Por qué una unidad de Botox no es una unidad de Dysport

Las unidades de Botox frente a las unidades de Dysport son una comparación que parece un problema de tipo de cambio de divisas, pero no lo es. Una unidad no es una cantidad de fármaco. No es una masa, un volumen ni un recuento de moléculas. Es una medida de actividad biológica establecida por un fabricante específico, mediante un ensayo específico, frente al estándar de referencia propio de ese fabricante, y en el momento en que se modifica cualquiera de esos tres elementos, el número deja de significar lo que significaba.

El Dr. Chris Croley, director médico de Empire Medical Training, lo expresa sin rodeos en el plan de estudios de neurotoxinas de Empire: «Tenga en cuenta que esas unidades son bastante arbitrarias. La empresa decide cuántas unidades van a indicar en la etiqueta de ese frasco. Pero cuando en realidad fabrican este producto, lo pesan, lo entregan por peso, y realizan un estudio de cuánta toxina se necesita para lograr el resultado clínico deseado».

Ese es todo el concepto. El producto se fabrica y se envasa por masa. Luego, la potencia se caracteriza mediante un ensayo, y el frasco se etiqueta en unidades de ese ensayo. Dos fabricantes que utilizan ensayos diferentes frente a estándares de referencia diferentes llegarán a números distintos para un material biológicamente comparable, no porque uno sea más fuerte en algún sentido universal, sino porque están midiendo con reglas diferentes.

Qué es en realidad una unidad, producto por producto

La información de prescripción de cada producto de toxina botulínica tipo A disponible en EE. UU. describe su propia unidad de potencia, y vale la pena leer estas descripciones una junto a otra, ya que las diferencias no son cosméticas.

BOTOX Cosmetic y BOTOX (onabotulinumtoxinA). La etiqueta indica que el procedimiento de liberación principal utiliza un ensayo de potencia basado en células para determinar la potencia en relación con un estándar de referencia, que el ensayo es específico de los productos de AbbVie, y que una unidad corresponde a la dosis letal mediana calculada por vía intraperitoneal (DL50) en ratones. A continuación, añade la frase clave: debido a detalles específicos de este ensayo, como el vehículo, el esquema de dilución y los protocolos de laboratorio, las unidades de actividad biológica de BOTOX Cosmetic no pueden compararse ni convertirse en unidades de ningún otro producto de toxina botulínica evaluado con cualquier otro método de ensayo específico.

DYSPORT (abobotulinumtoxinA). La etiqueta indica que el procedimiento de liberación principal utiliza un ensayo de potencia basado en células, que el ensayo y el material de referencia son específicos de DYSPORT, y que una unidad corresponde a la dosis letal intraperitoneal mediana calculada en ratones. Misma construcción, distinto sistema de ensayo, distinto material de referencia.

XEOMIN (incobotulinumtoxinA). Ensayo de potencia basado en células, en el que una unidad corresponde a la dosis letal media intraperitoneal en ratones, con la etiqueta señalando que, dado que el método para realizar el ensayo es específico de XEOMIN, sus unidades no pueden convertirse en unidades de ninguna otra toxina botulínica evaluada con otros ensayos específicos.

JEUVEAU (prabotulinumtoxinA-xvfs). La etiqueta describe un ensayo de potencia basado en animales específico del producto de Evolus, en el que una unidad corresponde a la dosis letal mediana intraperitoneal calculada en ratones.

DAXXIFY (daxibotulinumtoxinA-lanm). La etiqueta indica que las unidades de potencia son específicas de la preparación y del método de prueba utilizado, y que no son intercambiables con otras preparaciones de productos de toxina botulínica.

Al leerlos en conjunto, el patrón es inconfundible. Cada fabricante define su unidad en función de su propio estándar, varios han pasado de ensayos en animales a ensayos basados en células con el tiempo, y todas las etiquetas, sin excepción, contienen una prohibición explícita de conversión. Esto no es una advertencia legal genérica. Es una declaración sobre lo que realmente representa la medición.

