Metoxiflurano: el analgésico inhalado que Estados Unidos no tiene

El metoxiflurano es el analgésico que despierta la envidia de los médicos estadounidenses en los congresos internacionales. Un colega en Melbourne, Londres, Toronto o Madrid le entrega al paciente un pequeño inhalador de plástico verde, el paciente respira por él mismo y, en uno o dos minutos, un procedimiento que habría exigido premedicación oral y un acompañante que condujera se vuelve tolerable. El dispositivo se llama Penthrox, no está disponible en Estados Unidos, y existen razones concretas y de peso para ello que vale la pena entender, aunque usted no pueda utilizarlo.

Quiero ser claro desde el principio, porque este es el tipo de artículo que se malinterpreta: el metoxiflurano no está aprobado en Estados Unidos para ninguna indicación, no puede obtenerse ni utilizarse legalmente en la práctica clínica estadounidense, y la importación no es una alternativa. Nada de lo que sigue debe interpretarse en sentido contrario. Lo que viene a continuación trata de una brecha en la práctica: lo que tiene el resto del mundo, por qué nosotros no lo tenemos y qué nos dice eso sobre el escalón inhalado de un plan de confort en general.

Qué es realmente el metoxiflurano (Penthrox)

Penthrox es un inhalador manual de un solo uso —el «silbato verde»— que un profesional de la salud carga con 3 mL de metoxiflurano al 99.9%. El paciente lo sostiene e inhala a través de él. Se usa junto con una cámara de carbón activado que adsorbe el vapor exhalado, y no se trata de un accesorio opcional; más adelante se explica por qué.

El diseño se basa en la autoadministración. El paciente controla la dosis. Si le da somnolencia, deja de inhalar y la concentración baja. Es la misma arquitectura que hace seguro el óxido nitroso autoadministrado por el paciente, y por eso su uso puede supervisarlo un profesional que no sea anestesiólogo.

Duración. La inhalación continua de un frasco de 3 mL proporciona analgesia durante aproximadamente 25 a 30 minutos. La inhalación intermitente —que es la forma habitual de usarlo durante un procedimiento— prolonga ese efecto.

La cuestión de la potencia del metoxiflurano, resuelta correctamente

Existe una confusión persistente sobre cómo se compara el metoxiflurano con el óxido nitroso, y vale la pena resolverla con cifras, porque las dos intuiciones que suele tener la gente son erróneas.

La concentración alveolar mínima, o MAC, es la medida estándar de la potencia de un anestésico inhalatorio. Cuanto menor es el MAC, mayor es la potencia.

Según esa medida, el metoxiflurano es aproximadamente 650 veces más potente que el óxido nitroso. Esto no es un recurso retórico; es 104 dividido entre 0.16. El MAC del óxido nitroso es superior a 100%, y por eso precisamente el óxido nitroso no puede servir como único anestésico general a una atmósfera de presión: no es posible administrar suficiente cantidad y, al mismo tiempo, seguir administrando oxígeno.

Ahora bien, las dos advertencias que nunca deben omitirse de esa comparación.

El MAC mide la potencia anestésica, no la potencia analgésica. Una proporción de 650 veces en el MAC no se traduce en 650 veces más alivio del dolor. Las dos propiedades se disocian.

Penthrox se utiliza deliberadamente a dosis subanestésicas. Un solo inhalador de 3 mL administra del orden de 0.3 MAC-horas. La exposición analgésica máxima semanal —cinco inhaladores— es de aproximadamente 0.59 MAC-horas. Como referencia, el umbral por debajo del cual no se ha demostrado nefrotoxicidad se sitúa alrededor de 2 MAC-horas. El producto analgésico se mantiene un orden de magnitud por debajo de la dosis a la que aparece el conocido problema del fármaco.

Por lo tanto, la afirmación correcta no es «es como el óxido nitroso» ni «es un anestésico general en un tubo». Es esta: un agente mucho más potente que el óxido nitroso, utilizado a una fracción deliberadamente mínima de la dosis anestésica, para producir analgesia y una ansiólisis leve mientras el paciente permanece consciente y con el control de la administración.

Por qué Penthrox no está disponible en Estados Unidos

Esta es la parte que la mayoría entiende mal, y la historia resulta verdaderamente instructiva.

