Las señales de alerta del trastorno dismórfico corporal deben figurar en la misma lista de detección que la infección activa y la anafilaxia, y la Dra. Jennifer Thomas-Goering las incluye en ella. En su lista de señales de alerta para una consulta estética figuran: infección o inflamación activa, alergia grave o anafilaxia, pacientes que puedan presentar dismorfia corporal y el paciente que lo presiona a usted.
Las dos primeras no admiten discusión y todo inyector las evalúa. Las dos siguientes dependen del criterio clínico; son las que los inyectores nuevos suelen convencerse de pasar por alto, y son las que con mayor frecuencia producen el resultado que nadie desea: un tratamiento técnicamente correcto y un paciente inconsolable.
Cómo suena el trastorno dismórfico corporal en una consulta
En cuanto a la dismorfia corporal, su razonamiento se centra en la discrepancia de objetivos, más que en el diagnóstico: "No creo que pueda ser una buena profesional de la salud para ellos, porque tenemos objetivos diferentes. Por eso, a veces está bien decir que no".
En cuanto al paciente que ejerce presión, ella es más directa: "De vez en cuando tendrá pacientes que llegan y exigen cosas, y le dicen lo que debe hacer. Usted es el profesional. Usted es el clínico. Usted es quien elabora el plan. Por supuesto que es colaborativo, pero ellos no deberían dirigir cómo los trata usted".
Dos señales de alerta, un mismo principio de fondo: la consulta no logró generar un plan conjunto, e inyectar de todos modos no lo resuelve.
Primera señal de alerta: el trastorno dismórfico corporal
La prevalencia no es la que suponen la mayoría de los inyectores
El trastorno dismórfico corporal (TDC) tiene una prevalencia puntual estimada de 2.4% en la población adulta de EE. UU. (Koran LM, et al. CNS Spectr. 2008;13(4):316–322). En la práctica estética, su concentración es considerablemente mayor. Una revisión sistemática y metaanálisis de 33 publicaciones halló TDC en el 15.04% de los pacientes de cirugía plástica y en el 12.65% de los pacientes de dermatología (Ribeiro RVE. Aesthetic Plast Surg. 2017;41(4):964–970).
Compare esto con lo que creen los profesionales. En una encuesta a miembros de la American Society for Aesthetic Plastic Surgery, los encuestados estimaron que el 2% de los pacientes que acudían a una primera consulta estética presentaban TDC, es decir, aproximadamente la tasa de la población general y cerca de una séptima parte de lo que muestran los datos clínicos combinados (Sarwer DB. Aesthet Surg J. 2002;22(6):531–535).
Si dedica jornadas completas a inyectar, atiende con regularidad a esta población. La pregunta no es si llegará a su clínica, sino si sabe reconocerla.
Tratarlo no lo resuelve
La misma encuesta reveló que el 84% de los cirujanos encuestados había operado a un paciente que consideraba apto y después se había dado cuenta de que tenía TDC, y que el 82% de esos cirujanos consideró que el resultado fue deficiente.
Los datos de resultados son más precisos que esa impresión. En un estudio de 200 personas con TDC, los tratamientos cosméticos quirúrgicos y mínimamente invasivos tuvieron más probabilidades que otros procedimientos cosméticos de reducir la preocupación por la zona tratada en concreto, pero la gravedad general del TDC solo mejoró en el 2.3% de los tratamientos (Crerand CE, Menard W, Phillips KA. Ann Plast Surg. 2010;65(1):11–16).
Ese número es el argumento clínico, y vale la pena repetírselo durante la consulta: el tratamiento que este paciente solicita tiene, según los mejores datos disponibles, una probabilidad de aproximadamente una entre cuarenta de mejorar la afección subyacente. Ningún aspecto de su técnica cambia ese denominador.
Cómo se ve en una consulta
No está haciendo un diagnóstico. Está detectando un patrón que debería llevarlo a ir más despacio:
- Una preocupación por un rasgo que usted, al examinarlo con detenimiento, no puede percibir o describiría como leve.
- Desproporción entre la angustia descrita y el hallazgo observable: angustia que interfiere con el trabajo, las relaciones o con salir de casa.
- Conductas repetitivas relacionadas con la apariencia que surgen en la historia clínica: mirarse en el espejo, camuflarse, compararse, fotografiarse, buscar que lo tranquilicen una y otra vez.
