La conversación "Bullfrog": consentimiento y establecimiento de expectativas para el contorneo submentoniano

El consentimiento para el contorneado submentoniano no es un problema de firma. Es un problema de preparación. Las quejas que surgen tras el tratamiento con ácido desoxicólico se generan, en su gran mayoría, no por inyecciones deficientes, sino por pacientes a quienes no se les explicó cómo serían los diez días siguientes, y que luego se miraron al espejo el segundo día y vieron a un desconocido con la garganta hinchada.

Les digo a los pacientes, antes de comenzar, que van a parecer una rana toro. Digo esa palabra. Provoca risas en la consulta, y dos días después es la razón por la que me envían una fotografía con el pie "¡rana toro!" en lugar de "¿qué me hizo?".

Esa es toda la tesis de este artículo. Nombrar de antemano la parte del proceso que se ve peor lo convierte, de evidencia de una complicación, en evidencia de que usted sabía de lo que hablaba.

Maritza Mejia, FNP: enfermera practicante familiar; miembro del cuerpo docente de Empire Medical Training; fundadora de Long Island Beauty Bar, New York.

Por qué el consentimiento para el contorneado submental es diferente

La mayoría de los inyectables se ven mejor de inmediato, o en el peor de los casos se ven neutros. Este se ve peor primero, de forma visible, en la parte más pública del cuerpo, durante días o semanas, y ese empeoramiento visible es el mecanismo funcionando.

El ácido desoxicólico es un fármaco citolítico: destruye físicamente las membranas de los adipocitos, y la grasa lisada es luego eliminada mediante una respuesta inflamatoria compuesta por infiltración de macrófagos y reclutamiento de fibroblastos. El edema es la manifestación visible de ese proceso de eliminación.

Las cifras del ensayo clínico pivotal cuentan la historia del paciente mejor que cualquier palabra de tranquilidad:

Y las duraciones que realmente le importan a los pacientes: las reacciones que duraron más de 30 días y se presentaron en más del 10% de los sujetos fueron entumecimiento (42%), edema/hinchazón (20%), dolor (16%) e induración (13%).

Lea de nuevo la cifra del entumecimiento. Dos de cada tres pacientes experimentan entumecimiento, y persiste más de 30 días en más del 40% de ellos. Nadie se queja del entumecimiento sobre el que fue advertido. Todos se quejan del entumecimiento del que no lo fue.

Cuatro cosas que decir antes de firmar el consentimiento submental

1. "Este no es un tratamiento para la pérdida de peso"

Dígalo con esas palabras, desde el principio, y explique por qué.

El fármaco actúa localmente sobre un compartimento de grasa definido. Su farmacocinética sistémica es mínima: después de una dosis única máxima, el ácido desoxicólico plasmático alcanza un pico en una mediana de 18 minutos, aproximadamente 3.2 veces por encima del nivel basal propio del paciente, y luego regresa al rango endógeno en un plazo de 24 horas. Es un ácido biliar que el paciente ya tiene en circulación. No existe un efecto sistémico de disolución de grasa ni un mecanismo por el cual esto cambie el peso corporal.

Los pacientes que creen lo contrario no están siendo irrazonables: la expresión "inyección para disolver grasa" invita a ese malentendido. Corríjalo en la consulta y nunca tendrá que corregirlo en la revisión de las doce semanas, que es un lugar mucho peor para hacerlo.

También vale la pena mencionar el corolario: un aumento de peso considerable después del tratamiento puede agrandar los adipocitos que permanecen. El resultado es duradero, no inmune al resto de la vida del paciente.

2. "Va a hincharse, y la hinchazón es parte del tratamiento"

Esta es la conversación de la 'rana toro'. Sea específico, y sea específico en la dirección correcta: describa la apariencia, no solo el adjetivo.

Esto es lo que les digo: - Habrá ardor y sensibilidad durante e inmediatamente después de las inyecciones. En un estudio controlado sobre protocolos de experiencia del paciente (Dover et al., Dermatologic Surgery, 2016; PMID 27787269), el dolor máximo se presentó entre uno y cinco minutos después del tratamiento y se calificó como leve en una escala visual analógica, disminuyendo considerablemente a los 15 minutos, y a las cuatro horas se describía como sensibilidad o molestia leve. - La zona se hinchará, a menudo de forma notable, y con frecuencia más en el día dos que en el día uno. - Se sentirá firme y con bultos. Eso es induración y es de esperarse. - Partes del mentón y el cuello se sentirán adormecidas, posiblemente durante semanas. - Los moretones son comunes; sin embargo, los datos del estudio sugieren que la mayoría de los moretones se deben al efecto de la aguja y no al del fármaco, ya que los sujetos con placebo presentaron moretones a un ritmo casi igual. - Esto se resuelve. A medida que el edema disminuye, el contorno se vuelve más fácil de ver y evaluar.

