La transferencia: cómo se ve una transferencia de emergencia competente

El traslado de emergencia por una complicación de relleno es un procedimiento clínico con una tasa de fracaso, no un paso administrativo al final de uno. Los eventos bien manejados fallan en el traspaso, no porque el inyector haya hecho algo mal en el sillón, sino porque la información, el tratamiento y el paciente llegaron al hospital por separado, tarde o no llegaron en absoluto.

El protocolo de transferencia de Michelle Langston surge de casi treinta años en enfermería de emergencias y trauma antes de que ella tomara siquiera una jeringa de relleno, y se basa en cuatro reglas que suenan simples y que se incumplen con frecuencia.

Nunca envíe al paciente solo. Siga tratando mientras espera. Acompáñelo y hable usted mismo con el médico. Y no permita que un paciente salga de su consultorio bajo ninguna circunstancia hasta que la perfusión esté estable.

Regla uno: nunca le diga al paciente que vaya a la sala de emergencias

Langston lo dice dos veces, algo que rara vez hace. "No le diga simplemente al paciente que vaya a la sala de emergencias. No haga eso."

Cinco cosas salen mal cuando lo hace.

Puede que no vayan. Un paciente asustado, avergonzado por haberse realizado un tratamiento cosmético, preocupado por el costo, o simplemente con la esperanza de que se resuelva solo, es perfectamente capaz de manejar hasta su casa en lugar de acudir. Usted lo descubrirá mañana.

Pueden ir al hospital equivocado. No todos los departamentos de emergencia cuentan con cobertura de radiología intervencionista u oftalmología nocturna. Un paciente que elige por su cuenta elegirá el más cercano, o el que conoce.

Llegan sin historial. El paciente no conoce el nombre del producto, el lote, el volumen, el plano ni el número de unidades de enzima que ya se le administraron. Solo sabe "me pusieron relleno en las mejillas". Esa es toda la información de la entrega, y no es suficiente para que nadie actúe.

Llegan como la queja equivocada. Presentado por el paciente, es un problema estético que duele. Presentado por un clínico, es un evento arterial iatrogénico con un reloj en marcha. Esas dos presentaciones se clasifican de forma muy distinta en triaje, y la diferencia se mide en horas de isquemia.

Pueden deteriorarse sin compañía. En un auto, solos, conduciendo.

La alternativa no es complicada: llame al 911, siga tratando y acompáñelos.

Regla dos: continúe tratando mientras espera

El tiempo de espera es tiempo de tratamiento. Langston: "Inicie su protocolo. Comience a inundar, pero llame a 911. Va a continuar ese protocolo local mientras espera que lleguen los servicios de emergencia."

El razonamiento es que la enzima está en su mano y no en la ambulancia. El servicio de emergencias proporciona traslado y monitoreo; no llevan hialuronidasa y no van a comenzar a inundar un territorio facial en camino. Cada minuto dedicado a preparar al paciente en lugar de tratarlo es un minuto de isquemia que usted decidió aceptar.

Por lo tanto, la secuencia es paralela, no secuencial:

• El encargado de la preparación llama al 911 y presenta el contexto —sospecha de oclusión arterial tras una inyección facial—, luego llama al director médico y a cualquier práctica recíproca.
• El inyector continúa inundando la zona afectada y reevaluando según el ciclo habitual.
• El encargado de registrar mantiene la cronología y prepara el documento de transferencia.

La misma lógica se aplica al marcado y la fotografía. No detenga la serie porque viene una ambulancia; los últimos fotogramas antes del traslado son los que el equipo receptor encontrará más útiles, porque establecen la dirección.

Regla tres: usted los sigue y habla con el médico

Usted no viaja en la ambulancia. La versión de Langston es característicamente práctica: "simplemente puede subirse al auto y seguirla. Avísele al médico de la sala de emergencias."

Luego busca al médico y habla con él o ella. No con el mostrador de triage. No con un mensaje dejado con una enfermera. El médico tratante.

