La entrega: cómo es un traslado de emergencia bien hecho

Un traslado de emergencia por complicación con rellenos es un procedimiento clínico con su propia tasa de fracaso, no un trámite administrativo al final de otro. Eventos bien manejados fracasan en la entrega, no porque el inyector haya hecho algo mal en el sillón, sino porque la información, el tratamiento y el paciente llegaron al hospital por separado, tarde o nunca llegaron.

El protocolo de traslado de Michelle Langston nace de casi treinta años de enfermería de emergencias y trauma antes de que tomara por primera vez una jeringa de relleno, y se basa en cuatro reglas que parecen sencillas y que se incumplen con frecuencia.

Nunca envíe al paciente solo. Siga tratando mientras espera. Acompáñelo y hable usted mismo con el médico. Y no permita que un paciente salga de su consultorio bajo ninguna circunstancia hasta que la perfusión esté estable.

Regla uno: nunca le diga al paciente que vaya a la sala de emergencias

Langston lo dice dos veces, algo que rara vez hace. "No le diga simplemente al paciente que vaya a la sala de emergencias. No haga eso."

Cinco cosas salen mal cuando lo hace.

Puede que no vayan. Un paciente asustado, avergonzado por haberse realizado un tratamiento cosmético, preocupado por el costo, o simplemente con la esperanza de que se resuelva solo, es perfectamente capaz de manejar hasta su casa en lugar de acudir. Usted lo descubrirá mañana.

Pueden ir al hospital equivocado. No todos los departamentos de emergencia cuentan con cobertura de radiología intervencionista u oftalmología nocturna. Un paciente que elige por su cuenta elegirá el más cercano, o el que conoce.

Llegan sin historial. El paciente no conoce el nombre del producto, el lote, el volumen, el plano ni el número de unidades de enzima que usted ya le administró. Solo sabe "me pusieron relleno en las mejillas". Esa es toda la información que se entrega, y con eso nadie puede actuar.

Llegan con el motivo de consulta equivocado. Si lo presenta el paciente, es un problema estético que duele. Si lo presenta un clínico, es un evento arterial iatrogénico en el que corre el reloj. Esas dos presentaciones se clasifican de forma muy distinta en el triaje, y la diferencia se mide en horas de isquemia.

Pueden deteriorarse sin compañía. En un auto, solos, conduciendo.

La alternativa no es complicada: llame al 911, siga tratando y acompáñelos.

Regla dos: siga tratando mientras espera

El tiempo de espera es tiempo de tratamiento. Langston: "Inicie su protocolo. Comience a inundar, pero llame al 911. Va a continuar ese protocolo local mientras espera a que lleguen los servicios de emergencia".

El razonamiento es que la enzima está en su mano y no en la ambulancia. El servicio de emergencias proporciona traslado y monitoreo; no lleva hialuronidasa y no va a comenzar a inundar un territorio facial durante el trayecto. Cada minuto dedicado a preparar al paciente para el traslado en lugar de tratarlo es un minuto de isquemia que usted decidió aceptar.

Por lo tanto, la secuencia es paralela, no secuencial:

• El encargado de la preparación llama al 911 y plantea el cuadro —sospecha de oclusión arterial tras una inyección facial—; luego llama al director médico y a cualquier consultorio con el que tenga un acuerdo recíproco.
• El inyector continúa inundando la zona afectada y reevaluando según el ciclo habitual.
• El encargado del registro mantiene la cronología al día y prepara el documento de traslado.

La misma lógica se aplica al marcado y la fotografía. No detenga la serie porque viene una ambulancia; los últimos fotogramas antes del traslado son los que el equipo receptor encontrará más útiles, porque establecen la dirección.

Regla tres: usted los sigue y habla con el médico

Usted no viaja en la ambulancia. La versión de Langston es práctica, como siempre: "simplemente puede subirse al auto y seguir a la ambulancia. Avísele al médico de la sala de emergencias".

Luego busque al médico y hable con él. No con el mostrador de triaje. No deje un recado con una enfermera. Hable con el médico tratante.

