Cómo declinar un tratamiento estético sin perder al paciente: posponer, modificar, remitir o declinar

Negarse a un tratamiento estético es la habilidad que nadie enseña y que todos necesitan. Los inyectores están capacitados en qué hacer cuando un paciente es candidato; casi ningún plan de estudios cubre qué hacer en los cuatro minutos después de haber concluido que no lo es. La Dra. Jennifer Thomas-Goering es directa sobre por qué persiste esa brecha: "Esa es una de las cosas más difíciles de hacer para nosotros, porque queremos hacer crecer nuestra práctica, porque queremos cuidar a los pacientes. Pero a veces simplemente tenemos que decir que no."

Su enfoque elimina la mayor parte de la dificultad al eliminar el binomio. La decisión no es tratar o rechazar. «Sepa cuándo es el tratamiento más seguro», dice ella. «A veces es retraso, derivación o ningún tratamiento».

Esa es una decisión de cuatro ramas, y la mayoría de los casos que los inyectores temen como «rechazos» no son rechazos en absoluto. Son una de las otras tres ramas, que son considerablemente más fáciles de comunicar y que el paciente generalmente acepta.

Rechazar un tratamiento estético: las cuatro ramas

Solo la cuarta es un rechazo. Identificar en qué rama se encuentra antes de abrir la boca es la mayor parte del trabajo, porque cada rama lleva asociada una frase distinta y los pacientes responden a ellas de manera muy diferente.

Rama uno: retrasar el tratamiento estético

Los factores desencadenantes de retraso de Thomas-Goering son concretos: "infección o inflamación activa, procedimientos dentales recientes, o infección reciente en la zona que se quiere tratar."

El retraso es la rama más fácil de comunicar, porque contiene un sí. El paciente es candidato; hoy es el día equivocado. No se cuestiona nada sobre su meta, su criterio o su idoneidad.

La razón por la que aun así sale mal es que los inyectores lo comunican con tono de disculpa y sin una fecha. «Esperemos unas semanas y veamos» no es un plan; es una cita sin reservar, y así es como un retraso se convierte en un paciente perdido. Comuníquelo con un motivo específico y una fecha específica para la próxima cita:

"Usted se hizo un tratamiento de conducto el martes. No inyecto relleno en un área que ha tenido trabajo dental reciente o una infección cercana reciente, porque un sistema inmunológico recientemente activado alrededor del sitio de inyección predispone a una reacción inflamatoria tardía, y esas son genuinamente difíciles de tratar. Quiero que hayan pasado tres semanas desde eso. Reservemos el día catorce."

El desajuste de tiempos también es un retraso, no un rechazo: al paciente con un evento fijo demasiado próximo para permitir el inicio de acción, la resolución de la inflamación y una ventana de revisión, se le está diciendo más adelante, no no.

Rama dos: modificar el plan de tratamiento

Sus factores desencadenantes de modificación: «el riesgo de hematomas, los conflictos de medicación, un tiempo de recuperación poco realista. Aquí es donde puede llegar su paciente y usted necesita decir, sabe qué, usted tiene este gran evento, corre el riesgo de tener un hematoma, así que vamos a modificar y hacer algo diferente».

La modificación es donde el rango clínico demuestra su valor. Cuantas más herramientas tenga, más a menudo podrá decir "sí, de otra manera" en lugar de "no". Un plan de relleno vascular y propenso a hematomas ocho días antes de una boda se convierte ahora en neurotoxina para el tercio superior del rostro, con el relleno reservado para la semana siguiente. Un plan de combinación completo en un paciente sin tiempo de recuperación disponible se convierte en un plan escalonado, con el componente de mayor tiempo de recuperación programado según su calendario.

Dos modos de fallo que se deben evitar en esta rama.

Modificar sin decirlo. Si en silencio hace menos de lo planeado y no le explica al paciente por qué, este experimenta un resultado decepcionante en lugar de una decisión deliberada. Nombre la modificación y su motivo en voz alta, y regístrelo en el expediente.

Modificar cuando debería estar rechazando. Una versión reducida de un tratamiento equivocado para el paciente sigue siendo equivocada. La modificación es para cuando el enfoque es el problema. Cuando la meta es el problema, usted está en la rama tres o cuatro.

Rama tres: referir al paciente

Su ejemplo de derivación es el que todo inyector enfrenta y muchos manejan mal: "A veces los pacientes llegan y dicen: simplemente odio esta parte de mi cara. Bueno, con toda la reafirmación de la piel y toda la estimulación de colágeno que puedo ofrecer, es posible que su piel esté simplemente demasiado laxa. Y en ese momento recomendaré una intervención quirúrgica."

