manualmente el tercio medio del rostro. Coloque un dedo sobre la región malar y eleve suavemente, luego pida al paciente que se mire en el espejo. Si el área bajo el ojo mejora visiblemente al sostener la mejilla, ya tiene su respuesta, y su paciente ha presenciado cómo la encontró. Esta es también la herramienta de consulta más persuasiva que conozco, porque demuestra el plan antes de proponerlo.
Estire la piel. Aplique una tracción lateral suave sobre la piel del párpado inferior. El pigmento que persiste al estirar es dérmico o más profundo. La oscuridad que desaparece es vascular o una sombra.
Comprima y observe cómo se rellena. Ante la sospecha de una bolsa malar o un festón, aplique presión leve y suéltela. El líquido se comprime y regresa. El volumen no se comporta así.
Evalúe el vector de perfil. Observe al paciente de costado. La relación entre la córnea anterior y la eminencia malar se lee en dos segundos y cambia el perfil de riesgo de todo lo que pueda hacer después.
Pellizque y suelte. Es la evaluación estándar de laxitud, pero realícela específicamente en la unión entre el párpado y la mejilla, donde la piel es más delgada y donde la retracción le indica más sobre la envoltura cutánea.
Pregunte sobre el momento del día. Los hallazgos que empeoran por la mañana y mejoran por la tarde son de origen líquido. Los hallazgos constantes son estructurales.
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Cómo corregir el surco lagrimal: jerarquice los factores antes de tratar
Una vez que tenga la lista, jerarquícela: cuál es el factor dominante, cuál está contribuyendo y cuál está presente pero no causa la molestia.
Luego dígalo en voz alta, en un lenguaje sencillo, antes de proponer nada. Algo parecido a: lo que usted ve como una concavidad bajo el ojo es, en su mayor parte, una sombra, y esa sombra está presente porque la mejilla que está debajo ha perdido soporte. Si le doy soporte a la mejilla, la sombra se atenúa. Parte de la oscuridad es pigmento, y eso no cambiará con nada de esto; eso necesita un tratamiento diferente, y quiero ser honesto: es posible que no se resuelva por completo.
Ocurren dos cosas cuando habla de esta manera. El paciente acepta un plan que no inyecta el área que señaló, lo cual de otro modo sería muy difícil de vender. Y usted ha establecido, antes y no después del tratamiento, una expectativa sobre el componente que no mejorará, lo cual marca la diferencia entre un paciente satisfecho y uno decepcionado en la revisión de las dos semanas.
Cuando el relleno del surco lagrimal sale mal: por qué el área debajo del ojo no perdona errores
Hay dos razones, y ambas respaldan un enfoque conservador predeterminado en esta región.
El área periorbitaria es un territorio vascular de alto riesgo. Las decisiones de profundidad aquí son decisiones de riesgo tanto como estéticas, razón por la cual la pérdida de visión tras una inyección facial es un tema periorbitario y glabelar, y no un tema general.
Y el tejido no perdona el producto mal colocado o en exceso. Es la piel más delgada del rostro, el drenaje linfático es idiosincrásico, y el producto colocado de forma demasiado superficial o en exceso es visible, persistente y difícil de disimular. La corrección es posible: disolver el relleno de ácido hialurónico es una opción real, pero sigue siendo una corrección, y el paciente la vive como tal.
Si alguna vez hubo una región donde el resultado más seguro y natural es el que la anatomía puede sostener, es esta. Sea conservador, revise a las dos semanas y agregue producto si la anatomía lo requiere.
Esto refleja la práctica clínica de Melissa Pulcini-Buttine tal como se enseña en el plan de estudios de capacitación práctica de Empire Medical Training. La técnica se aprende bajo supervisión; este artículo es educativo y no sustituye la capacitación.
Evaluación del surco lagrimal: qué cambia el lunes
Deje de aceptar "surco lagrimal" como el diagnóstico de presentación. Es la palabra del paciente para referirse a una región, no a una patología.
Realice la prueba de luz en cada consulta sobre el área debajo del ojo. No cuesta nada y es el discriminador más útil que tiene.