El metoxiflurano sí estuvo aprobado en Estados Unidos: como Penthrane, un anestésico general volátil a la misma concentración de 99.9%, utilizado en anestesia quirúrgica durante décadas. Se asoció con nefrotoxicidad grave, irreversible y en ocasiones mortal, relacionada con la dosis y mediada por iones de fluoruro inorgánico que se generan cuando el fármaco se desmetila en el hígado. La distribución en Estados Unidos y Canadá terminó en 1999, y en septiembre de 2005 la FDA determinó formalmente que Penthrane se había retirado de la venta por razones de seguridad o eficacia, una determinación publicada en el Federal Register que, en la práctica, impide que la FDA acepte o apruebe solicitudes de genéricos del líquido para inhalación de metoxiflurano a esa concentración.

El inhalador analgésico de dosis baja corresponde a un programa de desarrollo independiente, con un perfil de dosis-respuesta propio. Las cifras de fluoruro lo explican con claridad:

• No se demostró nefrotoxicidad por debajo de un fluoruro inorgánico sérico de aproximadamente 40 µmol/L (≈ 2 MAC-horas).
• Toxicidad clínica por encima de aproximadamente 90 µmol/L.
• Después de una dosis analgésica única de 3 mL, los niveles séricos no superaron aproximadamente 10 µmol/L.

Se trata de un fármaco cuyo peligro depende enteramente de la dosis, y cuya formulación analgésica se encuentra muy por debajo de ese umbral. Por eso mismo, los organismos reguladores que lo han aprobado lo han rodeado de límites máximos inusualmente estrictos.

Penthrox estuvo sometido a una suspensión clínica en Estados Unidos; esa suspensión se levantó en 2022, y el fabricante ha venido desarrollando un ensayo de Fase 3 en dolor traumático. Al momento de escribir este artículo, no encuentro pruebas de que cuente con aprobación de comercialización en Estados Unidos. Si eso cambia, será por la vía de aprobación habitual, y los hechos prácticos que se exponen a continuación cambiarán con ella.

Dónde está aprobado Penthrox, y para qué

Las indicaciones aprobadas son más limitadas de lo que sugiere el entusiasmo, y varían de un mercado a otro de una manera relevante:

• Reino Unido: «Alivio de urgencia del dolor de moderado a intenso en pacientes conscientes de 6 años de edad o más con traumatismo y dolor asociado».
• Australia: «Autoadministración en pacientes conscientes, hemodinámicamente estables, con traumatismo y dolor asociado, bajo la supervisión de personal capacitado en su uso».
• Canadá: «alivio a corto plazo del dolor agudo de moderado a intenso, asociado con traumatismo o procedimientos médicos intervencionistas, en pacientes adultos conscientes».

Canadá es la excepción y el caso que nos interesa aquí: es el único de los tres cuya indicación se extiende explícitamente al dolor de procedimientos y no solo al traumático. La monografía canadiense también establece con claridad que su uso como agente anestésico está contraindicado, y que el producto no está destinado al dolor irruptivo crónico ni al dolor recurrente.

La arquitectura de seguridad del metoxiflurano

Los límites máximos de dosis son rigurosos y varían según el mercado: cite los que correspondan a cada jurisdicción.

• Canadá: máximo 6 mL (dos frascos) en una sola administración o en un período de 48 horas; máximo 15 mL (cinco frascos) en tres meses; los tratamientos no deben repetirse a intervalos menores de tres meses.
• Reino Unido: máximo 6 mL por día, 15 mL por semana.

La monografía canadiense del producto incluye un recuadro de advertencias y precauciones graves:

«Se ha demostrado que las dosis supraterapéuticas de metoxiflurano inhalado provocan nefrotoxicidad grave e irreversible de manera relacionada con la dosis… Las limitaciones de dosificación deben seguirse meticulosamente para prevenir o limitar el riesgo de nefrotoxicidad».

También se han notificado casos muy poco frecuentes de hepatotoxicidad.

Las contraindicaciones incluyen alteración del nivel de conciencia de cualquier causa; deterioro renal clínicamente significativo; antecedentes de disfunción hepática tras el uso previo de metoxiflurano u otros anestésicos halogenados; hipersensibilidad a los anestésicos halogenados; hipertermia maligna conocida o susceptibilidad genética a ella, o antecedentes de reacciones adversas graves en el paciente o en familiares; inestabilidad hemodinámica clínicamente evidente; e insuficiencia respiratoria clínicamente evidente. No está indicado durante el embarazo ni en el período periparto.

