Pregúntele a un inyector qué sucede si un paciente tratado con rellenos pierde la visión, y por lo general obtendrá una versión de la misma respuesta: existe un procedimiento para eso. Hialuronidasa retrobulbar. Se accede por detrás del ojo, se disuelve el producto, se tiene una ventana de tiempo.
Esa creencia cumple una función real en la práctica estética. Es la razón por la que algunos inyectores tratan la glabela y el dorso nasal con menos precaución de la que la anatomía exige, porque el peor desenlace parece reversible. Funciona como una red de seguridad.
No lo es, y este artículo explica por qué, no como una opinión, sino como una cadena de hallazgos citados individualmente que concluye en un plan diferente.
Melissa Pulcini-Buttine, PA, describe el procedimiento a los estudiantes de una manera que capta el énfasis correcto incluso cuando los detalles se simplifican: "La única forma de llegar a esa arteria retiniana es tener mucha destreza con la anatomía… hay que ir por detrás del globo ocular. Es un procedimiento muy complicado". La instrucción que sigue es la parte que hay que retener: "Tengan sus protocolos listos".
La pregunta es qué debería indicar realmente el protocolo.
El origen de la hialuronidasa retrobulbar
La técnica se introdujo en la medicina estética mediante un artículo de 2015 escrito por tres autores con amplia experiencia, y el propio enfoque del artículo es lo primero que debería hacer reflexionar a un inyector.
Su objetivo declarado era "demostrar una técnica de inyección retrobulbar o peribulbar de hialuronidasa en caso de que surgiera dicha emergencia si no hubiera un oftalmólogo disponible de inmediato." Y luego, en el mismo resumen: "Ninguno de nosotros ha utilizado todavía esta técnica para tratar la ceguera iatrogénica inducida por rellenos, pero presentamos esta información en beneficio de la seguridad del paciente" (Carruthers J, Fagien S, Dolman P. Retro or PeriBulbar Injection Techniques to Reverse Visual Loss After Filler Injections. Dermatol Surg. 2015;41 Suppl 1:S354-S357. PMID 26618464).
Se trata de un artículo honesto y responsable. Pero también dejó de ser lo que era. Un plan de contingencia publicado por autores que nunca lo habían realizado en un paciente con ceguera por relleno, explícitamente planteado como recurso alternativo cuando no se dispone de un oftalmólogo, se ha incorporado al campo como un rescate estándar que los inyectores creen tener a su disposición.
Datos de resultados de la hialuronidasa retrobulbar para la ceguera por rellenos
Dos revisiones sistemáticas independientes han examinado esta cuestión directamente.
El primero encontró solo cinco descripciones anecdóticas en toda la literatura, que abarcan a nueve pacientes, de los cuales dos mejoraron. Su conclusión es inequívoca: "Hasta la fecha, no ha habido estudios de casos y controles, de cohortes ni ensayos controlados aleatorizados para evaluar este tratamiento… En la actualidad no existe evidencia suficiente para respaldar la hialuronidasa retrobulbar como tratamiento para la ceguera inducida por rellenos" (Paap MK, Milman T, Ugradar S, Goldberg R, Silkiss RZ. Examining the Role of Retrobulbar Hyaluronidase in Reversing Filler-Induced Blindness: A Systematic Review. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2020;36(3):231-238. PMID 31880685).
Una segunda revisión sistemática independiente identificó 17 pacientes tratados con mejoría en tres, y concluyó: "No existe evidencia confirmada de la eficacia de la inyección retrobulbar de hialuronidasa" (Navarro-Hernandez E, Pérez-López M. Arch Soc Esp Oftalmol. 2022;97(9):521-538. PMID 35787383).
La revisión continua de la literatura mundial sobre ceguera por rellenos abarca actualmente 511 casos publicados acumulados. De los 318 con resultados visuales reportados, 6.0% se recuperaron por completo, 25.8% parcialmente y 68.2% no se recuperaron en absoluto, y los autores afirman con claridad que "ningún tratamiento se asoció de forma significativa con la mejoría visual (P > .05)." Dentro de esa serie, se intentó la hialuronidasa retrobulbar en 38 casos y mejoró la visión en dos, una tasa de éxito del 5.3%. El predictor más fuerte de recuperación no fue ninguna intervención, sino la agudeza visual parcialmente conservada al inicio; es decir, a los pacientes a quienes les fue mejor eran aquellos con una oclusión menos completa desde el principio (Doyon VC, Liu C, Fitzgerald R, et al. Update on Blindness From Filler. Aesthet Surg J. 2024;44(10):1091-1104. PMID 38630871).