Luego el replanteamiento, en una sola frase: la hinchazón es el tratamiento, no la complicación. Un paciente que entiende que la hinchazón es el cuerpo eliminando la grasa disuelta la tolerará. Un paciente que cree que es una reacción alérgica llamará al consultorio a las 9pm.

3. "Esto toma meses, y probablemente más de una sesión"

Los ensayos permitieron hasta seis tratamientos con intervalos de no menos de un mes, y el criterio de valoración de eficacia se evaluó doce semanas después del tratamiento final. En ese momento, 66.5%–70.0% de los sujetos tratados habían logrado una mejora de un grado en la escala evaluada por el clínico, frente a 18.6%–22.2% con placebo. Solo 13.4%–18.6% lograron una mejora de dos grados.

Traduzca eso con honestidad: este medicamento hace avanzar a los pacientes un grado de forma confiable y rara vez los hace avanzar dos. A un paciente que espera una transformación de la línea mandibular con un solo vial, alguien lo ha condenado al fracaso; que no sea usted.

Vale la pena mencionar el beneficio en el mismo aliento, porque es una buena noticia genuina y merecida: dado que la adipocitólisis destruye las células en lugar de vaciarlas, la reducción es duradera. El seguimiento a largo plazo de los pacientes que respondieron en los ensayos pivotales encontró que 86.4% mantuvo su mejora de un grado al año, 90.6% a los dos años y 82.4% a los tres años, sin nuevas señales de seguridad.

4. "Esto es lo que no es tratable, y esto es lo que haríamos al respecto"

Si la evaluación detectó laxitud, bandas, ptosis de la glándula o un hueso hioides bajo, el paciente debe conocerlo antes del tratamiento, no en la explicación de por qué el resultado es modesto.

Esta es la conversación que más lo protege. Decir "su línea mandibular mejorará, pero esta banda es un músculo y necesitará un tratamiento diferente" cuesta treinta segundos y elimina toda una categoría de insatisfacción posterior al tratamiento. Los pacientes a quienes se les explicaron las alternativas —lifting con hilos para la papada, modalidades de reafirmación, quimiodenervación para las bandas o cirugía— no sienten que se les vendió algo. Sienten que se les asesoró.

Tiempo de recuperación del ácido desoxicólico: el número que los pacientes realmente quieren saber

Todos preguntan "cuánto tiempo falta para verme normal". Ofrézcales datos en lugar de optimismo.

En un estudio abierto de 12 meses (Beer et al., Journal of Drugs in Dermatology, 2019; PMID 31524342), durante los siete días posteriores al primer tratamiento, 13.3% de los sujetos faltó al trabajo y 33.9% faltó a actividades sociales o recreativas. Después de los tratamientos posteriores, solo entre 2.4% y 6.0% faltó al trabajo y entre 10.0% y 15.7% faltó a actividades sociales.

De ahí surgen dos cosas útiles. Primero, un tercio de los pacientes modifica sus planes sociales después de la primera sesión, por lo que "no hay tiempo de recuperación" no es una afirmación respaldada por la evidencia ni una que se deba hacer. Segundo, la primera sesión es la difícil. Las sesiones posteriores son considerablemente más fáciles, y hay una razón mecanística: queda menos tejido objetivo, lo que permite volúmenes menores, persiste el adormecimiento y hay mayor integridad tisular debido al engrosamiento de los tabiques fibrosos.

Dígale a los pacientes que programen la primera sesión con la agenda despejada después de esta. Un paciente con un evento en tres semanas no es candidato este mes.

Qué debe incluir el consentimiento submental por escrito

La conversación y el documento son artefactos distintos y ambos son necesarios. La guía de Empire sobre qué incluir en los formularios de consentimiento para inyectables cubre la estructura general; los puntos específicos para el área submentoniana son:

• Reacciones en el sitio de inyección por nombre y por frecuencia: edema, hematoma, dolor, entumecimiento, eritema, induración, con las incidencias del ensayo.
• Lenguaje sobre la duración: que el entumecimiento, la hinchazón, el dolor y la induración pueden persistir más de 30 días en una minoría significativa.
• Lesión del nervio mandibular marginal. Ocurrió en 4% de los sujetos tratados, se presenta como una sonrisa asimétrica o debilidad de los músculos faciales, y todos los casos del ensayo se resolvieron espontáneamente en una mediana de 44 días, con un rango de 1–298 días.
• Disfagia. Se presentó en 2%, en el contexto de reacciones en el sitio de administración, resolviéndose en una mediana de 3 días, rango 1–81.
• Ulceración y necrosis en el sitio de inyección, asociadas con inyecciones demasiado superficiales.
• Alopecia en el sitio de inyección, para la cual la etiqueta recomienda considerar suspender los tratamientos subsiguientes hasta su resolución.
• Que es habitual requerir múltiples sesiones y que el número se determina mediante reevaluación, no se promete de antemano.
• Que este no es un tratamiento para la pérdida de peso y que no tensa la piel.
• Que el paciente consienta la fotografía estandarizada al inicio y antes de cada sesión posterior, incluida una vista sonriendo.
• Un registro de las alternativas discutidas, incluyendo no hacer nada.