Realice el lifting manual del tercio medio facial frente a un espejo, siempre. Esto convierte su evaluación en algo que el paciente puede ver y hace que un plan centrado primero en el tercio medio sea fácil de explicar.
Y cuando el diagnóstico diferencial resulte dominado por el pigmento, el líquido o un vector negativo, dígalo con claridad y ajuste el plan en lugar de proceder con el que el paciente esperaba al llegar.
La anatomía detrás de todo esto —el reborde orbitario, la unión párpado-mejilla, los compartimentos del tercio medio del rostro y los vasos que los recorren— se enseña en tejido humano en el Curso de Estética Basada en Anatomía de Empire, y la región periorbitaria específicamente en el Curso Avanzado de Inyección de Ojos & Nariz. La evaluación facial completa, que es donde realmente se resuelven la mayoría de estas quejas, se cubre en el Curso Completo de Estética Facial.
Acerca de la autora. Melissa Pulcini-Buttine, PA, ejerce como asistente médica desde hace dos décadas y ha enseñado anatomía y fisiología durante aproximadamente catorce años. Forma parte del cuerpo docente de Empire Medical Training y es fundadora de una práctica de medicina estética en Greenwich, Connecticut.
Preguntas frecuentes
¿Por qué algunas molestias debajo del ojo mejoran después de tratar la mejilla?
Porque la concavidad suele ser una sombra proyectada en una unión párpado-mejilla alargada, y no un verdadero déficit infraorbitario. Restaurar el soporte de la mejilla medial y malar acorta esa transición y elimina la sombra. La queja se resuelve porque se abordó el factor anatómico causante, no porque se rellenó la región que el paciente señaló.
¿Cómo puedo diferenciar la sombra del pigmento debajo del ojo?
Cambie la iluminación. Evalúe con luz cenital y luego con luz frontal a la altura de los ojos. La oscuridad de origen contorneado se atenúa o desaparece cuando la luz frontal elimina la sombra; el pigmento persiste. Un estiramiento lateral suave de la piel del párpado lo confirma: el pigmento que persiste al estirar es dérmico o más profundo.
¿Qué es un vector negativo y por qué es importante debajo del ojo?
De perfil, un vector negativo describe una córnea anterior que se proyecta por delante de la eminencia malar en lugar de por detrás. Esa morfología predispone a la concavidad infraorbitaria y a la sombra, y predice una respuesta más pobre al volumen colocado bajo el ojo. Debe evaluarse de perfil en la primera consulta.
¿Se tratan las bolsas malares y los festones con relleno?
Generalmente no. Son hallazgos de líquido y de origen linfático, más que déficits de volumen: varían a lo largo del día, se comprimen con presión y se vuelven a llenar. El volumen colocado dentro o cerca de ellos frecuentemente empeora su apariencia. Son más una razón para declinar el tratamiento o referir al paciente que un objetivo de tratamiento para el inyector.
¿Qué debo decirle a un paciente cuya oscuridad debajo del ojo se debe principalmente a pigmento?
Dígaselo antes del tratamiento, no después. Explique que el pigmento es un problema distinto del contorno, que el soporte estructural no lo modificará, y que requiere un tipo diferente de tratamiento, con un resultado realista y, en ocasiones, parcial. Establecer esa expectativa en la consulta es lo que evita que un resultado técnicamente bueno se perciba como un fracaso.
Aviso legal
Este artículo refleja las opiniones clínicas y la experiencia de Melissa Pulcini-Buttine, PA, miembro independiente del cuerpo docente que contribuye al plan de estudios de Empire Medical Training. Las opiniones expresadas son propias de la autora y no representan necesariamente las de Empire Medical Training.
Se trata de educación profesional, no de asesoramiento médico, y no sustituye la capacitación práctica ni el juicio clínico independiente. Los profesionales con licencia siguen siendo responsables de su propia selección de pacientes, técnica y resultados, de verificar la información vigente de la etiqueta del producto y de ejercer dentro de su ámbito de práctica y de la legislación aplicable. Empire Medical Training no acepta responsabilidad alguna por el uso que se haga de este contenido.
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