La American Academy of Ophthalmology ha publicado ahora una evaluación formal de tecnología oftálmica sobre el tema. Al revisar 198 casos en 19 artículos —todos calificados como evidencia de nivel III—, informa que 70% permanecieron sin cambios, 28% mejoraron y 2% empeoraron, y concluye que estas intervenciones "si bien son seguras, por lo general no fueron eficaces para revertir la pérdida de visión" y que "no se ha establecido un protocolo basado en evidencia para el manejo de la pérdida de visión" (Foster J, Aakalu VK, Freitag SK, et al. Ophthalmology. 2025;132(8):935-944. PMID 40167411).
El contraejemplo merece mencionarse, porque fingir que no existe sería el mismo error en el sentido opuesto. Una mujer de 38 años que perdió toda percepción de luz tras recibir 0.15 mL de ácido hialurónico en la punta nasal, con una oclusión documentada de la arteria central de la retina y una mácula rojo cereza, recibió 675 UI de inmediato y luego 3,000 UI intraorbitarias más 1,500 UI extraorbitarias en un lapso de cuatro horas. Se recuperó a 6/18 al día siguiente y a 6/6 al mes (Danks JJ, Dalgliesh JD, Ayton T. Cosmetic Filler Blindness: Recovery After Repeated Hyaluronidase Injections. Aesthet Surg J. 2022;42(4):411-416. PMID 34480547). Esto ocurrió en un hospital oftalmológico de referencia terciaria.
Por lo tanto, la postura honesta no es «nunca funciona». Es que una tasa de éxito combinada de alrededor de 5%, en una bibliografía sin estudios controlados y con evidencia de nivel III en todos los casos, no constituye un plan de rescate.
Por qué probablemente no funcione: la enzima no llega al objetivo
Los datos de resultados serían más fáciles de descartar como un problema de tiempo si no fuera por el trabajo de laboratorio, que aporta un mecanismo para la falla.
Dos grupos independientes, que publicaron en la misma revista el mismo año, se preguntaron si la hialuronidasa puede llegar físicamente al relleno dentro de la arteria central de la retina, que discurre dentro de la vaina dural del nervio óptico.
El primero inyectó gel de ácido hialurónico en nervios ópticos cadavéricos humanos y luego inyectó hialuronidasa directamente en el nervio —lo que produjo una digestión parcial, demostrando que la enzima funciona cuando llega hasta el sitio—, o bien sumergió el nervio en hialuronidasa sin diluir para simular una inyección retrobulbar. El resultado: "La inmersión en hialuronidasa sin diluir no produjo digestión macroscópica ni microscópica aparente… La hialuronidasa no demuestra la capacidad de atravesar la vaina dural del nervio óptico, lo que sugiere que la inyección retrobulbar de hialuronidasa probablemente no alivie la oclusión de la arteria central de la retina ni la ceguera mediadas por gel de ácido hialurónico" (Paap MK, Milman T, Ugradar S, Silkiss RZ. Plast Reconstr Surg. 2019;144(2):315-320. PMID 31348334).
El segundo grupo ligó de forma hermética segmentos frescos de nervio óptico tras inyectar ácido hialurónico altamente reticulado, y luego los sumergió en hialuronidasa a 1,500 UI/mL durante veinticuatro horas. "Después de 24 horas, persistía el ácido hialurónico dentro de los nervios ópticos. No hay evidencia suficiente de que la hialuronidasa penetre la vaina del nervio óptico" (Adulkar N, Cheng C, Lee L, Rasmussen S, Dolman PJ, Yin VT. Plast Reconstr Surg. 2019;144(1):43e-47e. PMID 31246809).
Veinticuatro horas de inmersión en enzima concentrada, y aun así no logró penetrar. La ventana clínica se mide en minutos.