Su explicación del porqué se centra en la reputación más que en la logística: "Eso va a demostrar que usted es un verdadero colaborador médico en su comunidad."

Esa frase implica más de lo que parece. A un inyector estético que llega a un departamento de emergencias con una complicación cosmética no se le otorga automáticamente credibilidad clínica. Parte de esto es injusto, y parte lo ha ganado el propio campo. De cualquier forma, es el entorno al que se enfrenta, y la manera de superarlo es comportándose como un médico que refiere a un paciente: identifíquese junto con su licencia, entregue un resumen por escrito, comuníquese con la estructura que ellos utilizan y exprese con claridad lo que solicita.

Regla cuatro: nadie se retira hasta que la perfusión esté estable

Esta rige el caso de no traslado, y es la regla que la amabilidad infringe con más frecuencia.

"No deje que el paciente se vaya hasta que la perfusión esté estable. Necesitamos que entiendan esto."

Un paciente que está respondiendo, cuyo color está volviendo, que se siente mejor y quiere irse a casa a las 7pm es un paciente que está en medio de un tratamiento, no al final de este. Langston mantiene a los pacientes el tiempo que sea necesario —"el paciente podría estar ahí un par de horas"— y los hace volver al día siguiente, y diariamente después, hasta que la situación se resuelva por completo.

Si la perfusión no está estable y usted no puede estabilizarla, el paciente no se va a casa. Va al hospital.

Cuándo trasladar

Tres desencadenantes, y no todos requieren un ciclo de tratamiento fallido.

Cualquier síntoma visual: de inmediato y de forma automática. Visión borrosa, un defecto del campo visual, visión doble, dolor ocular, ptosis, cualquiera de estos. No existe un nivel de observación para la visión. Langston: "Si hay un cambio visual, no hay observación en espera". Para conocer la anatomía de cómo el material inyectado llega a la circulación oftálmica, consulte nuestro artículo sobre si los inyectables pueden causar ceguera.

Respuesta deficiente al protocolo en el consultorio. El borde no retrocede, el llenado capilar no se restablece, o el cuadro empeora a lo largo de los ciclos de reevaluación.

Un agente que no es ácido hialurónico. Si el material oclusivo es hidroxiapatita de calcio o ácido poli-L-láctico, la enzima no lo degrada y su ciclo en el consultorio es una medida de contención, no un tratamiento definitivo. El punto de activación se traslada al momento de la sospecha. Esto se aborda por completo en el artículo complementario sobre lo que la hialuronidasa no puede hacer.

Cómo elegir el destino

No el departamento de emergencias más cercano. El correcto.

Langston especifica la capacidad que busca: "queremos llevarlos a donde podamos hacer una disolución guiada por radiología intervencionista", y en otro momento: "preferiblemente a un área que cuente con radiología intervencionista para poder dirigir este relleno con rapidez".

Aquí se requiere honestidad respecto a la evidencia. La administración intraarterial guiada por imágenes de hialuronidasa para la embolia por relleno se describe en informes de casos y series pequeñas, y constituye un objetivo de escalamiento más que un estándar de atención establecido con respaldo de ensayos clínicos. Langston la enseña como una capacidad que se debe buscar, y ella es una médica de emergencias con amplia experiencia, pero el lector debe comprender la base de evidencia tal como es. Lo que no está en duda es el principio general: un centro con mayor capacidad diagnóstica e intervencionista que su sala de tratamiento es donde debe atenderse un evento arterial que no se resuelve.

Para los síntomas oculares, también necesita cobertura de oftalmología, específicamente cobertura nocturna; muchos departamentos la tienen durante el día, pero no a las 9pm.

Averigüe esto esta semana, no durante un evento. Haga una lista de los hospitales a una distancia de traslado razonable y, para cada uno, anote si cuentan con radiología intervencionista, si está disponible fuera del horario habitual y si oftalmología está de guardia durante la noche. Ponga la lista en la misma hoja que sus números de teléfono de emergencia. Esto implica una llamada a la centralita de cada hospital y toma una tarde.