Su explicación del porqué se centra en la reputación más que en la logística: "Eso va a demostrar que usted es un verdadero colaborador médico en su comunidad."

Esa frase dice más de lo que parece. A un inyector estético que llega a un departamento de emergencias con una complicación cosmética no se le otorga automáticamente credibilidad clínica. Parte de esto es injusto, y parte se la ha ganado el propio sector. En cualquier caso, ese es el entorno al que usted llega, y la manera de superarlo es comportarse como un clínico que refiere a un paciente: identifíquese e indique su licencia, entregue un resumen por escrito, comuníquese con la estructura que ellos utilizan y diga con claridad lo que solicita.

Regla cuatro: nadie se retira hasta que la perfusión esté estable

Esta rige el caso de no traslado, y es la regla que la amabilidad infringe con más frecuencia.

"No deje que el paciente se vaya hasta que la perfusión esté estable. Necesitamos que entiendan esto."

Un paciente que está respondiendo, que recupera el color, que se siente mejor y quiere irse a casa a las 7pm está en medio de un tratamiento, no al final. Langston mantiene a los pacientes el tiempo que sea necesario —"el paciente podría quedarse un par de horas"— y los cita al día siguiente, y luego todos los días, hasta que la situación se resuelva por completo.

Si la perfusión no está estable y usted no puede estabilizarla, el paciente no se va a casa. Va al hospital.

Cuándo trasladar

Tres desencadenantes, y no todos requieren un ciclo de tratamiento fallido.

Cualquier síntoma visual: de inmediato y de forma automática. Visión borrosa, un defecto del campo visual, visión doble, dolor ocular, ptosis, cualquiera de ellos. Ante un síntoma visual no cabe la observación. Langston: "Si hay un cambio visual, no se observa ni se espera". Para conocer la anatomía de cómo el material inyectado llega a la circulación oftálmica, consulte nuestro artículo sobre si los inyectables pueden causar ceguera.

Respuesta deficiente al protocolo en el consultorio. El borde no retrocede, el llenado capilar no se restablece, o el cuadro empeora a lo largo de los ciclos de reevaluación.

Un agente que no es ácido hialurónico. Si el material oclusivo es hidroxiapatita de calcio o ácido poli-L-láctico, la enzima no lo degrada y su ciclo en el consultorio es una medida de contención, no un tratamiento definitivo. El criterio de traslado se adelanta al momento de la sospecha. Esto se trata en detalle en el artículo complementario sobre lo que la hialuronidasa no puede hacer.

Cómo elegir el destino

No la sala de emergencias más cercana, sino la adecuada.

Langston especifica la capacidad que busca: "queremos llevarlos a donde podamos hacer una disolución guiada por radiología intervencionista", y en otro momento: "preferiblemente a un lugar que cuente con radiología intervencionista para poder tratar este relleno de forma dirigida y rápida".

Aquí se requiere honestidad respecto a la evidencia. La administración intraarterial guiada por imágenes de hialuronidasa para la embolia por relleno se describe en informes de casos y series pequeñas, y constituye un objetivo de escalamiento más que un estándar de atención establecido con respaldo de ensayos clínicos. Langston la enseña como una capacidad que se debe buscar, y ella es una clínica de emergencias con amplia experiencia, pero el lector debe entender el alcance real de la evidencia. Lo que no está en duda es el principio general: un evento arterial que no se resuelve debe atenderse en un centro con mayor capacidad diagnóstica e intervencionista que su sala de tratamiento.

Para los síntomas oculares, también necesita cobertura de oftalmología, y en particular cobertura nocturna; muchas salas de emergencias la tienen durante el día, pero no a las 9pm.

Averigüe esto esta semana, no durante un evento. Haga una lista de los hospitales a una distancia de traslado razonable y, para cada uno, anote si cuentan con radiología intervencionista, si está disponible fuera del horario habitual y si oftalmología está de guardia durante la noche. Coloque la lista en la misma hoja que sus números de teléfono de emergencia. Basta con llamar a la línea principal de cada hospital, y le tomará una tarde.