Los estudios en animales son genuinamente contradictorios, y la naturaleza de esa contradicción resulta instructiva más que tranquilizadora. Un modelo en conejos que administró 1,000 UI por vía retrobulbar a los 30 minutos después de la oclusión no encontró ninguna mejoría en la perfusión y electrorretinogramas planos a los 120 minutos (Hwang CJ, Mustak H, Gupta AA, et al. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2019;35(1):33-37. PMID 29877958). Un segundo modelo en conejos que administró 3,000 UI a los cinco y diez minutos encontró reperfusión mejorada en tres de cuatro ojos con oclusión completa (Lee W, Oh W, Ko HS, et al. Plast Reconstr Surg. 2019;144(1):137-143. PMID 31246817).
La diferencia radica en una dosis tres veces mayor y un tiempo de administración de cinco a diez minutos. Ese es el argumento más sólido disponible a favor del procedimiento, y al mismo tiempo la demostración más clara de que no es viable en una clínica estética. Nadie reconoce la pérdida visual, confirma el diagnóstico, reconstituye 3,000 UI, posiciona a un paciente asustado y coloca una aguja en la órbita en menos de diez minutos.
El reloj de la isquemia retiniana es peor de lo que le dijeron
Los profesionales que aplican inyectables generalmente han adoptado la cifra de aproximadamente 90 minutos como la ventana de tolerancia retiniana. Esta cifra tiene una fuente real: un estudio en primates encontró que la retina "sufrió daño irreparable tras una isquemia de 105 minutos, pero se recuperó bien tras una isquemia de 97-98 minutos" (Hayreh SS, Weingeist TA. Br J Ophthalmol. 1980;64(11):818-825. PMID 7426553), un hallazgo que el mismo investigador resumió más tarde como ausencia de daño permanente detectable a los 97 minutos, con daño irreversible hacia las cuatro horas (Hayreh SS. Prog Retin Eye Res. 2011;30(5):359-394. PMID 21620994).
Esa cifra ahora se cuestiona directamente, y todo profesional que la aplique debería saberlo. Un análisis de 2018 sostiene que la base experimental del intervalo de 90 a 240 minutos "presenta fallas importantes", señala que las células ganglionares de la retina son tejido del sistema nervioso central que sufre infarto tras 12 a 15 minutos sin perfusión, y concluye: "Es más probable que el infarto retiniano ocurra después de tan solo 12-15 minutos de OACR completa. Esto ayuda a explicar por qué las maniobras terapéuticas para la OACR suelen ser ineficaces" (Tobalem S, Schutz JS, Chronopoulos A. BMC Ophthalmol. 2018;18(1):101. PMID 29669523).
Tome cualquiera de las dos cifras. En 90 minutos, un rescate que requiere reconocimiento, preparación del medicamento e inyección orbitaria es apenas concebible. En 12 a 15 minutos para una oclusión completa, no es realizable por nadie, en ningún lugar, incluido un oftalmólogo que no esté ya presente en la sala.
Lo que realmente exige la inyección retrobulbar de hialuronidasa
Este artículo no describe cómo realizar una inyección retrobulbar, y esto es deliberado. Lo que sigue es lo que exige el procedimiento, para que el médico pueda evaluar honestamente si cuenta con la preparación necesaria para llevarlo a cabo.
Una guía práctica anatómica publicada, basada en disección cadavérica y micro-TC, describe una aguja de 35 mm, calibre 22 a 23, un abordaje orbitario inferolateral elegido específicamente por ser la trayectoria más segura disponible, y dosis de 1,500 a 3,000 UI. Identifica como riesgos la perforación del globo ocular —particularmente con un abordaje medial—, la lesión del nervio óptico y el daño a los músculos extraoculares y estructuras vasculares, y concluye que "la implementación clínica debe realizarse con precaución y en entornos multidisciplinarios" (Yi KH, Kim JH, Lee HE, Song JK, Cho B, Kim SB. Anatomical Guideline for Retrobulbar Hyaluronidase Injection. J Cosmet Dermatol. 2025;24(8):e70378. PMID 40762195).