Este es un problema de límites de la modalidad, y es donde los pacientes más a menudo terminan decepcionados por un inyector técnicamente competente. La pérdida de volumen responde a la reposición de volumen. La estimulación de colágeno mejora la calidad de la piel y, con el paso de los meses, cierta laxitud. Ninguna de las dos eleva el tejido que ha descendido más allá del punto en que un enfoque no quirúrgico pueda sostenerlo, y un paciente con laxitud significativa al que se le vende un plan de relleno de gran volumen obtiene un rostro más pesado en lugar de uno elevado.

Los enfoques con hilos de suspensión ocupan un punto medio genuino para pacientes seleccionados —los límites de lo que aborda un lifting con hilos son en sí mismos algo sobre lo que vale la pena ser honesto— pero ese punto medio es más estrecho de lo que sugiere la mayoría del marketing, y saber dónde termina es precisamente el criterio clínico que aquí se solicita.

La derivación va más allá de la cirugía. Incluye dermatología para una lesión sin diagnosticar o una afección cutánea inflamatoria, un médico para un problema médico no controlado detectado en su evaluación, y salud mental para un paciente cuya meta no es algo que un cambio de apariencia pueda alcanzar.

El guion de derivación que preserva la relación es el que la presenta como experiencia, no como rechazo:

"Puedo decirle exactamente qué le molesta, y también puedo decirle que lo que lo solucionaría no es lo que yo hago. El cambio que usted desea es una elevación, y ninguna cantidad de relleno o estimulación de colágeno logra eso: el relleno lo haría más pesado, no elevado. Lo que me gustaría hacer es enviarlo con un cirujano de mi confianza para una opinión. Vaya y escuche lo que le dicen. Si decide que la cirugía no es para usted, regrese y hablaremos sobre lo que sí puedo mejorar, para que sepa entre qué está eligiendo."

Dos notas estructurales. Primero, refiera a una persona específica, no a una categoría: decir "consulte a un cirujano plástico" no es una derivación, es un descarte. Construya las relaciones antes de necesitarlas. Segundo, el paciente que es derivado y regresa es uno de los pacientes más leales que tendrá, porque usted lo alejó de una venta.

Rama cuatro: rechazar el tratamiento

Su límite: «Si están solicitando algo que no es seguro o no está indicado, o sienten que lo quieren, pero en su criterio clínico no se verá bien y usted no podrá lograr un buen resultado, entonces simplemente rechace».

Observe que el umbral incluye tanto la seguridad como el criterio estético. "No es peligroso, pero no se verá bien, y yo seré quien lo haya inyectado" es una razón suficiente. Los inyectores suelen tratar la segunda categoría como una razón insuficiente y proceden de todos modos. No es insuficiente: un resultado estético que usted no respaldaría es un resultado clínico deficiente, sea cual sea el perfil de seguridad.

Rechazar también abarca las dos categorías de alerta en su lista de evaluación: el paciente cuyos objetivos usted no puede cumplir, y el paciente que ejerce presión sobre usted en lugar de colaborar con usted.

El guion para declinar un tratamiento, palabra por palabra

Su instrucción para la conversación de negativa tiene tres adjetivos y una adición, y cada uno de ellos es esencial: "Use un guion que sea firme, clínico y respetuoso. Sus pacientes van a apreciar eso de usted, que está siendo abierto y honesto con ellos, y ofrezca un paso más seguro, o un paso que no tenga tanto tiempo de recuperación. Y siempre documente esto y eduque a sus pacientes."

Firme significa que la decisión se expresa como una decisión, no se plantea como una preferencia. «No creo que debamos» invita a la negociación. «No voy a hacer eso» no lo hace. Suavizarla no hace que la conversación sea más amable: la hace más larga, y traslada el resultado a quien tenga más resistencia.

Clínico significa que la razón es anatómica, farmacológica o fisiológica, y no personal. "La piel de esa zona está demasiado laxa para que el relleno la eleve" es clínico. "No creo que eso le quede bien" es una cuestión de gusto, y el gusto es discutible. Una razón clínica también permite que el paciente se retire con su dignidad intacta: se le dijo algo sobre el tejido, no algo sobre sí mismo.

Respetuoso significa que usted ha tomado la solicitud lo suficientemente en serio como para haberla analizado, y lo dice. A los pacientes no les molesta tanto que se les rechace como que se les descarte sin más.

La oferta es la parte que preserva la relación. Nadie sale de una cita médica con las manos vacías sin resentimiento. Un paso más seguro, un paso con menos tiempo de recuperación, un plan por etapas, una revisión reservada, una derivación: el contenido importa menos que el hecho de que la visita haya producido un plan.