Lo que el médico de emergencias realmente necesita escuchar

Use SBAR. Es la estructura con la que los clínicos hospitalarios hacen la entrega de casos, toma alrededor de sesenta segundos, y usarla lo marca de inmediato como alguien a quien vale la pena escuchar.

Situación

Quién es usted, su licencia y credencial, su número de devolución de llamada, y una oración sobre lo que está sucediendo.

"Soy Michelle Langston, soy enfermera practicante familiar, traté a esta paciente con relleno dérmico hace noventa minutos y presenta sospecha de oclusión arterial en el territorio nasolabial izquierdo. Mi celular es —."

Diga las palabras oclusión arterial o embolización arterial de relleno dérmico. No diga "una reacción", "una complicación" ni "hinchazón". Esas palabras dirigen al paciente hacia alergia, celulitis y observación. Usted está describiendo isquemia con un curso temporal, y el lenguaje debe reflejarlo.

Antecedentes

El tratamiento en sí, en detalle:

• Producto — nombre de marca y la clase en términos sencillos. Ácido hialurónico, hidroxiapatita de calcio, ácido poli-L-láctico. Número de lote si lo tiene. Si el producto no es ácido hialurónico, dígalo explícitamente y aclare que la hialuronidasa no lo degrada.
• Volumen inyectado, y el tamaño de la alícuota por pasada.
• El sitio anatómico, en lenguaje anatómico, y el plano y la profundidad.
• Aguja o cánula, y calibre.
• Hora de la inyección.
• Hora y naturaleza del inicio del síntoma, y quién lo notó primero.

Evaluación

Lo que ha encontrado y lo que ha hecho. Esta es la parte que distingue un traslado competente de uno alarmante.

• Todo lo que usted ha administrado: hialuronidasa, qué producto —recombinante humana o de origen animal—, unidades totales, número de dosis, la hora de cada una y la respuesta a cada una. "Tres dosis, 1,350 unidades en total, en intervalos de 15 minutos, retorno parcial del llenado capilar después de la segunda, sin más mejoría desde entonces."
• Hallazgos actuales: llenado capilar, color, temperatura de la piel, dolor, cualquier síntoma visual, y la tendencia a lo largo de sus bordes marcados.
• Complementos administrados, si los hubo.
• Alergias, medicamentos actuales, incluidos los anticoagulantes, y antecedentes relevantes.

Recomendación

Diga exactamente qué está solicitando. A los clínicos que remiten sin hacer una solicitud clara se les clasifica solo como información.

"Estoy solicitando una evaluación de radiología intervencionista, una revisión de oftalmología dado el síntoma visual, y más hialuronidasa; traje mi propio suministro y mi historial completo."

Los hospitales ya cuentan con la enzima, pero no confíe en ello

Esta es una de las observaciones más útiles de Langston, y debe manejarse con cuidado.

"Puede que este no sea un médico que entienda que los hospitales sí cuentan con hialuronidasa en su farmacia. La usamos en el quirófano. La usamos en radiología intervencionista todo el tiempo."

Tiene razón en que la hialuronidasa es un artículo de farmacia hospitalaria en muchas instituciones, utilizada como agente dispersante y en el manejo de ciertas lesiones por extravasación, y en que un médico de emergencias que no haya enfrentado antes una embolia por relleno puede no saber que está disponible. Eso es algo genuinamente valioso de poder decir.

Dígalo como una sugerencia, no como una afirmación: es muy probable que su farmacia cuente con hialuronidasa —se usa como agente de dispersión en quirófano y en radiología intervencionista— y vale la pena que lo verifiquen. Ofrézcalo; no lo asegure. La disponibilidad varía según la institución y usted no puede verificar el formulario de otro hospital desde su consultorio.

Y, independientemente de eso: lleve su propio suministro. Todo el enfoque de Langston da por sentado que usted continúa el tratamiento, lo que significa que el suministro viaja con usted. No deje a su paciente en un vacío mientras se localiza una farmacia.