- Un historial de múltiples procedimientos previos, cada uno de los cuales "no funcionó", realizados por distintos profesionales.
- Un paciente que no sabe explicar qué resultado lo dejaría satisfecho, o que cambia el objetivo cuando usted propone algo concreto.
- Solicitudes planteadas en función de lo que el cambio provocará —una relación, un trabajo, el fin de sentirse observado— en lugar de en función de la apariencia.
Las dos preguntas que Thomas-Goering plantea en la consulta resuelven gran parte del problema sin que nadie tenga que mencionar un diagnóstico. ¿Qué espera que se vea diferente? y ¿qué resultado le decepcionaría, aunque la técnica sea técnicamente correcta? Un paciente cuyas respuestas son observables y acotadas es un paciente al que puede tratar. Un paciente cuyas respuestas no tienen límites, o que no logra dar ninguna, le está indicando que su objetivo no es uno sobre el que usted pueda actuar.
Existen instrumentos de detección validados (tomados de la literatura científica, no de este cuerpo docente)
Nota sobre la atribución: la Dra. Thomas-Goering señala la dismorfia corporal como una señal de alerta, pero no enseña ni respalda ningún instrumento de detección en particular, y ninguna de las herramientas que se presentan a continuación se le atribuye a ella. Se citan aquí según la bibliografía publicada para que los profesionales clínicos que deseen una herramienta de detección estructurada puedan encontrarla.
Dos están validadas para entornos estéticos:
- El BDDQ (Cuestionario de Trastorno Dismórfico Corporal), versión dermatológica. Un breve cuestionario de autoinforme desarrollado y validado en una consulta de cirugía dermatológica cosmética, con una sensibilidad reportada de 100% y una especificidad de 93% frente a una entrevista diagnóstica realizada por un clínico en la muestra de validación de 46 sujetos (Dufresne RG, Phillips KA, Vittorio CC, Wilkel CS. Dermatol Surg. 2001;27(5):457–462).
- El COPS (Cosmetic Procedure Screening Questionnaire), desarrollado específicamente para entornos de procedimientos cosméticos (Veale D, Ellison N, Werner TG, Dodhia R, Serfaty MA, Clarke A. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012;65(4):530–532).
Hay dos salvedades importantes. Se trata de pruebas de detección, no diagnósticos; un resultado positivo implica una conversación y, cuando corresponda, la derivación a un profesional de salud mental, nunca una etiqueta aplicada en su historia clínica. Además, las muestras de validación son pequeñas; la cifra de sensibilidad del 100% proviene de 46 sujetos y debe interpretarse como prometedora, no como definitiva.
Qué hacer ante una prueba de detección positiva
No se trata de confrontar. Si un inyector al que conoció hace veinte minutos le dice a un paciente que tiene un trastorno psiquiátrico, este lo vivirá como un rechazo, no como una muestra de preocupación.
Lo que funciona mejor es declinar por el motivo que realmente utiliza Thomas-Goering —desajuste de objetivos— y ofrecer la derivación como un complemento y no como un sustituto:
"He escuchado con atención, y no creo poder ofrecerle lo que usted describe. Lo que le preocupa no es algo que yo pueda ver de una manera que un tratamiento pudiera cambiar, y si le aplicara hoy la inyección, no creo que el resultado fuera el que usted espera, y no quiero hacerle pasar por eso. Lo que me gustaría hacer es ponerle en contacto con alguien que se dedica exactamente a esto. No es un sustituto del tratamiento estético, sino una manera de asegurar que, si finalmente recibe tratamiento, sea el adecuado y le funcione."
Documente la solicitud, su examen, su razonamiento, lo que ofreció y lo que decidió el paciente.
Señal de alerta dos: el paciente que lo presiona
La presión es un problema de seguridad, no un problema de ego
Es fácil interpretar la frase "no deberían dirigir cómo los trata usted" como una afirmación sobre la posición profesional. No lo es. La presión es una señal de alerta por lo que provoca en su toma de decisiones durante los siguientes quince minutos.
Un inyector bajo presión coloca más producto del que pretendía. Trata una zona en la que no se sentía seguro. Omite la parte de la consulta que habría puesto de manifiesto el problema. Acepta una técnica que normalmente no utiliza porque al paciente "ya se lo habían hecho así antes". Cada uno de estos casos es un riesgo técnico de origen social, y las complicaciones que se derivan de ellos, vistas después, son idénticas a cualquier complicación común.