El orden de las oraciones

La mayoría de las negativas fallan por el orden, no por el contenido. El orden que funciona:

1. Refleje el objetivo, para que sepan que usted lo entendió. "Usted quiere que la mandíbula se vea más definida y no quiere verse intervenido."
2. Indique el hallazgo clínico. "Lo que percibo aquí es laxitud y no pérdida de volumen."
3. Dé la razón antes de la respuesta. "El relleno en esa posición añadiría peso a un tejido que ya está descendiendo."
4. Dé la respuesta, con claridad. "Así que no voy a aplicar relleno en esa zona."
5. Dé la propuesta. "Lo que yo haría es X, y esto es lo que logrará y lo que no."
6. Deje la puerta abierta con una fecha. "Programe una revisión conmigo en ocho semanas, sea cual sea su decisión."

Explicar el motivo antes de dar la respuesta es la inversión clave. Un paciente que primero escucha «no» dedica la explicación a preparar una réplica; un paciente que primero escucha el motivo con frecuencia llega a la conclusión antes que usted.

Cuando un paciente rechazado acude a otro lugar de todos modos

Algunos lo harán. Alguien inyectará lo que usted rechazó, y su paciente regresará con el resultado — a veces satisfecho, a veces no.

No debata la decisión. Si el paciente está satisfecho, anote qué se hizo y dónde, y actualice su registro. Si no lo está, aborde la complicación o la insatisfacción según sus méritos; el paciente que regresa al clínico que lo rechazó le está haciendo un cumplido considerable, y decir "se lo dije" convierte eso en un paciente perdido y una reseña negativa.

Lo que lo protege en ese escenario está enteramente en sus notas.

Cómo documentar un tratamiento estético rechazado

Una negativa requiere el mismo rigor que un tratamiento, y es donde la mayoría de los expedientes fallan. Registre:

• Lo que el paciente solicitó, en sus propias palabras.
• Lo que examinó y lo que encontró.
• El razonamiento clínico para la vía que eligió.
• Lo que le dijo al paciente, incluidos los riesgos de lo que declinó.
• Lo que ofreció en su lugar.
• Lo que decidió el paciente, incluido si dijo que lo buscaría en otro lugar.
• La derivación, si se realizó, y a quién.

La distinción que importa después es entre un criterio clínico meditado y una negativa arbitraria, y solo el registro establece cuál de las dos fue. El mismo principio se aplica a cada alternativa descartada en un caso tratado: un proceso de consentimiento que registra las alternativas consideradas y no elegidas está documentando lo mismo.

El argumento comercial para declinar un tratamiento, expresado con honestidad

La objeción siempre es económica, y la economía apunta en la otra dirección.

El ingreso no percibido es el de un tratamiento. El costo evitado es todo el costo posterior de un paciente insatisfecho: visitas de seguimiento sin compensación, producto utilizado en la corrección, procedimientos de reversión o disolución, tiempo del personal absorbido por la queja, la reseña pública, la posibilidad de una queja ante la junta reguladora, y el costo reputacional de un resultado visible que usted no quería producir. En cualquier cálculo realista, un caso negado es barato.

Existe un efecto de segundo orden que es más difícil de cuantificar y probablemente más grande. Una práctica conocida por negarse es una práctica cuyo "sí" tiene peso. Los pacientes a quienes se les ha dicho que no una vez creen en el sí la próxima vez, y se lo cuentan a otras personas. La observación de Thomas-Goering de que "sus pacientes van a apreciar eso de usted" no es un consuelo: es el mecanismo real mediante el cual crecen las prácticas honestas.

Cómo construir una práctica que pueda rechazar

El buen juicio es necesario, pero no suficiente. Cuatro cambios estructurales hacen que declinar sea sostenible:

Separe la consulta del tratamiento en los planes de primera vez. La presión para decir que sí se debe abrumadoramente a que el paciente está en el sillón, preparado, con el tiempo reservado. Elimine eso y la mayor parte de la dificultad desaparece.

Anote sus propios límites con anticipación. ¿A partir de qué nivel de laxitud deriva? ¿Con qué ventana de tiempo respecto a un evento rechaza? Las decisiones tomadas con calma de antemano son mucho más fáciles de sostener en el consultorio, y dejan de ser personales.

Construya su red de derivación antes de necesitarla. Un cirujano identificado, un dermatólogo identificado, un profesional de salud mental identificado que acepte derivaciones estéticas. Una derivación que usted puede hacer por nombre es una derivación que el paciente seguirá.

Informe a su equipo. El personal de recepción y de apoyo debe saber que los rechazos ocurren, que no son fracasos, y que nunca deben suavizarse ni reabrirse en el mostrador después de que el clínico los haya cerrado.