Por qué el legado de la DL50 explica la divergencia

El ensayo de DL50 en ratones es el origen histórico de la unidad de potencia de la toxina botulínica: una unidad es la dosis que mata a la mitad de una población de ratones inyectados. Esa definición suena absoluta hasta que se consideran las variables que difieren entre los laboratorios que lo realizan.

La cepa, el sexo, la edad y el peso de los ratones varían. El vehículo en el que se diluye la toxina varía —y dado que la toxina botulínica se adsorbe a las superficies y es sensible a las condiciones de dilución, el vehículo afecta de manera considerable la actividad recuperada. El esquema de dilución varía. El protocolo de inyección y el período de observación varían. Cada uno de estos factores introduce un desvío sistemático, y estos desvíos no se cancelan entre sí.

El resultado es que dos fabricantes pueden analizar preparaciones biológicamente similares y llegar a recuentos de unidades que difieren sustancialmente, únicamente en función de cómo realizan la prueba. La unidad es internamente consistente —las unidades de un fabricante son comparables de manera confiable con sus propias unidades, de un lote a otro, que es precisamente para lo que sirve un ensayo de liberación— y externamente carece de sentido.

Desde entonces, varios fabricantes han sustituido la DL50 en ratones como ensayo de liberación principal por ensayos de potencia basados en células, que son más reproducibles y eliminan el uso de animales. Ese cambio no creó una escala común. Cada ensayo basado en células sigue calibrándose con el estándar de referencia propio de su fabricante, que a su vez se remonta a la unidad histórica de ese fabricante. Las reglas de medición se rediseñaron, pero no se estandarizaron entre sí.

Por qué las proporciones publicadas no son conversiones

Los inyectores se encuentran constantemente con relaciones numéricas entre productos: en ensayos comparativos, en artículos de revisión, en la formación de los fabricantes, en conversaciones. Vale la pena ser precisos sobre lo que esos números son y lo que no son.

Sí existen estudios clínicos comparativos, y estos generan relaciones de dosis para las condiciones específicas que estudiaron: una indicación en particular, un grupo muscular en particular, una población de pacientes en particular, un par en particular de concentraciones de reconstitución, un criterio de valoración en particular medido en un momento en particular. Esas relaciones describen lo que ocurrió en ese estudio. No son tasas de cambio.

Tres razones por las que la distinción se mantiene en el consultorio.

La relación no es estable entre indicaciones. Una relación de dosis derivada del tratamiento glabelar no se transfiere al masetero, la hiperhidrosis axilar ni la distonía cervical, porque el tejido diana, la profundidad de inyección, la densidad de receptores y el criterio de valoración difieren.

La relación no es estable entre los distintos criterios de valoración. El inicio de acción, el efecto máximo, el campo de efecto y la duración son resultados independientes, y dos productos equiparables en uno de ellos no son necesariamente equiparables en los demás. DAXXIFY es el ejemplo actual más claro: está aprobado con una dosis glabelar de 40 unidades administrada en cinco alícuotas de 8 unidades, y su posicionamiento clínico se basa en la duración y no en el efecto máximo, lo cual hace que una equivalencia de una sola cifra con cualquier otro producto resulte incoherente incluso antes de empezar.

La reconstitución es un factor de confusión. El campo de efecto varía según el volumen inyectado, como demostraron Hsu, Dover y Arndt en Archives of Dermatology en 2004, cuando dosis unitarias equivalentes administradas en un volumen cinco veces mayor produjeron un área afectada aproximadamente 50% mayor. Cualquier comparación entre productos que no mantenga constante la concentración está comparando dos cosas a la vez.

Empire no publica un factor de conversión entre productos, y el Dr. Croley no enseña ninguno. La instrucción que él da es la misma que dan las etiquetas: dosifique cada producto según su propio etiquetado y la evidencia correspondiente a la indicación que está tratando.

