Cómo rechazar un tratamiento estético sin perder al paciente: posponer, modificar, derivar o rechazar

Saber rechazar un tratamiento estético es la habilidad que nadie enseña y que todos necesitan. A los inyectores se les enseña qué hacer cuando un paciente es candidato, pero casi ningún plan de estudios aborda qué hacer en los cuatro minutos siguientes a concluir que no lo es. La Dra. Jennifer Thomas-Goering explica sin rodeos por qué persiste esa carencia: «Es una de las cosas más difíciles para nosotros, porque queremos hacer crecer nuestra consulta, porque queremos cuidar a los pacientes. Pero a veces simplemente tenemos que decir que no».

Su enfoque elimina buena parte de la dificultad al romper la dicotomía. La decisión no se reduce a tratar o rechazar. «Sepa cuál es el tratamiento más seguro», afirma. «A veces es posponer, derivar o no tratar».

Se trata de una decisión con cuatro ramas, y la mayoría de los casos que los inyectores temen como «rechazos» en realidad no lo son. Corresponden a alguna de las otras tres ramas, que son mucho más fáciles de comunicar y que el paciente suele aceptar.

Rechazar un tratamiento estético: las cuatro ramas

Solo la cuarta es un rechazo. Identificar en qué rama se encuentra antes de abrir la boca es la mayor parte del trabajo, porque cada rama lleva asociada una frase distinta y los pacientes responden a ellas de manera muy diferente.

Rama uno: posponer el tratamiento estético

Los motivos para posponer que señala Thomas-Goering son concretos: «infección o inflamación activa, procedimientos dentales recientes o infección reciente en la zona que queremos tratar».

Posponer es la rama más fácil de comunicar, porque incluye un sí. El paciente es candidato; simplemente hoy no es el día. No se cuestiona su objetivo, su criterio ni su idoneidad.

Si aun así sale mal, es porque los inyectores lo comunican disculpándose y sin fecha. «Esperemos unas semanas y veamos» no es un plan; es una cita sin agendar, y así es como un aplazamiento se convierte en un paciente perdido. Comuníquelo con un motivo concreto y una fecha concreta para la siguiente cita:

«Usted se hizo un tratamiento de conducto el martes. No inyecto relleno en una zona con trabajo dental reciente o con una infección reciente cerca, porque un sistema inmunitario recién activado alrededor del punto de inyección favorece una reacción inflamatoria tardía, y esas reacciones son realmente difíciles de tratar. Quiero que pasen tres semanas desde entonces. Reservemos el día catorce».

El desajuste de tiempos también es un retraso, no un rechazo: al paciente con un evento fijo demasiado próximo para permitir el inicio de acción, la resolución de la inflamación y una ventana de revisión, se le está diciendo más adelante, no no.

Rama dos: modificar el plan de tratamiento

Sus motivos para modificar: «el riesgo de hematomas, las interacciones con medicamentos, un tiempo de recuperación poco realista. Aquí es donde puede llegar su paciente y usted tiene que decirle: “¿Sabe qué? Tiene este gran evento y corre el riesgo de que le salga un hematoma, así que vamos a modificar el plan y hacer algo diferente”».

En la modificación es donde la amplitud de su repertorio clínico demuestra su valor. Cuantas más herramientas domine, más a menudo podrá decir «sí, de otra manera» en lugar de «no». Un plan de relleno en zonas muy vascularizadas y propensas a hematomas ocho días antes de una boda se convierte en neurotoxina en el tercio superior del rostro ahora, con el relleno programado para la semana siguiente. Un plan combinado completo en un paciente que no puede permitirse tiempo de recuperación se convierte en un plan escalonado, con el componente de mayor tiempo de recuperación programado según su agenda.

Dos errores que se deben evitar en esta rama.

Modificar sin decirlo. Si en silencio hace menos de lo planeado y no le explica al paciente por qué, este percibe un resultado decepcionante y no una decisión deliberada. Explique en voz alta la modificación y su motivo, y déjelas registradas en el expediente.

Modificar cuando debería rechazar. Una versión reducida de un tratamiento inadecuado para el paciente sigue siendo inadecuada. La modificación sirve cuando el problema es la vía. Cuando el problema es el objetivo, usted está en la rama tres o cuatro.

Rama tres: derivar al paciente

Su ejemplo de derivación es el que todo inyector se encuentra y muchos manejan mal: «A veces los pacientes llegan y dicen: “Es que odio esta parte de mi cara”. Bueno, por mucha reafirmación de la piel y estimulación de colágeno que pueda hacer, es posible que su piel simplemente esté demasiado laxa. Y en ese caso recomiendo una intervención quirúrgica».