Y lo que no debe contener: ninguna garantía de resultado. Ninguna garantía de satisfacción, ningún grado de mejora prometido, ningún "le va a encantar".

La frase con la que termino cada consulta

Prometa el proceso, no un milagro.

Lo que realmente me comprometo a ofrecer es el proceso: una evaluación cuidadosa, un mapa planificado anatómicamente, una dosificación etiquetada, fotografías honestas y una nueva evaluación antes de continuar con cualquier otro paso. Esa es una promesa que puedo cumplir siempre. Un resultado específico no lo es.

Los pacientes aceptan esto mucho mejor de lo que los clínicos esperan. Lo que quieren no es certeza —ya han buscado en internet y saben que la certeza no está disponible—. Lo que quieren es sentir que la persona que sostiene la jeringa tiene un método. Describa el método y la hinchazón se convierte en un capítulo de una historia que ya están siguiendo.

Estas cifras reflejan la práctica clínica de Maritza Mejia tal como se enseña en el plan de estudios de capacitación práctica de Empire Medical Training, junto con la información de prescripción vigente de la FDA y la literatura publicada citada anteriormente. La técnica se aprende bajo supervisión; este artículo tiene fines educativos y no sustituye la capacitación.

Los inyectores que deseen trabajar en la consulta, la evaluación y la inyección con pacientes reales bajo la supervisión del cuerpo docente pueden encontrar eso en la Capacitación en Kybella y Mesoterapia de Empire, y el enfoque regional más amplio en el Neck & Hands Rejuvenation Master Course.

Preguntas frecuentes

¿De cuánta hinchazón se debe advertir a los pacientes?

En los ensayos pivotales, 87% de los sujetos tratados presentaron edema o hinchazón en el sitio de inyección frente a 43% con placebo, y la hinchazón persistió más de 30 días en 20% de los sujetos. A los pacientes se les debe indicar que esperen una hinchazón visible, en ocasiones marcada, del área submentoniana, a menudo peor el segundo día, y que esto representa la eliminación inflamatoria de la grasa lisada y no una complicación.

¿Es el ácido desoxicólico un tratamiento para la pérdida de peso?

No, y debe indicarse explícitamente en la consulta. El fármaco actúa localmente sobre un compartimento de grasa subcutánea definido. Después de una dosis única máxima, los niveles plasmáticos alcanzan un pico de aproximadamente 3.2 veces por encima del valor endógeno basal propio del paciente y regresan al rango endógeno en un plazo de 24 horas. No existe un efecto lipolítico sistémico ni un mecanismo por el cual reduzca el peso corporal.

¿Cuánto tiempo de recuperación deben planificar los pacientes?

En un estudio abierto de 12 meses, 13.3% de los sujetos faltaron al trabajo y 33.9% faltaron a actividades sociales o de ocio en la semana posterior a su primer tratamiento. Después de tratamientos posteriores, esas cifras bajaron a 2.4%–6.0% y 10.0%–15.7%. La primera sesión es la más disruptiva, y a los pacientes se les debe indicar que la programen con la agenda despejada, en lugar de decirles que no hay tiempo de recuperación.

¿Qué debe incluir un formulario de consentimiento para la reducción de grasa submental?

Reacciones específicas en el sitio de inyección con sus frecuencias en los ensayos, el hecho de que varias pueden persistir más de 30 días, la lesión del nervio mandibular marginal y la disfagia con sus datos de incidencia y resolución, ulceración y necrosis, alopecia, que múltiples sesiones son habituales, que no es un tratamiento de pérdida de peso ni de reafirmación de la piel, el consentimiento para la fotografía estandarizada y las alternativas comentadas. Nunca una garantía de resultado.

¿Cuántas sesiones deben esperar los pacientes?

Los sujetos del ensayo recibieron hasta seis tratamientos con intervalos de no menos de un mes. Doce semanas después del tratamiento final, 66.5%–70.0% tuvieron una mejora de un grado y solo 13.4%–18.6% una mejora de dos grados. El planteamiento honesto es que el fármaco de manera confiable mejora a los pacientes un grado, rara vez dos, y que el número de sesiones se decide mediante una nueva evaluación y no se promete desde el inicio.

Aviso legal

Este artículo refleja las opiniones clínicas y la experiencia de Maritza Mejia, FNP, miembro independiente del cuerpo docente que colabora con el plan de estudios de Empire Medical Training. Las opiniones expresadas son propias de la autora y no representan necesariamente las de Empire Medical Training.

Se trata de educación profesional, no de asesoramiento médico, y no sustituye la capacitación práctica ni el juicio clínico independiente. Los profesionales con licencia siguen siendo responsables de su propia selección de pacientes, técnica y resultados, de verificar la información vigente de la etiqueta del producto y de ejercer dentro de su ámbito de práctica y de la legislación aplicable. Empire Medical Training no acepta responsabilidad alguna por el uso que se haga de este contenido.

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