Conducir. Aquí es donde falla un supuesto común. A diferencia del óxido nitroso, cuya principal ventaja práctica es que su efecto desaparece rápidamente, el etiquetado del metoxiflurano establece explícitamente que puede afectar negativamente la capacidad de conducir y utilizar máquinas, y que se debe advertir a los pacientes que experimenten mareos que no conduzcan ni operen maquinaria durante la administración. La información para el paciente incluye la misma advertencia sobre sentirse mareado o somnoliento después. No extrapole al metoxiflurano el argumento de «no se necesita conductor» del óxido nitroso.

Exposición ocupacional. El etiquetado es directo al respecto: los profesionales clínicos expuestos con regularidad a pacientes que utilizan el inhalador deben seguir las pautas de salud ocupacional para agentes inhalatorios, y el inhalador siempre debe usarse con la cámara de carbón activado. El uso repetido sin ella genera un riesgo adicional, y se han reportado niveles elevados de enzimas hepáticas en personal expuesto de manera reiterada. En una clínica que realiza múltiples procedimientos al día, la exposición del personal no es una preocupación teórica.

Metoxiflurano inhalado en estética: la evidencia

Aquí es donde debo ser directo, porque la conversación del sector estético sobre este fármaco se ha adelantado a los datos.

Existe una revisión de 2024 publicada en Skin Therapy Letter —de Johnston y colaboradores, sobre la analgesia inhalada con metoxiflurano en entornos dermatológicos— que propone una larga lista de aplicaciones: remodelación fraccionada ablativa y no ablativa de rostro completo, eliminación de tatuajes con láser, depilación láser, microagujas con radiofrecuencia, tensado de la piel con radiofrecuencia y ultrasonido, escleroterapia, inyección de rellenos dérmicos, inyección intralesional, PRP para la caída del cabello, inyección de toxina botulínica, terapia fotodinámica.

Esa misma revisión indica que no se han publicado estudios sobre el uso de metoxiflurano durante procedimientos dermatológicos.

Se trata de una propuesta de expertos extrapolada de la medicina de urgencias, el cuidado de quemados y la endoscopia, no de evidencia dermatológica. Nada de esto figura en la etiqueta autorizada en ningún lugar. Existen ensayos registrados en otros entornos de procedimientos, incluidos procedimientos urológicos, histeroscopia, reducción de fracturas nasales, procedimientos sinusales y urgencias dentales, y al menos un registro en cirugía estética ambulatoria y relleno facial. Un ensayo registrado no equivale a resultados, y ninguno de esos programas ha publicado datos que cambien la situación para una consulta estética en Estados Unidos.

Así que el resumen preciso es: un mecanismo plausible, un sólido historial de uso en procedimientos de otras especialidades, ausencia de datos publicados sobre eficacia estética y, en cualquier caso, no disponible en los Estados Unidos.

Qué debe aprender de esto un inyector en EE. UU.

Tres cosas.

Comprenda el escalón inhalado en términos generales. El argumento a favor de la analgesia inhalada en la práctica estética no gira en torno a una molécula en particular. Se trata de una forma de administración: controlada por el paciente, autolimitada, de inicio y eliminación rápidos, sin necesidad de organizar un conductor y sin registro de sustancias controladas. En los Estados Unidos, esa opción está disponible: es el óxido nitroso. El artículo complementario de esta serie aborda el óxido nitroso en detalle, incluidos los aspectos que la mayoría de las consultas pasan por alto, como la extracción de gases residuales, la ventilación y la normativa estatal.

Reconózcalo cuando un paciente lo describa. Los pacientes que se hayan sometido a procedimientos en Australia, el Reino Unido, Canadá o gran parte de Europa pueden decirle que les dieron «el silbato verde» o «el inhalador para el dolor». Saber de qué se trataba, y poder explicar por qué usted no puede ofrecer lo mismo, es mejor respuesta que quedarse en blanco.

Lea la literatura internacional teniendo en cuenta esta brecha. Cuando un estudio proveniente de Australia o el Reino Unido reporte resultados de confort en remodelación con láser o lifting con hilos, verifique qué analgesia utilizaron antes de comparar sus resultados con los suyos. Un procedimiento que resulta tolerable con metoxiflurano inhalado puede no serlo con su protocolo, y esa diferencia no es una diferencia de técnica.