Qué cambia esto en el sillón de tratamiento

La consecuencia práctica es un conjunto de hábitos, no una fórmula.

Aprenda la dosificación de cada producto de forma nativa. Si trata el complejo glabelar con BOTOX Cosmetic a 20 unidades en total, en cinco alícuotas de 4 unidades, y agrega DYSPORT a su consultorio, el número que necesita es el propio de DYSPORT: 50 unidades en total, en cinco alícuotas de 10 unidades. No lo deriva. Lo aprende. El de DAXXIFY es 40 unidades en cinco alícuotas de 8 unidades. Estos son tres hechos independientes, no un solo hecho expresado de tres maneras.

Nunca traslade un hábito de volumen de un producto a otro. Aquí es donde la no equivalencia de unidades se convierte en un error de dosificación real y no en una abstracción. Un inyector que utiliza BOTOX Cosmetic a 4 unidades por 0.1 mL y que ha internalizado la regla de "una décima parte por punto", al tomar un vial de DYSPORT reconstituido a 20 unidades por 0.1 mL, administra 20 unidades donde la etiqueta indica 10. El concepto de unidad y el concepto de volumen fallan juntos.

Documente el producto por su nombre, la dosis en unidades y la concentración. "20 unidades de toxina, glabelar" no constituye un registro adecuado. Cuando el paciente regresa, o se presenta ante otro médico, el nombre del producto es lo que permite interpretar la cifra de unidades. El material de Empire sobre qué incluir en los formularios de consentimiento de Botox profundiza en el aspecto de la documentación.

Aborde la conversación con el paciente con honestidad. Los pacientes comparan el número de unidades entre consultorios y entre productos, y un número de unidades más alto se interpreta como una dosis mayor. Croley señala cómo empieza el problema de la denominación: los pacientes "usan ese nombre [Botox] como sinónimo de neurotoxina, y luego nosotros los orientamos hacia la toxina que queremos que se les aplique en nuestra consulta". La explicación que resulta eficaz es la analogía de la regla de medición: distintos fabricantes cuentan en distintas unidades, del mismo modo que la distancia es la misma tanto si se expresa en millas como en kilómetros, y el número por sí solo no dice nada si no se sabe en qué escala está expresado.

No cambie de producto a mitad del plan sin volver a elaborar el plan. Si el producto habitual de un paciente no está disponible y usted lo sustituye, no está ajustando una dosis. Está estableciendo una nueva, a partir del etiquetado propio de ese producto, y el intervalo de tratamiento, el inicio de acción esperado y la duración esperada pueden cambiar junto con ella.

Los puntos de enseñanza del Dr. Croley reflejan su práctica clínica tal como se enseña en el currículo de capacitación práctica de Empire Medical Training. La técnica se aprende bajo supervisión; este artículo tiene fines educativos y no sustituye la capacitación.

Lo único que las unidades sí le indican

Nada de esto hace que las unidades sean inútiles. Dentro de un mismo producto, la unidad es una medida de actividad biológica rigurosamente controlada y reproducible de un lote a otro, y eso es exactamente lo que debe ser. Le permite reproducir un resultado en el mismo paciente a lo largo de las visitas, titular de manera deliberada, comparar sus propios resultados con el tiempo y comunicarse sin ambigüedades con un colega que utiliza el mismo producto.

La unidad es una medida interna precisa y una medida externa sin significado. Tratarla como la primera y nunca como la segunda es toda la disciplina.

Los inyectores que trabajan con más de una neurotoxina pueden desarrollar esa destreza con producto en vivo y supervisión en los cursos Curso de Neurotoxinas Cosméticas y Curso Completo de Botox de Empire; quienes están diseñando planes de tratamiento combinados más amplios también podrían considerar el Curso Avanzado de Toxina Botulínica y Rellenos.

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Forma parte de Reconstitución y dosificación de neurotoxinas.

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