Es un problema de los límites de cada modalidad, y es donde con más frecuencia los pacientes terminan decepcionados con un inyector técnicamente competente. La pérdida de volumen responde a la reposición de volumen. La estimulación de colágeno mejora la calidad de la piel y, con el paso de los meses, algo de la laxitud. Ninguna de las dos eleva un tejido que ha descendido más allá de lo que un enfoque no quirúrgico puede sostener, y un paciente con laxitud importante al que se le vende un plan de relleno de gran volumen termina con un rostro más pesado, no más elevado.

Los hilos de suspensión ofrecen un verdadero término medio para pacientes bien seleccionados —y conviene ser honesto también sobre los límites de lo que aborda un lifting con hilos—, pero ese término medio es más estrecho de lo que sugiere la mayor parte del marketing, y saber dónde termina es precisamente el criterio clínico que se requiere aquí.

La derivación va más allá de la cirugía. Incluye dermatología para una lesión sin diagnosticar o una afección cutánea inflamatoria, un médico para un problema médico no controlado detectado en su evaluación, y salud mental para un paciente cuya meta no es algo que un cambio de apariencia pueda alcanzar.

El guion de derivación que preserva la relación es el que la plantea como una muestra de criterio experto, no como un rechazo:

"Puedo decirle exactamente qué le molesta, y también puedo decirle que lo que lo solucionaría no es lo que yo hago. El cambio que usted desea es un lifting, y ninguna cantidad de relleno o de estimulación de colágeno lo consigue: el relleno le daría más peso, no lo elevaría. Lo que me gustaría es enviarlo con un cirujano de mi confianza para que le dé su opinión. Vaya y escuche lo que le dice. Si decide que la cirugía no es para usted, regrese y hablaremos de lo que sí puedo mejorar, para que sepa entre qué opciones está eligiendo."

Dos notas estructurales. Primero, derive a una persona concreta, no a una categoría: decir "consulte a un cirujano plástico" no es una derivación, es desentenderse del paciente. Establezca esas relaciones antes de necesitarlas. Segundo, el paciente al que deriva y que después regresa será uno de los más leales que tendrá, porque usted prefirió derivarlo antes que venderle algo.

Rama cuatro: rechazar el tratamiento

Su límite: «Si solicitan algo que no es seguro o no está indicado, o si lo desean pero, según su criterio clínico, no se verá bien y usted no podrá lograr un buen resultado, entonces simplemente rechácelo».

Observe que el umbral incluye tanto la seguridad como el criterio estético. "No es peligroso, pero no se verá bien, y yo seré quien lo haya inyectado" es una razón suficiente. Los inyectores suelen tratar la segunda categoría como una razón insuficiente y proceden de todos modos. No es insuficiente: un resultado estético que usted no respaldaría es un resultado clínico deficiente, sea cual sea el perfil de seguridad.

Rechazar también abarca las dos categorías de alerta en su lista de evaluación: el paciente cuyos objetivos usted no puede cumplir, y el paciente que ejerce presión sobre usted en lugar de colaborar con usted.

El guion para declinar un tratamiento, palabra por palabra

Su instrucción para la conversación en la que se declina un tratamiento tiene tres adjetivos y un añadido, y cada uno es esencial: "Use un guion que sea firme, clínico y respetuoso. Sus pacientes van a apreciar eso de usted, que está siendo abierto y honesto con ellos, y ofrezca un paso más seguro, o un paso que no tenga tanto tiempo de recuperación. Y siempre documente esto y eduque a sus pacientes."

Firme significa que la decisión se expresa como una decisión, no se plantea como una preferencia. «No creo que debamos» invita a la negociación. «No voy a hacer eso», no. Suavizarla no hace que la conversación sea más amable: la hace más larga y deja el resultado en manos de quien aguante más.

Clínico significa que la razón es anatómica, farmacológica o fisiológica, y no personal. "La piel de esa zona está demasiado laxa para que el relleno la eleve" es clínico. "No creo que eso le quede bien" es una cuestión de gusto, y el gusto es discutible. Una razón clínica también permite que el paciente se retire con su dignidad intacta: se le dijo algo sobre el tejido, no algo sobre sí mismo.

Respetuoso significa que usted ha tomado la solicitud lo suficientemente en serio como para haberla analizado, y lo dice. A los pacientes no les molesta tanto que se les rechace como que se les descarte sin más.

La oferta es la parte que preserva la relación. Nadie sale de una cita médica con las manos vacías sin sentir resentimiento. Un paso más seguro, un paso con menos tiempo de recuperación, un plan por etapas, una cita de control programada, una derivación: el contenido importa menos que el hecho de que la visita termine con un plan.