El maletín de traslado

Prepárelo una vez, manténgalo listo y tómelo al salir.

• Su suministro de hialuronidasa, vigente, con diluyente y jeringas.
• El registro en papel del evento: horarios, unidades, viales, hallazgos.
• Copias impresas o accesibles de la serie fotográfica, incluidos los bordes marcados con sus marcas de tiempo.
• Un resumen escrito de una página en orden SBAR, idealmente en un formulario preimpreso con espacios en blanco.
• El empaque del producto o la información del lote.
• El resumen del historial del paciente: alergias, medicamentos, antecedentes relevantes.
• Los consentimientos firmados, incluido el consentimiento de hialuronidasa.
• Su licencia y datos de contacto.

El resumen escrito de una página importa más que cualquier otra cosa de la lista. Las entregas verbales se repiten, se recuerdan mal y se pierden en cada cambio de equipo. Una hoja escrita permanece con el expediente y llega al médico que asume el caso en el cambio de turno.

Prepare el traslado con anticipación, antes de necesitarlo

Todo lo anterior debe existir por escrito antes de un evento, porque nada de esto puede crearse durante uno.

La hoja de transferencia. Una sola cara, encabezados SBAR, espacios en blanco para producto, lote, volumen, sitio, plano, horarios, dosis y hallazgos. Imprima veinte. Alguien la completa mientras usted inyecta.

La lista de capacidades hospitalarias. Qué centro cuenta con radiología intervencionista fuera de horario y cobertura de oftalmología nocturna. Con números de conmutador.

El guion para el servicio de emergencias. Una frase, por escrito, para que quien haga la llamada no tenga que improvisarla: "Sospecha de oclusión arterial tras inyección facial, la paciente está consciente y estable, la estamos tratando en el sitio y necesitamos traslado a —."

La presentación. Considere presentarse ante el departamento de emergencias que probablemente lo recibiría, antes de necesitarlo. Una breve carta o una conversación que explique qué hace su práctica, qué complicaciones maneja, por qué motivo llamaría y qué llevaría consigo. Cuesta una hora y cambia la recepción que recibirá.

Después de la transferencia, usted no desaparece

El traslado no es un descargo de responsabilidad.

Manténgase disponible. Proporcione los registros que el hospital solicite. Haga seguimiento con el paciente el mismo día y al siguiente.

Cuando el paciente regrese a su consulta, la atención se reanuda en los mismos términos que cualquier complicación: revisión diaria hasta la resolución completa, fotografía seriada, y ninguna reinyección de ese territorio durante al menos dos a tres semanas, hasta que se establezca la recuperación tisular completa. El compromiso tardío también debe detectarse: la formación de ampollas o pústulas al tercer día indica isquemia persistente y exige una decisión de retratamiento en lugar de tranquilizar al paciente. Langston también incluye la terapia de oxígeno hiperbárico como una vía que debe identificarse de antemano: "tal vez quiera que todo eso forme parte de su protocolo de emergencia: adónde enviaría al paciente, qué haría".

Y haga un análisis con su equipo, el mismo día, sin culpar a nadie.

Estos protocolos, intervalos y cifras reflejan la práctica clínica de Michelle Langston tal como se enseña en el plan de estudios práctico de Empire Medical Training. La técnica se aprende bajo supervisión; este artículo tiene fines educativos y no sustituye la capacitación.

El conocimiento anatómico que le permite describir con precisión el territorio afectado a un médico que no es inyector se enseña en el Anatomical Based Aesthetics Training de Empire y, para las regiones de mayor riesgo, en Master Eye & Nose Injection Training; la preparación para complicaciones se aborda junto con la técnica en Complete Dermal Filler Training. Para el tratamiento que continúa durante todo el traslado, consulte nuestro resumen sobre la disolución de rellenos, y para distinguir las respuestas esperadas de la isquemia, reacciones comunes de los rellenos labiales.

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