Un artículo complementario del mismo grupo sostiene que se requiere ecografía en tiempo real para lograr precisión, señalando que el reborde orbitario superior y la proximidad del globo ocular restringen la trayectoria de la aguja y aumentan el riesgo de lesión ocular (Yi KH, Kim SB, Hu H, Thulesen J, Wan J, Kim HJ. Anat Cell Biol. 2025;58(4):504-510. PMID 41125554). Léalo con atención: la descripción actual de mejores prácticas de esta técnica implica guía ecográfica orbitaria, un equipo que una clínica estética no posee, operado con una habilidad que un inyector estético no tiene.
Una revisión sobre eficacia y técnica publicada en 2019 es calificada por su propia revista como nivel de evidencia V —opinión de expertos— y reconoce que "los resultados positivos siguen siendo anecdóticos" (Surek CC, Said SA, Perry JD, Zins JE. Aesthetic Plast Surg. 2019;43(4):1034-1040. PMID 31065750).
La complicación que generaría la inyección retrobulbar
El riesgo del procedimiento no es teórico, y está cuantificado, en una población y un entorno mucho más favorables que una emergencia estética.
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Un estudio prospectivo multicéntrico de 16,224 bloqueos peribulbares consecutivos —siendo el peribulbar la variante más superficial y segura— reportó hemorragia orbitaria en 0.74%, perforación del globo ocular en 0.006% y hemorragia expulsiva en 0.013% (Davis DB, Mandel MR. J Cataract Refract Surg. 1994;20(3):327-337. PMID 8064611). Esos bloqueos fueron realizados por oftalmólogos, anestesiólogos y enfermeros anestesistas, utilizando una aguja de 1¼ pulgadas o más corta, en pacientes de cataratas tranquilos, programados y preparados.
Aproximadamente uno de cada 135 presentó una hemorragia orbitaria en esas condiciones. La técnica retrobulbar es más profunda y conlleva un riesgo mayor que la peribulbar.
Y una hemorragia orbitaria es en sí misma una causa de ceguera. Una revisión sistemática de 93 casos de hematoma retrobulbar encontró que 22% desarrollaron ceguera, con 51% que lograron una recuperación completa y 27% parcial (Christie B, Block L, Ma Y, Wick A, Afifi A. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2018;71(2):155-161. PMID 29239798).
Hay un dato adicional que vale la pena considerar. En una encuesta nacional del Reino Unido sobre aproximadamente 357,000 procedimientos de cataratas con anestesia local, solo 1.3% utilizaron un bloqueo retrobulbar (Lee RM, Thompson JR, Eke T. Br J Ophthalmol. 2016;100(6):772-776. PMID 26405103). La oftalmología ha abandonado en gran medida este enfoque en su propia práctica, por motivos de seguridad, en condiciones electivas.
La propuesta, entonces, es que un inyector estético realice, en una emergencia no planificada, en un paciente presa del pánico, sin ecografía y sin la formación de un cirujano orbitario, un procedimiento que los oftalmólogos en su mayoría han dejado de realizar en pacientes tranquilos dentro de un quirófano, donde la tasa de complicaciones es de aproximadamente uno en 135 y la complicación deja ciego a uno de cada cinco pacientes.
Lo que los organismos de consenso realmente indican que debe hacer un inyector
Esta es la parte que debería sustituir a esa creencia.
Un consenso que examinó específicamente la cuestión del alcance concluyó lo siguiente: "La evidencia actual no respalda el uso de hialuronidasa retrobulbar ni peribulbar. Su eficacia sigue sin demostrarse y existe evidencia contradictoria en la literatura. La evidencia actual sugiere que podría existir un mayor riesgo de generar eventos adversos graves asociados con la hialuronidasa retrobulbar, y que incluso podría agravar el problema en aquellos clínicos que no cuentan con formación en oftalmología. Por lo tanto, recomendamos dos vías de tratamiento alternativas para profesionales con y sin formación en oftalmología" (Walker L, Convery C, Davies E, Murray G, Croasdell B. Consensus Opinion for The Management of Soft Tissue Filler Induced Vision Loss. J Clin Aesthet Dermatol. 2021;14(12):E84-E94. PMID 35096260).
La vía no oftalmológica de ese documento no contiene ninguna inyección orbitaria. Consiste en: suspender el tratamiento de inmediato; organizar el traslado inmediato en ambulancia o trasladar al paciente en automóvil con el clínico acompañándolo; evaluar y documentar la agudeza visual mediante el conteo de dedos, el movimiento de manos o la percepción de luz; aspirina 300 mg; timolol 0.5%; masaje ocular; reinhalación con bolsa de papel. La opción retrobulbar aparece únicamente en la vía destinada a profesionales con formación oftalmológica.