El orden de las oraciones

La mayoría de las negativas fallan por el orden, no por el contenido. El orden que funciona:

1. Refleje el objetivo, para que sepan que usted lo entendió. "Usted quiere una mandíbula más definida, pero sin que se note que se hizo algo."
2. Indique el hallazgo clínico. "Lo que percibo aquí es laxitud y no pérdida de volumen."
3. Dé la razón antes de la respuesta. "El relleno en esa posición añadiría peso a un tejido que ya está descendiendo."
4. Dé la respuesta, con claridad. "Así que no voy a aplicar relleno en esa zona."
5. Haga su propuesta. "Lo que yo haría es X, y esto es lo que logrará y lo que no."
6. Deje la puerta abierta con una fecha. "Programe una revisión conmigo en ocho semanas, sea cual sea su decisión."

Explicar el motivo antes de dar la respuesta es la inversión clave. El paciente que escucha «no» primero se pasa la explicación preparando una réplica; el que escucha primero el motivo con frecuencia llega a la conclusión antes que usted.

Cuando un paciente rechazado acude a otro lugar de todos modos

Algunos lo harán. Alguien inyectará lo que usted rechazó, y su paciente regresará con el resultado: a veces satisfecho, a veces no.

No discuta la decisión. Si el paciente está satisfecho, anote qué se hizo y dónde, y actualice su expediente. Si no lo está, atienda la complicación o la insatisfacción tal como se presente; el paciente que regresa con el clínico que lo rechazó le está haciendo un gran cumplido, y un "se lo dije" convierte eso en un paciente perdido y una reseña negativa.

En esa situación, lo único que lo protege es lo que conste en sus notas.

Cómo documentar un tratamiento estético rechazado

Una negativa requiere el mismo rigor que un tratamiento, y es donde la mayoría de los expedientes fallan. Registre:

• Lo que el paciente solicitó, en sus propias palabras.
• Lo que examinó y lo que encontró.
• El razonamiento clínico para la vía que eligió.
• Lo que le dijo al paciente, incluidos los riesgos de lo que declinó.
• Lo que ofreció en su lugar.
• Lo que decidió el paciente, incluido si dijo que lo buscaría en otro lugar.
• La derivación, si se realizó, y a quién.

La distinción que importa después es entre un criterio clínico meditado y una negativa arbitraria, y solo el registro establece cuál de las dos fue. El mismo principio se aplica a cada alternativa descartada en un caso tratado: un proceso de consentimiento que registra las alternativas consideradas y no elegidas está documentando lo mismo.

El argumento comercial para declinar un tratamiento, expresado con honestidad

La objeción siempre es económica, y los números dicen lo contrario.

El ingreso al que se renuncia es el de un solo tratamiento. El costo que se evita es todo el costo posterior de un paciente insatisfecho: visitas de seguimiento no remuneradas, producto utilizado en la corrección, procedimientos de reversión o disolución, tiempo del personal absorbido por la queja, la reseña pública, la posibilidad de una queja ante la junta médica y el costo para su reputación de un resultado visible que usted no quería producir. Con cualquier cálculo realista, un caso rechazado sale barato.

Existe un efecto de segundo orden que es más difícil de cuantificar y probablemente mayor. Una consulta conocida por saber decir que no es una consulta cuyo "sí" tiene peso. Los pacientes a quienes ya se les dijo que no una vez creen en el sí la próxima vez, y se lo cuentan a otras personas. La observación de Thomas-Goering de que "sus pacientes van a apreciar eso de usted" no es un consuelo: es el mecanismo real por el que crecen las consultas honestas.

Cómo construir una consulta capaz de decir que no

El buen juicio es necesario, pero no suficiente. Cuatro cambios estructurales hacen que declinar sea sostenible:

Separe la consulta del tratamiento cuando se trate de un plan nuevo. La presión por decir que sí se debe, en gran medida, a que el paciente ya está en el sillón, preparado y con el tiempo reservado. Elimine eso y la mayor parte de la dificultad desaparece.

Anote sus propios límites con anticipación. ¿A partir de qué grado de laxitud deriva? ¿Con qué margen antes de un evento rechaza tratar? Las decisiones tomadas con calma de antemano son mucho más fáciles de sostener en el consultorio, y dejan de ser personales.

Construya su red de derivaciones antes de necesitarla. Un cirujano concreto, un dermatólogo concreto, un profesional de salud mental concreto que acepte derivaciones de pacientes estéticos. Si usted puede derivar con nombre y apellido, el paciente seguirá la derivación.

