Las señales de alerta del trastorno dismórfico corporal pertenecen a la misma lista de detección que la infección activa y la anafilaxia, y la Dra. Jennifer Thomas-Goering las incluye allí. Su lista de señales de alerta para una consulta estética es la siguiente: infección o inflamación activa, alergia grave o anafilaxia, pacientes que puedan presentar dismorfia corporal, y el paciente que lo presiona a usted.
Los dos primeros no son controvertidos y todo inyector los evalúa. Los dos siguientes son cuestiones de criterio; son los que los inyectores nuevos constantemente se convencen de ignorar, y son los dos que con mayor fiabilidad producen el resultado que nadie desea: un tratamiento técnicamente correcto y un paciente inconsolable.
Cómo suena el trastorno dismórfico corporal en una consulta
En cuanto al dismorfismo corporal, su razonamiento se centra en la falta de coincidencia de objetivos, más que en el diagnóstico: "No creo poder ser un buen proveedor para ellos, porque tenemos objetivos diferentes. Por eso, a veces está bien decir que no".
En cuanto al paciente que ejerce presión, ella es más directa: "De vez en cuando tendrá pacientes que llegan y exigen cosas, y le dicen lo que debe hacer. Usted es el profesional. Usted es el clínico. Usted es quien elabora el plan. Por supuesto que es colaborativo, pero ellos no deberían dirigir cómo usted los trata."
Dos señales de alerta, un principio subyacente: la consulta no logró producir un plan compartido, y aplicar la inyección de todos modos no lo soluciona.
Señal de alerta uno: trastorno dismórfico corporal
La prevalencia no es lo que la mayoría de los inyectores asume
El trastorno dismórfico corporal tiene una prevalencia puntual estimada de 2.4% en la población adulta de EE. UU. (Koran LM, et al. CNS Spectr. 2008;13(4):316–322). En la práctica estética, se encuentra considerablemente concentrado. Una revisión sistemática y metaanálisis de 33 publicaciones halló trastorno dismórfico corporal en el 15.04% de los pacientes de cirugía plástica y el 12.65% de los pacientes de dermatología (Ribeiro RVE. Aesthetic Plast Surg. 2017;41(4):964–970).
Compárese esto con lo que creen los profesionales. En una encuesta a miembros de la American Society for Aesthetic Plastic Surgery, los encuestados estimaron que 2% de los pacientes que acudían a una consulta cosmética inicial presentaban TDC (trastorno dismórfico corporal) — aproximadamente la tasa de la población general, y aproximadamente una séptima parte de lo que muestran los datos clínicos combinados (Sarwer DB. Aesthet Surg J. 2002;22(6):531–535).
Si inyecta días completos, ve a esta población con regularidad. La pregunta no es si va a llegar a su clínica, sino si usted la reconoce.
Tratarlo no lo trata
La misma encuesta reveló que 84% de los cirujanos encuestados había operado a un paciente que consideraba apropiado, solo para darse cuenta después de que el paciente tenía trastorno dismórfico corporal, y 82% de esos cirujanos consideró que el resultado fue deficiente.
Los datos de resultados son más específicos que esa impresión. En un estudio de 200 personas con TDC (trastorno dismórfico corporal), los tratamientos cosméticos quirúrgicos y mínimamente invasivos fueron más propensos que otros procedimientos cosméticos a reducir la preocupación por la parte específica del cuerpo tratada — pero la gravedad general del TDC mejoró en solo 2.3% de los tratamientos (Crerand CE, Menard W, Phillips KA. Ann Plast Surg. 2010;65(1):11–16).
Ese número es el argumento clínico, y vale la pena decírselo a usted mismo en el consultorio: el tratamiento que este paciente solicita tiene, según los mejores datos disponibles, una probabilidad de aproximadamente una en cuarenta de mejorar la afección subyacente. Nada de su técnica cambia ese denominador.
Cómo se ve en una consulta
No está diagnosticando. Está reconociendo un patrón que debería hacer que baje el ritmo:
- Una preocupación por un rasgo que usted, al examinarlo con detenimiento, no puede percibir o describiría como leve.
- Desproporción entre la angustia descrita y el hallazgo observable: angustia que interfiere con el trabajo, las relaciones o con salir de casa.
- Comportamiento repetitivo relacionado con la apariencia que surge en la historia clínica: revisarse en el espejo, camuflar, comparar, fotografiarse, buscar reafirmación de manera repetida.