Lo que el médico de emergencias realmente necesita escuchar

Use SBAR. Es la estructura que usan los clínicos hospitalarios para entregar pacientes, toma unos sesenta segundos y, al usarla, de inmediato lo reconocerán como alguien a quien vale la pena escuchar.

Situación

Quién es usted, su licencia y credencial, un número para devolverle la llamada y una frase sobre lo que está ocurriendo.

"Soy Michelle Langston, soy enfermera practicante familiar, traté a esta paciente con relleno dérmico hace noventa minutos y presenta sospecha de oclusión arterial en el territorio nasolabial izquierdo. Mi celular es —."

Diga las palabras oclusión arterial o embolización arterial de relleno dérmico. No diga "una reacción", "una complicación" ni "hinchazón". Esas palabras orientan la atención del paciente hacia alergia, celulitis y observación. Usted está describiendo una isquemia que evoluciona con el tiempo, y sus palabras deben transmitirlo.

Antecedentes

El tratamiento en sí, en detalle:

• Producto — nombre de marca y la clase en términos sencillos. Ácido hialurónico, hidroxiapatita de calcio, ácido poli-L-láctico. Número de lote si lo tiene. Si el producto no es ácido hialurónico, dígalo explícitamente y aclare que la hialuronidasa no lo degrada.
• Volumen inyectado, y el tamaño de la alícuota por pasada.
• El sitio anatómico, en lenguaje anatómico, y el plano y la profundidad.
• Aguja o cánula, y calibre.
• Hora de la inyección.
• Hora y naturaleza de la aparición de los síntomas, y quién los notó primero.

Evaluación

Lo que ha encontrado y lo que ha hecho. Esta es la parte que distingue un traslado competente de uno alarmante.

• Todo lo que usted ha administrado: hialuronidasa, qué producto —recombinante humana o de origen animal—, unidades totales, número de dosis, la hora de cada una y la respuesta a cada una. "Tres dosis, 1,350 unidades en total, en intervalos de 15 minutos, retorno parcial del llenado capilar después de la segunda, sin más mejoría desde entonces."
• Hallazgos actuales: llenado capilar, color, temperatura de la piel, dolor, cualquier síntoma visual y la evolución respecto de los bordes que marcó.
• Complementos administrados, si los hubo.
• Alergias, medicamentos actuales, incluidos los anticoagulantes, y antecedentes relevantes.

Recomendación

Diga exactamente qué está solicitando. Si quien remite no hace una solicitud concreta, su llamada se clasifica como simple información.

"Solicito una evaluación por radiología intervencionista, una valoración por oftalmología dado el síntoma visual y más hialuronidasa; traje mi propio suministro y el registro completo."

Los hospitales ya cuentan con la enzima, pero no confíe en ello

Esta es una de las observaciones más útiles de Langston, y debe manejarse con cuidado.

"Puede que ese médico no sepa que los hospitales sí tienen hialuronidasa en su farmacia. La usamos en el quirófano. La usamos en radiología intervencionista todo el tiempo."

Tiene razón en que la hialuronidasa es un artículo de farmacia hospitalaria en muchas instituciones, utilizada como agente dispersante y en el manejo de ciertas lesiones por extravasación, y en que un médico de emergencias que no haya enfrentado antes una embolia por relleno puede no saber que está disponible. Poder decírselo aporta un valor real.

Dígalo como una sugerencia, no como una afirmación: es muy probable que su farmacia cuente con hialuronidasa —se usa como agente dispersante en quirófano y en radiología intervencionista— y vale la pena que lo verifiquen. Ofrézcalo; no lo asegure. La disponibilidad varía según la institución y usted no puede verificar el formulario de otro hospital desde su consultorio.

Y, en cualquier caso: lleve su propio suministro. Todo el enfoque de Langston da por sentado que usted continúa el tratamiento, lo que significa que el suministro viaja con usted. No entregue a su paciente para dejarlo sin tratamiento mientras alguien localiza la farmacia.