Informe a su equipo. El personal de recepción y de apoyo debe saber que los rechazos ocurren, que no son fracasos, y que nunca deben suavizarse ni reabrirse en el mostrador después de que el clínico los haya cerrado.

Qué cambia el lunes por la mañana

Identifique la vía antes de hablar. Posponer, modificar, derivar o rechazar. Tres de las cuatro incluyen un sí, y elegir la equivocada convierte una conversación fácil en una difícil.

Comience con el motivo, no con la respuesta. El cambio de mayor impacto de todo este artículo.

Nunca termine una negativa sin una propuesta y una fecha. La propuesta preserva la relación; la fecha preserva al paciente.

Documente la decisión de no tratar con el mismo cuidado con que documentaría un tratamiento. Es lo único que, a posteriori, distingue el criterio clínico de una simple negativa.

El criterio clínico, la selección de pacientes y el conocimiento de los límites de lo que pueden lograr los inyectables se enseñan junto con la técnica de inyección en la Capacitación en estética facial completa de Empire Medical Training, y el razonamiento anatómico que sustenta el umbral de derivación se aborda en la Capacitación en estética basada en la anatomía.

El marco y las posturas clínicas descritas aquí reflejan la práctica clínica de la Dra. Jennifer Thomas-Goering, tal como se enseña en el plan de estudios práctico de Empire Medical Training. Los guiones son ejemplos aplicados redactados a partir de los principios que ella expone, no transcripciones. Este artículo tiene fines educativos y no sustituye la capacitación.

Acerca de la autora. La Dra. Jennifer Thomas-Goering, DO, MBA, es anestesióloga certificada por la junta, instructora clínica principal y miembro del comité ejecutivo de Empire Medical Training, y fundadora de un consultorio de estética en Ann Arbor, Michigan.

Preguntas frecuentes

¿Qué alternativas hay a simplemente rechazar a un paciente de estética?

Cuatro vías, tres de las cuales incluyen un sí. Posponer: el paciente es candidato, pero hoy no es el momento adecuado. Modificar: el objetivo es alcanzable, pero el método propuesto no lo es. Derivar: el problema es real, pero lo resuelve la herramienta de otro profesional. Rechazar: la solicitud no es segura, no está indicada o no producirá un resultado que usted pueda respaldar.

¿Cómo declinar un tratamiento sin perder al paciente?

Explique el motivo clínico antes de dar la respuesta, plantéelo en términos anatómicos y no personales, sea lo bastante firme para que la decisión no se perciba como negociable y termine siempre con una propuesta y una cita programada. La indicación de la Dra. Thomas-Goering es usar un guion firme, clínico y respetuoso, acompañado de una alternativa más segura o con menos tiempo de recuperación.

¿Cuándo se debe derivar a cirugía a un paciente de inyectables?

Cuando el hallazgo es una laxitud o un descenso tisular que supera lo que pueden corregir la reposición de volumen, la estimulación de colágeno o los hilos de suspensión. En ese caso, el relleno aporta peso, no elevación. Derive a un cirujano concreto, no a una especialidad en general, e invite al paciente a regresar después para hablar de lo que se puede mejorar sin cirugía.

¿Es "no se va a ver bien" un motivo suficiente para declinar?

Sí. El umbral de la Dra. Thomas-Goering incluye tanto el criterio de seguridad como el estético: si un paciente desea algo que, según su criterio clínico, no se verá bien y no producirá un buen resultado, eso constituye motivo suficiente para negarse. Un resultado que usted no respaldaría es un resultado clínico deficiente, independientemente de su perfil de seguridad.

¿Qué se debe documentar cuando se declina un tratamiento?

La solicitud en palabras del paciente, los hallazgos de su examen, el razonamiento clínico de la vía elegida, lo que le dijo al paciente (incluidos los riesgos de lo que rechazó), lo que ofreció en su lugar, lo que decidió el paciente y, si hubo derivación, a quién se derivó. Solo el registro distingue un criterio meditado de una negativa arbitraria.

Aviso legal

Este artículo refleja las opiniones clínicas y la experiencia de la Dra. Jennifer Thomas-Goering, DO, MBA, miembro independiente del cuerpo docente que contribuye al plan de estudios de Empire Medical Training. Las opiniones expresadas son propias de la autora y no representan necesariamente las de Empire Medical Training.

Se trata de educación profesional, no de asesoramiento médico, y no sustituye la capacitación práctica ni el juicio clínico independiente. Los profesionales con licencia siguen siendo responsables de su propia selección de pacientes, técnica y resultados, de verificar la información vigente de la etiqueta del producto y de ejercer dentro de su ámbito de práctica y de la legislación aplicable. Empire Medical Training no acepta responsabilidad alguna por el uso que se haga de este contenido.

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