- Un historial de múltiples procedimientos previos, cada uno de los cuales "no funcionó", realizados por distintos proveedores.
- Un paciente que no puede articular qué resultado lo satisfaría, o que cambia el objetivo cuando usted propone algo específico.
- Solicitudes planteadas en función de lo que el cambio provocará —una relación, un trabajo, el fin de sentirse observado— en lugar de en función de la apariencia.
Las dos preguntas de consulta de Thomas-Goering hacen gran parte del trabajo aquí sin que nadie tenga que plantear un diagnóstico. ¿Qué espera que se vea diferente? y ¿qué resultado le decepcionaría, incluso si la técnica es técnicamente correcta? Un paciente cuyas respuestas son observables y acotadas es un paciente al que se puede tratar. Un paciente cuyas respuestas no tienen límites, o que no logra dar ninguna, le está diciendo que el objetivo no es uno sobre el cual usted pueda operar.
Existen instrumentos de detección validados, provenientes de la literatura científica, no de este cuerpo docente
Una nota sobre la atribución: la Dra. Thomas-Goering señala la dismorfia corporal como una señal de alerta, pero no enseña ni respalda ningún instrumento de evaluación en particular, y ninguna de las herramientas que se presentan a continuación se le atribuye a ella. Se citan aquí a partir de la bibliografía publicada para que los médicos que deseen una evaluación estructurada puedan encontrar una.
Dos están validadas para entornos estéticos:
- El BDDQ (Cuestionario de Trastorno Dismórfico Corporal), versión dermatológica. Un breve cuestionario de autoinforme desarrollado y validado en una práctica de cirugía dermatológica cosmética, con una sensibilidad reportada de 100% y una especificidad de 93% frente a una entrevista diagnóstica realizada por un clínico en la muestra de validación de 46 sujetos (Dufresne RG, Phillips KA, Vittorio CC, Wilkel CS. Dermatol Surg. 2001;27(5):457–462).
- El COPS (Cosmetic Procedure Screening Questionnaire), desarrollado específicamente para entornos de procedimientos cosméticos (Veale D, Ellison N, Werner TG, Dodhia R, Serfaty MA, Clarke A. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012;65(4):530–532).
Hay dos salvedades importantes. Se trata de pruebas de detección, no diagnósticos; un resultado positivo implica una conversación y, cuando corresponda, la derivación a un profesional de salud mental, nunca una etiqueta aplicada en su historia clínica. Además, las muestras de validación son pequeñas; la cifra de sensibilidad del 100% proviene de 46 sujetos y debe interpretarse como prometedora, no como definitiva.
Qué hacer con un tamizaje positivo
No es una confrontación. Un paciente al que un inyector que conoció hace veinte minutos le dice que tiene una condición psiquiátrica percibirá rechazo, no cuidado.
Lo que funciona mejor es declinar por el motivo que realmente utiliza Thomas-Goering —desajuste de objetivos— y ofrecer la derivación como un complemento y no como un sustituto:
"He escuchado con atención, y no creo poder ofrecerle lo que usted describe. Lo que le preocupa no es algo que yo pueda ver de una manera que un tratamiento pudiera cambiar, y si le aplicara hoy la inyección, no creo que el resultado fuera el que usted espera, y no quiero hacerle pasar por eso. Lo que me gustaría hacer es ponerle en contacto con alguien que se dedica exactamente a esto. No es un sustituto del tratamiento estético, sino que así, si finalmente recibe tratamiento, sea el adecuado y le funcione."
Documente la solicitud, su examen, su razonamiento, lo que ofreció y lo que decidió el paciente.
Señal de alerta dos: el paciente que lo presiona
La presión es un problema de seguridad, no un problema de ego
Es fácil interpretar la frase "no deberían dirigir cómo los trata usted" como una afirmación sobre la posición profesional. No lo es. La presión es una señal de alerta por lo que provoca en su toma de decisiones durante los siguientes quince minutos.
Un inyector bajo presión coloca más producto del que pretendía. Trata una zona sobre la que no tenía plena confianza. Omite la parte de la consulta que habría puesto de manifiesto el problema. Accede a una técnica que normalmente no utiliza porque el paciente "ya se lo habían hecho así antes". Cada uno de estos casos es un riesgo técnico creado socialmente, y las complicaciones que de ellos resultan, después, se ven exactamente igual que complicaciones ordinarias.