Una declaración de consenso independiente, elaborada por 22 autores, ofrece una orientación compatible: buscar ayuda de colegas dentro de la clínica y "procurar trasladar al paciente lo antes posible a personal externo, como un médico de urgencias de un hospital oftalmológico especializado"; documentar la hora de inicio; evaluar la agudeza visual, las pupilas y los movimientos oculares mediante una breve evaluación neurológica. Sobre la inyección orbitaria: "solo debe realizarse si el operador tiene experiencia en esta técnica de inyección y se siente seguro del diagnóstico", y, de manera crítica, "ningún tratamiento debe retrasar el traslado adecuado." El mismo panel recomienda en contra de intentar la aspiración y en contra de la anticoagulación junto a la cama del paciente (Goodman GJ, Magnusson MR, Callan P, et al. Aesthet Surg J. 2020;40(9):1009-1021. PMID 31693068).
Una guía anterior de un grupo de expertos establece que la inyección retrobulbar "solo debe considerarse por parte de profesionales competentes en este procedimiento dentro de una unidad especializada en oftalmología" (Walker L, King M. J Clin Aesthet Dermatol. 2018;11(5):E53-E55).
Incluso la postura del lado de la oftalmología, que es más favorable al procedimiento, está condicionada de la misma manera: sigue siendo objeto de controversia, pero "cuando se administra por un especialista, este tratamiento ofrece la mejor probabilidad de recuperación visual" (Botha VE, Insull EA. Clin Exp Ophthalmol. 2024;52(3):365-373. PMID 38380782).
Para ser precisos sobre lo que no existe: ninguna sociedad profesional ha emitido una prohibición formal de alcance de práctica para que profesionales no oftalmólogos realicen esta inyección. Lo más cercano es el consenso de dos vías mencionado anteriormente, redactado precisamente para mantener a los no oftalmólogos alejados de la órbita.
El plan para la ceguera por rellenos que debería sustituirlo
La instrucción de Melissa —"tenga sus protocolos listos"— es correcta. El protocolo simplemente no debería incluir una aguja retrobulbar.
Identifique el servicio receptor antes del día en que lo necesite. No basta con "un hospital oftalmológico". Debe ser un servicio de oftalmología o departamento de emergencias específico, con un número de teléfono, un tiempo de traslado y una ruta, anotados y publicados. La variable más determinante en cada una de estas series de casos es el tiempo hasta la atención definitiva, y los minutos se pierden durante la búsqueda, no durante el traslado.
Decida quién conduce y quién llama. El clínico acompaña al paciente. Otra persona llama con anticipación para que el equipo receptor esté esperando una oclusión de la arteria central de la retina asociada a rellenos, en lugar de tener que resolverlo a la llegada.
Documente la hora de inicio y la agudeza visual antes de irse. Contar dedos, movimiento de manos, percepción de luz. Esta es una evaluación de noventa segundos que cambia sustancialmente lo que el equipo receptor puede hacer, y es lo único que un inyector está inequívocamente calificado para aportar.
Tenga en cuenta que las medidas no invasivas en las vías de consenso son complementarias, no un tratamiento, y que ninguna de ellas puede retrasar el traslado.
Capacite a su personal que no aplica inyecciones, ya que el paso de reconocimiento suele ocurrir por teléfono y no en el sillón. Se trata de un sistema aparte que, en la mayoría de las prácticas, está realmente poco desarrollado.
Y hay que aceptar dónde está la verdadera palanca de acción. Todos los estudios mencionados anteriormente describen intentos de revertir un evento después de que ha ocurrido, y todos ellos informan que la reversión fracasa en la mayoría de los casos. La intervención con un efecto demostrado sobre este resultado es la que ocurre antes de la inyección: conocimiento anatómico, baja presión, volúmenes pequeños y la disposición a detenerse. "Respete la anatomía", como dice Melissa. "El conocimiento es poder".
El plan de rescate que la mayoría de los inyectores cree tener no está a su disposición. El plan de prevención sí lo está.