Los procedimientos en los que esta cuestión pesa más son los largos, térmicos o basados en tracción —la remodelación con láser, el lifting con hilos y los procedimientos de restauración capilar— y la estrategia de confort para ellos se enseña en el plan de estudios práctico de Empire Medical Training, junto con la propia técnica.

Este análisis refleja la perspectiva clínica de la Dra. Jennifer Thomas-Goering, tal como se enseña en el programa práctico de Empire Medical Training. El metoxiflurano no está aprobado para su uso en Estados Unidos. La situación regulatoria, las indicaciones y los límites máximos de dosis varían según la jurisdicción y deben verificarse en el etiquetado nacional correspondiente. Este artículo tiene fines educativos y no sustituye la capacitación.

Dra. Jennifer Thomas-Goering, DO, MBA es anestesióloga certificada por la junta, instructora clínica principal y miembro del comité ejecutivo de Empire Medical Training, además de fundadora de una consulta de estética en Ann Arbor, Michigan.

Preguntas frecuentes

¿Está disponible el metoxiflurano en Estados Unidos?

No. El metoxiflurano no está aprobado en EE. UU. para ninguna indicación. Antes se comercializaba como Penthrane, un anestésico general que dejó de comercializarse en 1999; en 2005, la FDA determinó formalmente que se había retirado por motivos de seguridad o eficacia. El inhalador analgésico de dosis baja es un programa independiente que no ha recibido la aprobación de comercialización en EE. UU.

¿Qué tan potente es el metoxiflurano en comparación con el óxido nitroso?

Según la concentración alveolar mínima, el metoxiflurano es aproximadamente 650 veces más potente —un MAC de alrededor de 0.16% frente a 104% para el óxido nitroso—. Pero el MAC mide la potencia anestésica, no la potencia analgésica, y el inhalador analgésico administra una dosis deliberadamente subanestésica de aproximadamente 0.3 MAC-horas, muy por debajo del umbral en el que se ha demostrado nefrotoxicidad.

¿Por qué se retiró el metoxiflurano como anestésico?

Por nefrotoxicidad grave, dependiente de la dosis y en ocasiones irreversible, causada por el fluoruro inorgánico que se libera durante el metabolismo hepático. La exposición prolongada durante la anestesia general eleva los niveles de fluoruro de lleno al rango tóxico. La formulación analgésica produce niveles séricos de fluoruro aproximadamente un orden de magnitud más bajos, lo que constituye la base farmacológica para considerarla un riesgo distinto, siempre dentro de límites máximos de dosis estrictos.

¿Pueden los pacientes conducir después de recibir metoxiflurano?

El etiquetado advierte que puede afectar la capacidad de conducir y operar maquinaria, y aconseja a los pacientes que presenten mareo que se abstengan de hacerlo. Esto contrasta claramente con el óxido nitroso, cuya principal ventaja práctica es que su efecto desaparece con rapidez. No dé por hecho que ambos agentes inhalados se comportan igual en el momento del alta.

¿Existe evidencia sobre el uso de metoxiflurano en procedimientos estéticos?

Todavía no. Una revisión dermatológica de 2024 propone una amplia gama de aplicaciones estéticas, pero indica explícitamente que no se han publicado estudios sobre el uso de metoxiflurano durante procedimientos dermatológicos. Hay ensayos registrados en otras especialidades que realizan procedimientos, y al menos uno en cirugía estética ambulatoria, pero registrar un ensayo no equivale a tener resultados.

Aviso legal

Este artículo refleja las opiniones clínicas y la experiencia de la Dra. Jennifer Thomas-Goering, DO, MBA, miembro independiente del cuerpo docente que contribuye al plan de estudios de Empire Medical Training. Las opiniones expresadas son propias de la autora y no representan necesariamente las de Empire Medical Training.

Se trata de educación profesional, no de asesoramiento médico, y no sustituye la capacitación práctica ni el juicio clínico independiente. Los profesionales con licencia siguen siendo responsables de su propia selección de pacientes, técnica y resultados, de verificar la información vigente de la etiqueta del producto y de ejercer dentro de su ámbito de práctica y de la legislación aplicable. Empire Medical Training no acepta responsabilidad alguna por el uso que se haga de este contenido.

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