También es un factor predictivo. Un paciente que no acepta su criterio antes del tratamiento no lo aceptará después del tratamiento. La persona que hoy le indica qué producto usar es la misma que, a las dos semanas, le dirá que el resultado está mal, y que no aceptará su evaluación al respecto. La insatisfacción que comienza antes de la aguja rara vez se resuelve después de ella.
¿Listo para ponerlo en práctica?
Descubra los cursos de capacitación en estética e inyectables de Empire, prácticos y acreditados con CME: pacientes reales, cuerpo docente experto y mentoría continua.
Cómo se ve realmente la presión
Distíngalo del entusiasmo y de estar bien informado. Un paciente que llega habiendo investigado los productos es una ventaja. La señal de alerta es un patrón diferente:
- Especificar el producto, el volumen o las unidades, y tratar su evaluación clínica como un obstáculo.
- Rechazar el plan que usted propone sin considerar el motivo detrás de este.
- Escalada: mencionar otra clínica que sí lo haría, invocar el costo, invocar el tiempo que han tomado libre en el trabajo.
- Solicitar una cantidad o una ubicación que usted ya rechazó, más tarde en la misma visita.
- Presión ejercida sobre su personal en lugar de sobre usted: recepción, enfermera, asistente. Pregúntele a su equipo. Ellos lo ven antes que usted.
- Cualquier solicitud de que se desvíe de su propio protocolo documentado "solo por esta vez".
La respuesta
Reafirme la estructura con calma y haga explícita la colaboración, en lugar de adoptar una actitud defensiva:
"Quiero ser clara sobre cómo funciona esto, porque creo que ayudará. Usted me dice qué le molesta y qué quiere cambiar; esa parte es suya y la necesito. Qué producto, cuánto y dónde es mía; esa es la parte de la que soy responsable, y es la parte que no puedo delegar. Lo que me está pidiendo no es algo que esté dispuesta a hacer, y que yo haga algo que no considero correcto tampoco es un buen resultado para usted. Esto es lo que puedo ofrecerle en su lugar."
Luego manténgalo. Si la presión continúa después de establecer un límite claro y respetuoso, la consulta ha terminado, y el hecho de que hayan seguido insistiendo después de que usted explicara su razonamiento es, en sí mismo, el hallazgo clínico.
Dos medidas de apoyo facilitan sostener esto. Primero, una política de la clínica según la cual ningún paciente recibe tratamiento en la misma visita de consulta cuando se trata de un plan de tratamiento por primera vez elimina por completo la presión de tiempo en el consultorio. Segundo, un proceso de consentimiento que sea genuinamente una conversación y no una simple firma crea un punto natural y no confrontacional en el que un plan sobre el que ambas partes no logran ponerse de acuerdo simplemente no se lleva a cabo.
Por qué rechazar a un paciente con TDC protege la práctica
La objeción comercial a ambas señales de alerta es que rechazar le cuesta el caso. Así es, y la aritmética sigue favoreciendo el rechazo.
Un paciente insatisfecho en cualquiera de las dos categorías no produce una sola cita perdida. Produce visitas repetidas que usted no cobra, procedimientos de disolución o reversión que no planeó, tiempo del personal, una reseña pública y, en el peor de los casos, una queja ante su junta médica. Frente a eso, los ingresos de un solo tratamiento no son ni de cerca comparables.
Thomas-Goering nombra esa tentación con honestidad: "esa es una de las cosas más difíciles para nosotros, porque queremos hacer crecer nuestra práctica, porque queremos cuidar a los pacientes. Pero a veces simplemente tenemos que decir que no"; y los datos de la encuesta sugieren que a toda la profesión le resulta difícil: solo el 30% de los cirujanos estéticos encuestados consideró que el TDC era siempre una contraindicación para la cirugía cosmética.
Tamizaje del trastorno dismórfico corporal desde el lunes por la mañana
Haga la pregunta sobre la decepción a todos los pacientes nuevos. "¿Qué resultado lo decepcionaría, incluso si la técnica fuera técnicamente correcta?" Es la pregunta más útil de toda esta evaluación y toma diez segundos.
Decida su posición sobre una evaluación estructurada del trastorno dismórfico corporal (TDC) antes de necesitarla, en lugar de improvisar en el consultorio. Ya sea que adopte el BDDQ o el COPS, saber que existen y tener lista una vía de derivación es lo que hace que un hallazgo positivo sea procesable en lugar de paralizante.