También es un factor predictivo. Un paciente que no acepta su criterio antes del tratamiento tampoco lo aceptará después. La persona que hoy le indica qué producto usar es la misma que, a las dos semanas, le dirá que el resultado está mal y no aceptará su evaluación al respecto. La insatisfacción que comienza antes de la inyección rara vez se resuelve después.
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Cómo se ve realmente la presión
Distíngala del entusiasmo y de estar bien informado. Un paciente que llega habiendo investigado los productos es una ventaja. La señal de alerta es un patrón diferente:
- Especificar el producto, el volumen o las unidades, y tratar su evaluación clínica como un obstáculo.
- Rechazar el plan que usted propone sin detenerse en el motivo que lo justifica.
- Aumentar la presión: mencionar otra clínica que sí lo haría, recurrir al costo o al tiempo que se tomó libre del trabajo.
- Volver a pedir, más adelante en la misma visita, una cantidad o una zona que usted ya rechazó.
- Presión ejercida sobre su personal en lugar de sobre usted: recepción, enfermera, asistente. Pregúntele a su equipo. Ellos lo ven antes que usted.
- Cualquier solicitud de que se desvíe de su propio protocolo documentado "solo por esta vez".
La respuesta
Reafirme la estructura con calma y haga explícita la colaboración, en lugar de adoptar una actitud defensiva:
"Quiero dejar claro cómo funciona esto, porque creo que ayudará. Usted me dice qué le molesta y qué quiere cambiar; esa parte es suya y la necesito. Qué producto, cuánto y dónde es mía; esa es la parte de la que soy responsable, y es la parte que no puedo delegar. Lo que me está pidiendo no es algo que yo vaya a hacer, y que yo haga algo que no considero correcto tampoco es un buen resultado para usted. Esto es lo que puedo ofrecerle en su lugar."
Luego, manténgase firme. Si la presión continúa después de establecer un límite claro y respetuoso, la consulta ha terminado, y el hecho de que hayan seguido insistiendo después de que usted explicara su razonamiento es, en sí mismo, el hallazgo clínico.
Dos medidas complementarias ayudan a mantener esta postura. Primero, establecer en la clínica que ningún paciente con un primer plan de tratamiento reciba el tratamiento el mismo día de la consulta elimina por completo la presión de tiempo. Segundo, un proceso de consentimiento que sea de verdad una conversación y no una simple firma crea un punto natural y no confrontacional en el que, si ambas partes no logran ponerse de acuerdo sobre el plan, este simplemente no se lleva a cabo.
Por qué rechazar a un paciente con TDC protege su consultorio
La objeción comercial a ambas señales de alerta es que rechazar le cuesta el caso. Así es, y la aritmética sigue favoreciendo el rechazo.
Un paciente insatisfecho en cualquiera de las dos categorías no se traduce en una sola cita perdida. Genera visitas repetidas que usted no cobra, procedimientos de disolución o reversión que no planeó, tiempo del personal, una reseña pública y, en el peor de los casos, una queja ante su junta médica. Frente a todo eso, los ingresos de un solo tratamiento no compensan, ni de lejos.
Thomas-Goering nombra esa tentación con honestidad: "esa es una de las cosas más difíciles para nosotros, porque queremos hacer crecer nuestra consulta, porque queremos cuidar a los pacientes. Pero a veces simplemente tenemos que decir que no"; y los datos de la encuesta sugieren que a toda la profesión le resulta difícil: solo el 30% de los cirujanos estéticos encuestados consideró que el TDC era siempre una contraindicación para la cirugía estética.
Detección del trastorno dismórfico corporal desde este mismo lunes
Haga la pregunta sobre la decepción a todos los pacientes nuevos. "¿Qué resultado lo decepcionaría, aunque la técnica se hubiera aplicado correctamente?" Es la pregunta más útil de toda esta evaluación y toma diez segundos.
Decida su postura sobre una evaluación estructurada del trastorno dismórfico corporal (TDC) antes de necesitarla, en lugar de improvisar en el consultorio. Adopte o no el BDDQ o el COPS, saber que existen y tener lista una vía de derivación es lo que le permite actuar ante un hallazgo positivo en lugar de quedarse paralizado.