El maletín de traslado

Prepárelo una vez, manténgalo listo y tómelo al salir.

• Su suministro de hialuronidasa, vigente, con diluyente y jeringas.
• El registro en papel del evento: horas, unidades, viales, hallazgos.
• Copias impresas o accesibles de la serie fotográfica, incluidos los bordes marcados con la hora de cada imagen.
• Un resumen escrito de una página en orden SBAR, idealmente en un formulario preimpreso con espacios en blanco.
• El empaque del producto o la información del lote.
• El resumen del expediente del paciente: alergias, medicamentos, antecedentes relevantes.
• Los consentimientos firmados, incluido el consentimiento para la hialuronidasa.
• Su licencia y datos de contacto.

El resumen escrito de una página importa más que cualquier otra cosa de la lista. La información que se transmite verbalmente se repite, se recuerda mal y se pierde en cada cambio de equipo. Una hoja escrita permanece con el expediente y llega al médico que asume el caso en el cambio de turno.

Prepare el traslado antes de necesitarlo

Todo lo anterior debe existir por escrito antes de un evento, porque nada de esto puede crearse durante uno.

La hoja de traslado. Una sola cara, encabezados SBAR, espacios en blanco para producto, lote, volumen, sitio, plano, horas, dosis y hallazgos. Imprima veinte. Alguien la completa mientras usted inyecta.

La lista de capacidades hospitalarias. Qué centro cuenta con radiología intervencionista fuera de horario y con cobertura de oftalmología nocturna. Con los números de la centralita.

El guion para el servicio de emergencias. Una frase, por escrito, para que quien haga la llamada no tenga que improvisarla: "Sospecha de oclusión arterial tras inyección facial; el paciente está consciente y estable, lo estamos tratando en el lugar y necesitamos traslado a —."

La presentación. Considere presentarse ante el departamento de emergencias que probablemente recibiría a sus pacientes, mucho antes de necesitarlo. Una breve carta o una conversación que explique qué hace su consulta, qué complicaciones maneja, por qué motivos llamaría y qué llevaría consigo. Le costará una hora y cambiará la forma en que lo reciban.

Después del traspaso, usted no desaparece

Trasladar al paciente no lo libera de su responsabilidad.

Manténgase localizable. Proporcione la documentación que solicite el hospital. Haga seguimiento al paciente ese mismo día y al día siguiente.

Cuando el paciente regrese a su consulta, la atención se reanuda en los mismos términos que ante cualquier complicación: revisión diaria hasta la resolución completa, fotografías seriadas y ninguna reinyección en ese territorio durante al menos dos a tres semanas, hasta confirmar la recuperación completa del tejido. Aun así, hay que estar atento al compromiso tardío: la aparición de ampollas o pústulas al tercer día indica isquemia persistente y obliga a decidir si se vuelve a tratar, en lugar de limitarse a tranquilizar al paciente. Langston también incluye la terapia con oxígeno hiperbárico como una opción que conviene tener identificada de antemano: "tal vez quiera que todo eso forme parte de su protocolo de emergencia: adónde enviaría al paciente, qué haría".

Y analice lo ocurrido con su equipo ese mismo día, sin buscar culpables.

Estos protocolos, intervalos y cifras reflejan la práctica clínica de Michelle Langston tal como se enseña en el plan de estudios práctico de Empire Medical Training. La técnica se aprende bajo supervisión; este artículo tiene fines educativos y no sustituye la capacitación.

El conocimiento anatómico que le permite describir con precisión el territorio afectado a un médico que no es inyector se enseña en la Capacitación en estética basada en la anatomía de Empire y, para las regiones de mayor riesgo, en la Capacitación magistral en inyecciones de ojos y nariz; la preparación ante complicaciones se aborda junto con la técnica en la Capacitación completa en rellenos dérmicos. Sobre el tratamiento que usted mantiene durante todo el traslado, consulte nuestro resumen sobre la disolución de rellenos y, para distinguir las respuestas esperadas de la isquemia, las reacciones comunes a los rellenos de labios.

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