Converse con el personal de recepción. La presión suele ejercerse primero sobre el personal. Un equipo que sabe que debe avisarle es un sistema de alerta temprana que usted ya emplea.
Separe la consulta del tratamiento en los planes de primera vez. Casi todas las decisiones equivocadas de este artículo son decisiones tomadas bajo presión de tiempo que no se habrían tomado una semana después.
La selección de pacientes, la estructura de la consulta y el criterio detrás de rechazar un caso se enseñan junto con la técnica de inyección en los cursos Capacitación completa en Botox y Capacitación completa en estética facial de Empire Medical Training.
Las señales de alerta y las posturas clínicas descritas aquí reflejan la práctica clínica de la Dra. Jennifer Thomas-Goering, tal como se enseña en el plan de estudios de capacitación práctica de Empire Medical Training. Los datos de prevalencia, los datos de resultados y los instrumentos de detección se citan de la literatura publicada y no se le atribuyen a ella. Este artículo tiene fines educativos, no constituye orientación en salud mental y no sustituye la capacitación.
Acerca de la autora. La Dra. Jennifer Thomas-Goering, DO, MBA, es anestesióloga certificada por el consejo, instructora clínica principal y miembro del comité ejecutivo de Empire Medical Training, y fundadora de una práctica de estética en Ann Arbor, Michigan.
Preguntas frecuentes
¿Qué tan común es el trastorno dismórfico corporal en los pacientes estéticos?
La prevalencia puntual estimada en la población adulta de EE. UU. es del 2.4%. Un metaanálisis de 33 estudios la encontró en el 15.04% de los pacientes de cirugía plástica y en el 12.65% de los pacientes de dermatología. Los cirujanos estéticos encuestados estimaron solo el 2% en sus propias consultas, lo cual sugiere que la afección está considerablemente subreconocida en la práctica, más que ser poco frecuente en ella.
¿El tratamiento cosmético ayuda a los pacientes con trastorno dismórfico corporal?
En pocas ocasiones. En un estudio de 200 personas con TDC, los tratamientos quirúrgicos y mínimamente invasivos tuvieron más probabilidades que otros procedimientos estéticos de reducir la preocupación por el área tratada específica, pero la gravedad general del TDC mejoró con solo el 2.3% de los tratamientos. La técnica no cambia eso; la afección no es un problema de apariencia.
¿Existe una herramienta de detección validada para el TDC en la práctica estética?
Sí: la versión dermatológica del Body Dysmorphic Disorder Questionnaire, validada en un entorno de cirugía dermatológica cosmética, y el Cosmetic Procedure Screening Questionnaire, desarrollado para entornos de procedimientos cosméticos. Ambos son pruebas de detección, no diagnósticos; un resultado positivo debe dar lugar a una conversación y a la derivación a un profesional de salud mental.
¿Cómo debe un inyector rechazar a un paciente con sospecha de dismorfia corporal?
No nombrando un diagnóstico. Decline por desajuste de objetivos: explique que lo que le molesta no es algo que un tratamiento pueda cambiar, y que usted cree que quedaría decepcionado; luego ofrezca una derivación como complemento y no como sustituto de la atención. Documente la solicitud, su examen, su razonamiento y lo que se ofreció.
¿Por qué un paciente que presiona es una señal de alerta clínica?
Esto se debe a que la presión cambia las decisiones técnicas. Un inyector presionado coloca más producto, trata áreas sobre las que tenía dudas, omite pasos de evaluación y utiliza técnicas que normalmente no emplea. También es predictivo: un paciente que no acepta su criterio antes del tratamiento no aceptará su evaluación del resultado después.
Aviso legal
Este artículo refleja las opiniones clínicas y la experiencia de la Dra. Jennifer Thomas-Goering, DO, MBA, miembro independiente del cuerpo docente que contribuye al plan de estudios de Empire Medical Training. Las opiniones expresadas son propias de la autora y no representan necesariamente las de Empire Medical Training.
Se trata de educación profesional, no de asesoramiento médico, y no sustituye la capacitación práctica ni el juicio clínico independiente. Los profesionales con licencia siguen siendo responsables de su propia selección de pacientes, técnica y resultados, de verificar la información vigente de la etiqueta del producto y de ejercer dentro de su ámbito de práctica y de la legislación aplicable. Empire Medical Training no acepta responsabilidad alguna por el uso que se haga de este contenido.
¡Reclame su premio!