El enfoque didáctico de este artículo refleja la práctica clínica de Melissa Pulcini-Buttine, tal como se enseña en el plan de estudios práctico de Empire Medical Training. Este artículo tiene fines educativos, describe lo que requiere un procedimiento en lugar de cómo realizarlo, y no sustituye la capacitación.
Los médicos que deseen desarrollar correctamente el aspecto preventivo deben consultar la capacitación en estética basada en anatomía y la capacitación especial en estética anatómica con cadáveres de Empire, con la técnica regional en la capacitación completa en rellenos dérmicos y las zonas de mayor riesgo en la capacitación avanzada en inyección de ojos y nariz. Lectura relacionada: disolución de relleno y ¿puede el Botox causar ceguera?.
Melissa Pulcini-Buttine, PA — physician assistant con dos décadas de experiencia; profesora de anatomía y fisiología durante aproximadamente 14 años; miembro del cuerpo docente de Empire Medical Training; fundadora de una práctica de estética en Greenwich, Connecticut.
Preguntas frecuentes
¿La hialuronidasa retrobulbar revierte la ceguera inducida por rellenos?
Rara vez. Dos revisiones sistemáticas encontraron mejoría en 2 de 9 y en 3 de 17 pacientes tratados. En la serie acumulada más grande, se intentó en 38 casos y mejoró la visión en dos, y ningún tratamiento se asoció de forma significativa con la mejoría visual. La evaluación de la Academia Americana de Oftalmología concluyó que estas intervenciones "por lo general no son eficaces", con evidencia uniformemente de nivel III.
¿Por qué podría fallar mecánicamente la hialuronidasa retrobulbar?
Esto se debe a que la enzima parece no poder llegar al relleno. Dos estudios independientes encontraron que la hialuronidasa no atraviesa la vaina dural del nervio óptico, dentro de la cual discurre la arteria central de la retina. En uno de ellos, segmentos del nervio óptico inyectados con ácido hialurónico e inmersos en hialuronidasa a 1,500 UI/mL durante 24 horas seguían conteniendo relleno persistente.
¿Cuánto dura la ventana antes de que el daño retiniano se vuelva permanente?
La cifra ampliamente citada de aproximadamente 90 minutos proviene de estudios en primates que mostraron recuperación a los 97-98 minutos y daño irreparable a los 105. Esa base es objeto de controversia: un análisis de 2018 sostiene que las células ganglionares de la retina son tejido del SNC y que el infarto probablemente ocurre después de tan solo 12-15 minutos de oclusión completa, lo cual ayudaría a explicar por qué las maniobras de rescate fallan con tanta frecuencia.
¿Debería un inyector no oftalmólogo realizar una inyección retrobulbar?
La guía de consenso dice que no. Un consenso redactó dos vías separadas específicamente porque la hialuronidasa retrobulbar "puede incluso agravar el problema en los médicos que no tienen formación en oftalmología"; la vía para no oftalmólogos no contempla ninguna inyección orbitaria. Otro establece que ningún tratamiento debe retrasar el traslado. Ninguna sociedad ha emitido una prohibición formal, pero la orientación es coherente.
¿Qué debe hacer realmente un inyector si un paciente pierde la visión?
Deténgase de inmediato y organice el traslado inmediato a un servicio de oftalmología o departamento de emergencias específico identificado de antemano, con el clínico acompañando al paciente. Documente la hora de inicio y la agudeza visual contando dedos, movimientos de la mano o percepción de luz. Llame con anticipación para que el equipo receptor sepa lo que está por llegar. Nada debe retrasar el traslado.
Aviso legal
Este artículo refleja las opiniones clínicas y la experiencia de Melissa Pulcini-Buttine, PA, miembro independiente del cuerpo docente que contribuye al plan de estudios de Empire Medical Training. Las opiniones expresadas son propias de la autora y no representan necesariamente las de Empire Medical Training.
Se trata de educación profesional, no de asesoramiento médico, y no sustituye la capacitación práctica ni el juicio clínico independiente. Los profesionales con licencia siguen siendo responsables de su propia selección de pacientes, técnica y resultados, de verificar la información vigente de la etiqueta del producto y de ejercer dentro de su ámbito de práctica y de la legislación aplicable. Empire Medical Training no acepta responsabilidad alguna por el uso que se haga de este contenido.
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