Qué cambia el lunes por la mañana

Nombre la rama antes de hablar. Retrasar, modificar, derivar o rechazar. Tres de las cuatro contienen un sí, y decir la incorrecta convierte una conversación fácil en una difícil.

Comience con el motivo, no con la respuesta. El cambio de mayor impacto de todo este artículo.

Nunca termine una negativa sin una propuesta y una fecha. La propuesta preserva la relación; la fecha preserva al paciente.

Documente la no realización del tratamiento con el mismo cuidado que documentaría un tratamiento. Es lo único que distingue el criterio clínico de una negativa después de los hechos.

El criterio clínico, la selección de pacientes y el conocimiento de los límites de lo que los inyectables pueden lograr se enseñan junto con la técnica de inyección en el curso Capacitación Completa en Estética Facial de Empire Medical Training, y el razonamiento anatómico detrás del umbral de derivación se aborda en Capacitación en Estética Basada en Anatomía.

El marco y las posturas clínicas descritas aquí reflejan la práctica clínica de la Dra. Jennifer Thomas-Goering, tal como se enseña en el plan de estudios de capacitación práctica de Empire Medical Training. Los guiones son ejemplos aplicados redactados a partir de los principios que ella expone, no transcripciones. Este artículo tiene fines educativos y no sustituye a la capacitación.

Acerca de la autora. La Dra. Jennifer Thomas-Goering, DO, MBA, es anestesióloga certificada por el consejo, instructora clínica principal y miembro del comité ejecutivo de Empire Medical Training, y fundadora de una práctica de estética en Ann Arbor, Michigan.

Preguntas frecuentes

¿Cuáles son las alternativas a simplemente rechazar a un paciente estético?

Cuatro ramas, tres de las cuales contienen un sí. Posponer: el paciente es candidato, pero hoy no es el momento adecuado. Modificar: el objetivo es alcanzable, pero la ruta propuesta no lo es. Derivar: el problema es real, pero la herramienta de otro profesional lo resuelve. Negarse: la solicitud no es segura, no está indicada o no producirá un resultado que usted pueda respaldar.

¿Cómo declinar un tratamiento sin perder al paciente?

Exprese la razón clínica antes de dar la respuesta, mantenga la razón anatómica en lugar de personal, sea lo suficientemente firme para que la decisión no se trate como negociable, y termine siempre con una propuesta y una cita programada. La instrucción de la Dra. Thomas-Goering es un guion firme, clínico y respetuoso, combinado con una alternativa más segura o con menor tiempo de recuperación.

¿Cuándo debe remitirse a cirugía a un paciente de inyectables?

Cuando el hallazgo es laxitud o descenso tisular que supera lo que la reposición de volumen, la estimulación de colágeno o los hilos de suspensión pueden abordar. Agregar relleno en ese contexto añade peso en lugar de elevación. Derive a un cirujano específico en lugar de a una categoría, e invite al paciente a regresar después para hablar sobre lo que se puede mejorar de forma no quirúrgica.

¿Es "no se va a ver bien" un motivo suficiente para declinar?

Sí. El umbral de la Dra. Thomas-Goering incluye tanto el criterio de seguridad como el estético: si un paciente desea algo que, según su criterio clínico, no se verá bien y no producirá un buen resultado, eso constituye motivo suficiente para negarse. Un resultado que usted no respaldaría es un resultado clínico deficiente, independientemente de su perfil de seguridad.

¿Qué se debe documentar cuando se declina un tratamiento?

La solicitud en palabras del paciente, los hallazgos de su examen, el razonamiento clínico de la rama elegida, lo que le dijo al paciente, incluidos los riesgos de lo que negó, lo que ofreció en su lugar, lo que decidió el paciente y cualquier derivación realizada y a quién. Solo el registro distingue un criterio meditado de una negativa arbitraria.

Aviso legal

Este artículo refleja las opiniones clínicas y la experiencia de la Dra. Jennifer Thomas-Goering, DO, MBA, miembro independiente del cuerpo docente que contribuye al plan de estudios de Empire Medical Training. Las opiniones expresadas son propias de la autora y no representan necesariamente las de Empire Medical Training.

Se trata de educación profesional, no de asesoramiento médico, y no sustituye la capacitación práctica ni el juicio clínico independiente. Los profesionales con licencia siguen siendo responsables de su propia selección de pacientes, técnica y resultados, de verificar la información vigente de la etiqueta del producto y de ejercer dentro de su ámbito de práctica y de la legislación aplicable. Empire Medical Training no acepta responsabilidad alguna por el uso que se haga de este contenido.

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