Hable con su personal de recepción. La presión suele ejercerse primero sobre el personal. Un equipo que sabe que debe avisarle es un sistema de alerta temprana que usted ya tiene.
Separe la consulta del tratamiento cuando se trate de un primer plan de tratamiento. Casi todas las decisiones equivocadas de este artículo se tomaron bajo presión de tiempo y no se habrían tomado una semana después.
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Las señales de alerta y las posturas clínicas descritas aquí reflejan la práctica clínica de la Dra. Jennifer Thomas-Goering, tal como se enseña en el plan de estudios práctico de Empire Medical Training. Los datos de prevalencia y de resultados, así como los instrumentos de detección, provienen de la literatura publicada y no se le atribuyen a ella. Este artículo tiene fines educativos, no constituye orientación en salud mental y no sustituye la capacitación.
Acerca de la autora. La Dra. Jennifer Thomas-Goering, DO, MBA, es anestesióloga certificada por la junta, instructora clínica principal y miembro del comité ejecutivo de Empire Medical Training, y fundadora de un consultorio de estética en Ann Arbor, Michigan.
Preguntas frecuentes
¿Qué tan común es el trastorno dismórfico corporal en los pacientes de estética?
La prevalencia puntual estimada en la población adulta de EE. UU. es del 2.4%. Un metaanálisis de 33 estudios la encontró en el 15.04% de los pacientes de cirugía plástica y en el 12.65% de los pacientes de dermatología. Los cirujanos estéticos encuestados calcularon que solo el 2% de sus propias consultas la presentaba, lo que sugiere que la afección no es poco frecuente en la práctica, sino que se reconoce muy poco.
¿El tratamiento cosmético ayuda a los pacientes con trastorno dismórfico corporal?
En pocas ocasiones. En un estudio de 200 personas con TDC, los tratamientos quirúrgicos y mínimamente invasivos tuvieron más probabilidades que otros procedimientos estéticos de reducir la preocupación por la zona concreta tratada, pero la gravedad general del TDC mejoró solo con el 2.3% de los tratamientos. La técnica no cambia eso: la afección no es un problema de apariencia.
¿Existe una herramienta validada de detección del TDC para la consulta de estética?
Sí: la versión dermatológica del Body Dysmorphic Disorder Questionnaire, validada en un entorno de cirugía dermatológica cosmética, y el Cosmetic Procedure Screening Questionnaire, desarrollado para entornos de procedimientos cosméticos. Ambos son pruebas de detección, no diagnósticos; un resultado positivo debe dar lugar a una conversación y a la derivación a un profesional de salud mental.
¿Cómo debe un inyector rechazar a un paciente con sospecha de dismorfia corporal?
Sin mencionar un diagnóstico. Rechace el tratamiento porque los objetivos no coinciden: explique que lo que le molesta no es algo que un tratamiento pueda cambiar y que usted cree que el resultado le decepcionaría; luego ofrezca una derivación como complemento, no como sustituto de la atención. Documente la solicitud, su examen, su razonamiento y lo que le ofreció al paciente.
¿Por qué un paciente que presiona es una señal de alerta clínica?
Porque la presión cambia las decisiones técnicas. Un inyector presionado coloca más producto, trata zonas sobre las que tenía dudas, omite pasos de evaluación y utiliza técnicas que normalmente no emplea. Además, tiene valor predictivo: un paciente que no acepta su criterio antes del tratamiento no aceptará su evaluación del resultado después.
Aviso legal
Este artículo refleja las opiniones clínicas y la experiencia de la Dra. Jennifer Thomas-Goering, DO, MBA, miembro independiente del cuerpo docente que contribuye al plan de estudios de Empire Medical Training. Las opiniones expresadas son propias de la autora y no representan necesariamente las de Empire Medical Training.
Se trata de educación profesional, no de asesoramiento médico, y no sustituye la capacitación práctica ni el juicio clínico independiente. Los profesionales con licencia siguen siendo responsables de su propia selección de pacientes, técnica y resultados, de verificar la información vigente de la etiqueta del producto y de ejercer dentro de su ámbito de práctica y de la legislación aplicable. Empire Medical Training no acepta responsabilidad alguna por el uso que se haga de este contenido.
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